KOP NAMA BADAN Contoh No.

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Kami adalah orang tua/wali dari : .
Nama : .
No. Pendaftaran : .
Alamat : .

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI AD di Ajenrem .. / .., Ajendam .., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209
(1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

.., 2017

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali
M
aterai
6000