Panduan Pemilihan Calon Anggota WS Kualuh Barumun

PANDUAN PEMILIHAN CALON ANGGOTA
TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA

AIR WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN
UNSUR NON PEMERINTAH
PERIODE 2020 – 2025
TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA
WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PEMILIHAN CALON ANGGOTA

TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
UNSUR NON PEMERINTAH
PERIODE 2020 – 2025
DISAHKAN TANGGAL ...................2020 DI MEDAN
Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA

Wilayah Sungai Kualuh Barumun
TTD
(-------------------------------)
NIP. ---------------------------------
1. PENDAHULUAN
Sesuai Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (PERMEN PUPR)
Nomor 17/PRT/M/2017 tentang Pedoman Pembentukan Tim Koordinasi Pengelolaan
Sumber Daya Air (TKPSDA) pada Tingkat Wilayah Sungai sebagaimana Pasal 7
menyatakan antara lain sebagai berikut :
a. Untuk melaksanakan koordinasi pengelolaan sumber daya air pada Wilayah Sungai
Lintas Kabupaten/Kota dapat dibentuk TKPSDA Wilayah Sungai Lintas
Kabupaten/Kota sesuai dengan intensitas kebutuhan pengelolaan sumber daya air.
b. Pembentukan TKPSDA WS Lintas Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
Dalam rangka memfasilitasi pemilihan anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun unsur non pemerintah periode 2020 – 2025, dipandang perlu dibuat
panduan pelaksanaan.
Mengacu pada Permen PUPR Nomor 17/PRT/M/2017 tentang Pedoman Pembentukan

Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air pada Tingkat Wilayah Sungai serta
mempertimbangkan azas keseimbangan, keanggotaan TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun periode 2020-2025 sebanyak ... (...............) orang, yang terdiri dari ....
(.............) orang dari unsur pemerintah dan .... (.............) orang unsur non
pemerintah. Jumlah anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun. periode 2020-
2025 akan diusahakan berkisar angka diatas namun perlu disesuaikan dengan
dinamika organisasi terkait Sumber Daya Air yang berkembang saat ini serta
mempertimbangkan keseimbangan unsur organisasi/asosiasi.
2. TUJUAN DAN LINGKUP PANDUAN

2.1. Tujuan
Panduan Pelaksanaan ini bertujuan untuk memandu proses penyelenggaraan
fasilitasi pemilihan anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur non
pemerintah oleh Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun secara demokratis dengan prinsip keterwakilan sebagaimana
diamanatkan dalam Peraturan Presiden No. 10 Tahun 2017 tentang Dewan
Sumber Daya Air Nasional serta PERMEN PUPR Nomor 17/PRT/M/2017
tentang Pedoman Pembentukan Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air
pada Tingkat Wilayah Sungai Kualuh Barumun.
2.2. Lingkup
Lingkup panduan ini adalah pemilihan anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun periode 2020 – 2025 unsur non pemerintah mulai
pembentukan tim pelaksana pemilihan sampai dengan usulan calon anggota
TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun kepada Gubernur Sumatera Utara
2.3. Wilayah Sungai Kualuh Barumun.

Berdasarkan PERMEN PUPR No. No.04/KPTS/M/2015 tentang Kriteria dan
Penetapan Wilayah Sungai, Wilayah Sungai Kualuh Barumun adalah WS Lintas
Kabupaten Kota yang merupakan kewenangan Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara yang terletak pada ....... LU sampai ....... LU dan ...... BT sampai ...... BT
yang terdiri dari ....DAS yang mempunyai luas ...... km2 meliputi delapan wilayah
administrasi Kabupaten/Kota, yaitu Kabupaten .........., ....................., ..............,
dan ........................
Gambar Peta :
3. PENGERTIAN- PENGERTIAN
a. Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air Wilayah Sungai (TKPSDA
WS) .................... selanjutnya disebut TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
adalah wadah koordinasi pengelolaan sumber daya air Wilayah Sungai Kualuh
Barumun
b. Unsur nonpemerintah adalah organisasi atau asosiasi yang dikelompokkan ke
dalam kelompok pengguna dan kelompok pengusaha sumber daya air serta
lembaga masyarakat pelestari lingkungan sumber daya air .
c. Organisasi adalah lembaga yang mewadahi kepentingan sebagaimana dimaksud
pada huruf b.
d. Asosiasi adalah perkumpulan dari beberapa organisasi sebagaimana
dimaksud pada huruf c, yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-
undangan Republik Indonesia.
e. Pengguna sumber daya air adalah para pihak yang menggunakan sumber daya air
untuk berbagai keperluan.
f. Pengusaha sumber daya air adalah perorangan, badan usaha
milik negara/daerah/swasta dan/atau koperasi, yang mengusahakan air untuk
berbagai tujuan usaha dan memiliki izin pengusahaan sumber daya air.
g. Fasilitasi adalah pemberian dukungan/support untuk terselenggaranya
proses pemilihan diantara kelompok unsur berupa fasilitasi tata laksana serta
penyediaan sarana dan prasarana yang antara lain meliputi : cara atau
metode, tempat, akomodasi, peralatan.
4. KEANGGOTAAN TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR

Sebagaimana dinyatakan dalam PERMEN PUPR Nomor 17/PRT/M/2017 bahwa TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun yang merupakan salah satu wilayah sungai
Lintas Kabupaten/Kota dibentuk sesuai dengan intensitas kebutuhan pengelolaan
sumber daya air, yang meliputi tingginya potensi konflik penggunaan sumber daya
air pada WS, ketidak seimbangan antara ketersediaan air dan kebutuhan air, dan
pesatnya laju pertumbuhan pembangunan pada wilayah yang dimaksud, maka
susunan keanggotaan TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun terdiri dari Unsur
Pemerintah dan Unsur Non Pemerintah, sebagai berikut :
4.1. Anggota Unsur Pemerintah
a. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian Pengembangan Daerah
Provinsi Sumatera Utara;
b. Kepala Dinas Sumber Daya Air, Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Sumatera
Utara;
c. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Sumatera Utara;
d. Kepala Dinas Pertanian dan Perkebunan Provinsi Sumatera Utara;
e. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sumatera Utara;
f. Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera II;
g. Kepala Badan Pengelola Daerah Aliran Sungai Hutan Lindung Asahan
Barumun;
h. Kepala Badan Meteorologi Klimatologi Geofisika Kelas I Medan;
i. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kabupaten..............;
j. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota............;
k. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten...................;
l. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kota.............;
m. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kabupaten .........i;
n. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kabupaten...........;
o. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kabupaten.............;
p. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Kabupaten...........;
q. Dst....
Jumlah anggota unsur pemerintah = ...... orang
4.2. Anggota Unsur Nonpemerintah

Adapun ketentuan sebagaimana Permen PUPR Nomor 17/PRT/M/2017
menyatakan anggota unsur nonpemerintah meliputi :
a. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian;
b. Organisasi/asosiasi pengusaha air minum;
c. Organisasi/asosiasi industri pengguna air;
d. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan;
e. Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air;
f. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik;
g. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi;
h. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga;
i. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan;
j. Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan;
k. Organisasi/asosiasi penggendali daya rusak air;
l. Organisasi/asosiasi peduli sumber daya air.
Jumlah anggota nonpemerintah = ....orang yang mewakili 12

organisasi/asosiasi.
5. TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN CALON ANGGOTA TIM KOORDINASI
PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN
a. Pembentukan tim pelaksana pemilihan;
b. Pengumuman pendaftaran calon anggota Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber
Daya Air Wilayah Sungai Kualuh Barumun dari unsur nonpemerintah;
c. Pendaftaran;
d. Verifikasi;
e. Evaluasi;
f. Pengumuman hasil evaluasi;
g. Masa sanggah dan masukan masyarakat;
h. Jawaban sanggahan;
i. Penetapan daftar tetap organisasi/asosiasi menurut unsur;
j. Penetapan penjatahan kursi untuk setiap unsur;
k. Penjelasan umum dan pemilihan calon anggota;
l. Pembuatan daftar definitif nama organisasi/asosiasi sebagai calon anggota;
m. Usulan nama calon angota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun periode 2020-
2025 kepada Gubernur Sumatera Utara
Secara keseluruhan tahapan pemilihan dapat dilihat bagan alir pada Gambar 1.
Hari 0
PENJARINGAN
PENGUMUMAN Hari 8
UNSUR UNSUR
MELALUI MEDIA
ORNOP ORNOP
ORNOP Menurut unsur
BANTUAN SOSIALISASI
MELALUI DINAS/INSTANSI
Hari 12
Hari 22 Hari 18 Hari 15
Pengumuman
Rapat Daftar Masa Daftar ORNOP
Proses pemilihan Penjelasan Defenitif
calon anggota umum Ornop per Sanggah Per Unsur melalui
dari tiap Unsur oleh Tim Unsur unsur media cetak ORNOP
Berita Acara
Tim
Pemilihan
MEDIA
Hari 30 Hari 35 Hari 42
Penyampaian Nama Pengusulan Nama

KETETAPAN
Usulan nama wakil Unsur kpd Tim wakil Unsur GUBERNUR
Wakil Unsur Pemilihan Kepada Gubernur
Ornop
Gambar 1: Tahapan proses pemilihan calon anggota TKPSDA unsur non pemerintah
5.1. Pengumuman / Pemberitahuan
a. Pengumuman dilakukan melalui media massa cetak yang berskala edar

Provinsi Sumatera Utara dan melalui laman Dinas Sumber Daya Air, Cipta
Karya dan Tata Ruang Provinsi Sumatera Utara www..............
b. Masa pendaftaran selama 10 (sepuluh) hari kerja sejak tanggal
dimuatnya pengumuman di media massa cetak Provinsi Sumatera Utara.
Persyaratan calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
pada Lampiran 1
c. Pengumuman juga disampaikan melalui instansi terkait untuk diteruskan
kepada organisasi/assosiasi yang terkait, dikirim selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari kerja sebelum tanggal dimuatnya pengumuman melalui media
massa cetak.
Contoh surat permintaan kepada instansi terkait untuk menyampaikan
pengumuman terlampir pada Lampiran 2.
5.2. Pendaftaran
A. Syarat Pendaftar
1) Organisasi/asosiasi yang mendaftar harus sesuai dengan salah
satu atau lebih kelompok organisasi non pemerintah sebagaimana
dimaksud pada angka 4.2.
2) Organisasi/asosiasi yang mendaftar telah terbentuk sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun sebelum tanggal pengumuman.
3) Domisili organisasi/asosiasi berada di Wilayah Sungai Kualuh
Barumun (dinyatakan didalam akta pendirian organisasi/asosiasi).
4) Mengisi formulir pendaftaran yang telah ditandatangani oleh ketua
organisasi/asosiasi atau yang diberi kuasa, di atas materai Rp.
6000,- dan disampaikan kepada Tim Pemilihan Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun. baik melalui on line maupun secara
langsung termasuk lampiran- lampirannya.
5) Organisasi/asosiasi sekurang-kurangnya telah melaksanakan 2 (dua)
kegiatan yang berkaitan dengan kelompok jenis kegiatan yang akan
dipilih dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal pengumuman.
Kegiatan tersebut harus disertai dengan dokumen pendukung
dan lampiran keterangan yang memuat:
a. Nama kegiatan;
b. Lokasi;
c. Waktu pelaksanaan kegiatan (bila perlu dapat dilampirkan
foto kegiatan);
d. Kelompok sasaran kegiatan dan jumlah peserta; dan
e. Manfaat yang diperoleh dari kegiatan yang dilaksanakan.
6) Menyerahkan daftar nama pengurus organisasi/asosiasi yang
ditandatangani oleh Ketua.
7) Pendaftar dari Organisasi harus melampirkan daftar anggota
paling sedikit 10 anggota (lampiran daftar anggota ditandatangani oleh
Ketua)
8) Pendaftar dari asosiasi harus melampirkan tambahan keterangan
yang memuat tentang daftar anggota paling sedikit 2 organisasi
(lampirkan daftar anggota, alamat, nomor telephone/fax/email
organisasi yang menjadi anggota asosiasi).
B. Pelaksanaan pendaftaran
1) Pendaftaran dapat dilakukan dengan mengisi formulir pendaftaran dan
melengkapi syarat pendaftaran sebagaimana huruf A, angka 1
s/d angka 8, Formulir pendaftaran terdapat pada Lampiran 3.
2) Formulir pendaftaran yang sudah diisi secara lengkap
diserahkan kepada Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun, Jalan Sakti Lubis No. 7 Medan dengan menunjukkan
dokumen asli sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan.
3) Masa pendaftaran dibatasi selama 10 ( sepuluh ) hari kerja
sejak tanggal diumumkan.
C. Verifikasi Dokumen
1) Tim Pelaksana Pemilihan melakukan verifikasi terhadap dokumen yang
disampaikan oleh pendaftar.
2) Pendaftar yang dokumennya dinyatakan lolos verifikasi akan
diberi nomor peserta seleksi.
3) Pendaftar yang tidak lolos verifikasi karena dokumen tidak
lengkap dinyatakan gugur.
Pencatatan pendaftar calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun seperti pada Lampiran 4.
5.3. Evaluasi
Evaluasi akan dilakukan secara administrasi dan faktual. Evaluasi administrasi
dilakukan dengan verifikasi dokumen pendaftaran dan pengelompokan jenis
kegiatan. Dokumen yang diverifikasi terdiri dari :
a. Akte pendirian
1) Nomor dan Tanggal akte pendirian dan perubahannya (Sesuai/Tidak
Sesuai dengan persyaratan tahun pembentukan organisasi/asosiasi)
2) Identitas organisasi/asosiasi yang tercantum di dalam akte dan
perubahannya
a. Nama organisasi (Sesuai/Tidak Sesuai dengan formulir pendaftaran)
b. Alamat organisasi (Sesuai/Tidak Sesuai dengan Akte Pendirian)
3) Tujuan Organisasi dalam akte pendirian (Sesuai/Tidak Sesuai dengan
jenis kegiatan yang dipilih/diminati)
4) Domisili Organisasi (Wilayah Sungai Kualuh Barumun /di luar Wilayah
Sungai Kualuh Barumun)
b. Susunan pengurus (Ada/Tidak)
c. Kegiatan yang telah dilakukan :
1) Kegiatan 1..................................................(Sesuai/Tdk sesuai)
5) Kegiatan 5..................................................(Sesuai/Tdk sesuai) Jumlah
kegiatan yang sesuai....... ≥2 kegiatan
d. Jumlah anggota asosiasi :
Jumlah anggota asosiasi (≥ 2 organisasi per asosiasi)

Hasil evaluasi seperti tersebut pada huruf a s.d d direkap dalam Tabel 1.
Tabel 1. Rekapitulasi Hasil Evaluasi
Organisasi (O)/ Tujuan Susunan Pengalaman Kegiatan yg
MS MS/T
Alamat Akte Pendirian Domisili
Asosiasi Organisasi Pengurus sesuai
Luar WS
WS ....................(S)
Jumlah Anggota *)
Tujuan
.................... (TS)
No
Tanggal
S/TS *)
Nomor
Nama 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
*) : Khusus untuk Asosiasi

**) : kolom 4,6,9,11,13,15 dan 21 jika salah satu hasilnya “Tidak Sesuai” (TS), maka hasil akhir kolom 22 dinyatakan “Tidak
Memenuhi Syarat” (TMS)
9
Pengelompokan jenis kegiatan dilakukan dengan mendaftar organisasi / asosiasi
yang dinyatakan memenuhi syarat ke dalam salah satu jenis kegiatan dari 12 jenis
kegiatan unsur nonpemerintah sebagaimana dimaksud dalam angka 4.2 didasarkan
pada 2 parameter dibawah ini :
1) tujuan pendirian organisasi dalam akte pendirian dan,
2) pengalaman kegiatan yang sesuai tujuan pendirian organisasi yang

dilampirkan.
Evaluasi faktual yaitu evaluasi yang dilakukan dengan pengecekan langsung jika
evaluasi administratif kurang meyakinkan.
5.4. Pengumuman hasil evaluasi
a. Hasil evaluasi ditandatangani oleh Ketua Tim pemilihan Anggota TKPSDA

TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
b. Hasil evaluasi selanjutnya diumumkan melalui papan pengumuman di Kantor Dinas
Sumber Daya Air, Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Sumatera Utara
.................... dan laman www............................
Contoh pengumuman terlampir pada Lampiran 5.
5.5. Masa Sanggah
a. Masa sanggah pengumuman diberikan selama 7 (tujuh) hari kerja,sejak tanggal

diumumkan melalui laman www...................
b. Berdasarkan pengumuman yang ditayangkan melalui laman
www........................ kepada pendaftar yang telah diumumkan dapat
mengajukan sanggahan kepada Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun
c. Sanggahan dapat disampaikan hanya mengenai hal yang berkaitan dengan
pengelompokan jenis kegiatan.
d. Formulir sanggahan dapat diambil di Tim Pemilihan Anggota atau dapat
diunduh di laman www..................
e. Formulir disajikan pada Lampiran 6.
f. Surat sanggahan ditandatangani oleh Ketua organisasi/asosiasi dan
disampaikan ke Tim Pemilihan Anggota atau disampaikan melalui email
..................... dalam batas waktu masa sanggah.
5.6. Jawaban sanggahan
a. Sanggahan yang masuk harus diberikan jawaban kepada organisasi/asosiasi
yang menyampaikan sanggahan.
b. Sanggahan yang disampaikan langsung ke Tim Pemilihan Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun dijawab dengan surat, sedangkan
sanggahan yang disampaikan melalui email dijawab melalui email.
c. Jawaban sanggahan disampaikan oleh Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak tanggal surat
sanggahan diterima. Formulir jawaban sanggahan tercantum dalam Lampiran 9
5.7. Penetapan daftar tetap organisasi menurut kelompok jenis kegiatan

a. Setelah seluruh sanggahan pendaftar diselesaikan, tahap selanjutnya adalah
membuat penetapan daftar tetap organisasi/ asosiasi menurut kelompok unsur.
b. Jika Pendaftar yang memenuhi syarat melebihi kuota keterwakilan
kelompok unsur akan dilakukan musyawarah untuk menetapkan wakilnya yang
akan duduk sebagai anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
sesuai dengan kuota yang ditetapkan.
Hasil pemilihan keterwakilan yang kelebihan kuota kelompok unsur dibuat
berita acara yang ditandatangani oleh organisasi/asosiasi kelompok unsur dan
diketahui oleh Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun. Musyawarah pemilihan terhadap kelebihan kuota kelompok
unsur difasilitasi oleh Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun
c. Daftar tetap ditandatangani oleh Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun dan diumumkan dalam situs
www..........................., dan bersifat final serta tidak dapat diganggu gugat
Tabel 2. Daftar tetap Organisasi/Asosiasi Menurut Jenis Kegiatan
No Nama Organisasi / Asosiasi Alamat
1 Pengguna air untuk pertanian

a.
b.
2 Pengusaha air minum
a.
b.
3 Industri pengguna air
a.
b.
4 Pengguna air untuk perikanan
a.
b.
5 Konservasi sumber daya air
a.
b.
6 Pengguna sumber daya air untuk energi
listrik
a.
b.
7 Pengguna sumber daya air untuk
transportasi
a.
b.
pariwisata/olahraga
a.
b.
pertambangan
a.
b.
10 Pengusaha bidang kehutanan
a.
b.
11 Pengendali daya rusak air
a.
b.
12 Peduli sumber daya air
a.
b.
5.8. Penetapan Penjatahan kursi untuk setiap kelompok jenis kegiatan

Penjatahan kursi untuk masing-masing kelompok jenis kegiatan, ditentukan sebagai
berikut :
a. Pengguna air untuk pertanian berjumlah ... kursi
b. Pengusaha air minum berjumlah ... kursi
c. Industri pengguna air berjumlah ... kursi
d. Pengguna air untuk perikanan berjumlah ... kursi
e. Konservasi sumber daya air berjumlah ... kursi
f. pengguna sumber daya air untuk energi listrik berjumlah ... kursi
g. Pengguna sumber daya air untuk transportasi berjumlah ... kursi
h. Pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga berjumlah ... kursi i.
Pengguna sumber daya air untuk pertambangan berjumlah ... kursi
i. Pengusaha bidang kehutanan berjumlah ... kursi
j. Pengendali daya rusak air berjumlah ... kursi
5.9. Penjelasan Umum dan Pemilihan Calon anggota

a. Organisasi/asosiasi yang masuk dalam daftar tetap akan diundang oleh Tim
Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun untuk menghadiri
acara penjelasan umum tentang materi yang berhubungan dengan konsepsi
pengelolaan sumber daya air, tugas dan fungsi TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun, serta hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan koordinasi.
b. Organisasi/asosiasi sebagaimana ditetapkan pada huruf a, menyampaikan
secara tertulis usulan nama pejabat yang ditunjuk mewakili organisasi/asosiasi
yang akan ditetapkan sebagai wakil organisasi/asosiasi untuk duduk dalam
pemilihan calon anggota
c. Dalam hal Organisasi/asosiasi sebagaimana dimaksud pada huruf a berhalangan
hadir, pengurus organisasi/asosiasi menyampaikan surat ijin tidak hadir.
d. Unsur yang jumlah organisasi/asosiasinya melebihi jumlah jatah kursi
sebagaimana hasil perhitungan pada 5.8, organisasi/asosiasi yang akan
mewakili sebagai calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun dipilih
dalam musyawarah anggota unsur secara demokratis.
e. Hasil musyawarah dituangkan dalam Berita Acara pemilihan calon anggota unsur
non Pemerintah .
5.10. Pembuatan daftar definitif nama organisasi/asosiasi pada setiap

kelompok jenis kegiatan
a. Setelah menyelesaikan proses sebagaimana dimaksud pada angka 5.9, Tim
Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun membuat daftar
definitif nama organisasi/asosiasi pada setiap kelompok unsur, sebagaimana
tersebut pada tabel 3. Untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pemilihan Anggota
TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun dalam dokumen hasil pelaksanaan
pemilihan.
b. Daftar sebagaimana dimaksud pada huruf a langsung disampaikan kepada setiap
organisasi/asosiasi yang bersangkutan.
Tabel 3.Daftar Definitif Nama Organisasi/Asosiasi Pada Setiap Jenis Kegiatan
No Nama Organisasi / Asosiasi Alamat
1 Pengguna air untuk pertanian

a.
b.
2 Pengusaha air minum
a.
b.
Industri pengguna air
a.
b.
4 Pengguna air untuk perikanan
a.
b.
5 Konservasi sumber daya air
a.
b.
6 Pengguna sumber daya air untuk energi
listrik
a.
b.
transportasi
a.
b.
pariwisata/olahraga
a.
b.
pertambangan
a.
b.
10 Pengusaha bidang kehutanan
a.
b.
11 Pengendali daya rusak air
a.
b.
12 Peduli sumber daya air
a.
b.
5.11. Usulan Nama Calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Kepada Gubernur Sumatera Utara
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun menyusun surat
usulan calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun, selanjutnya Ketua
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun. mengusulkan
calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun kepada Gubernur Sumatera
Utara.
5.12. Penutup
Hal-hal yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini, akan diatur kemudian
oleh Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun sesuai dengan
perkembangan kebutuhan.
Ketua
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun
TTD
(--------------------------)
NIP :
LAMPIRAN 1
TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

DINAS SUMBER DAYA AIR, CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
PROVINSI SUMATERA UTARA
Jl. Sakti Lubis No.7 Telp/Fax 7860644 – 7864377 Medan
PENGUMUMAN
PENERIMAAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH

BARUMUN
UNSUR NONPEMERINTAH
No. .........................
Tim Pemilihn Anggota Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air Wilayah Sungai
Kualuh Barumun (TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun) .................... mengundang
organisasi/asosiasi yang sesuai dengan kelompok unsur organisasi sebagaimana di
bawah ini untuk menjadi calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur
non pemerintah periode 2020-2025, dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Organisasi/ asosiasi non pemerintah telah berbadan hukum

2. Organisasi/asosiasi non pemerintah yang dapat mendaftar adalah organisasi/asosiasi
yang termasuk dalam jenis kegiatan sebagai berikut :
a. organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian;

b. organisasi/asosiasi pengusaha air minum;
c. organisasi/asosiasi industri pengguna air;
d. organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan;
e. organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air;
f. organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik;
g. organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi;
h. organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga;
i. organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan;
j. organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan;
k. organisasi/asosiasi pengendali daya rusak air;
l. organisasi/asosiasi peduli sumber daya air.
3. Wilayah kerja organisasi/Asosiasi berada di Wilayah Sungai Kualuh Barumun
4. Organisasi/asosiasi sekurang-kurangnya telah melaksanakan kegiatan aktif minimal 2 (
dua) tahun.
5. Untuk asosiasi sekurang-kurangnya mempunyai anggota 2 (dua) organisasi/mitra.
Organisasi/asosiasi wajib menyerahkan

1. Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditandatangani oleh ketua organisasi diatas
meterai Rp. 6.000,-.
2. Menyerahkan copy akte pendirian Organisasi/Asosiasi dan perubahannya yang
disahkan oleh pejabat berwenang.
3. Menyerahkan daftar nama pengurus organisasi yang ditandatangani oleh ketua
organisasi.
4. Daftar kegiatan selama dua tahun terakhir yang relevan/ada hubungan dengan
pengelolaan sumber daya air, yang memuat:
a. Nama kegiatan;
b. Lokasi;
c. Waktu pelaksanaan kegiatan (dapat dilampirkan foto kegiatan);
d. Kelompok sasaran kegiatan dan Jumlah peserta;
e. Manfaat yang diperoleh dari kegiatan yang dilaksanakan.
5. Bagi pendaftar dari Asosiasi harus memiliki anggota asosiasi paling sedikit 2 (dua)
organisasi (lampirkan daftar nama, alamat, nomor telephone/fax/email) organisasi yang
menjadi anggota asosiasi.
Seluruh berkas sudah harus diterima Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun selambat-lambatnya tanggal ......... 2020 berkas dapat
dikirimkan melalui email, pos atau diantar sendiri.
Dikirimkan/diantar kepada
TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Kontak person :
Alamat email :
Seleksi mencakup :
1. Kelengkapan dokumen pendaftaran;
2. Verifikasi dokumen pendaftaran;
3. Tujuan organisasi dan pengalaman organisasi/asosiasi;
4. Wilayah kerja organisasi/asosiasi;
5. Pemenuhan kelompok 12 (dua belas) jenis kegiatan organisasi/asosiasi.
Ketentuan :
1. Berkas pendaftaran yang sudah diterima Tim Pemilihan Anggota tidak akan dikembalikan;
2. Selama proses seleksi pendaftar tidak dipungut biaya apapun;
3. Hanya pendaftar yang persyaratannya lengkap akan dilakukan evaluasi dokumen;
4. Pendaftar yang hasil evaluasinya meragukan akan dipanggil untuk klarifikasi;
5. Evaluasi akan menghasilkan organisasi/asosiasi yang dinyatakan memenuhi syarat dan
akan dikelompokkan ke dalam kelompok jenis kegiatan organisasi yang sesuai;
6. Hasil pengelompokan jenis kegiatan organisasi akan diumumkan melalui papan
pengumuman di Kantor .................... www....................
Ketua
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun
TTD
(--------------------------)
NIP :
LAMPIRAN 2

Nomor : Medan, ................ 2020

Lampiran :
Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air Penataan Ruang Provinsi Sumatera Utara
2. Kepala Dinas Pertanian dan Perkebunan Provinsi Sumatera Utara.
3. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Sumatera Utara.
4. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sumatera Utara.
5. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sumatera Utara.
6. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Sumatera Utara.
Di
Tempat.
Perihal : Permohonan penyampaian informasi tentang pendaftaran calon

anggota Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air Wilayah Sungai
Kualuh Barumun unsur nonpemerintah periode 2020–2025
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pemilihan anggota Tim Koordinasi Pengelolaan Sumber Daya Air, maka
Kami memberi kesempatan kepada organisasi/asosisiasi sesuai dengan unsur dibawah ini, untuk
menjadi calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur nonpemerintah periode
2020–2025, dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Organisasi/asosiasi nonpemerintah yang dapat mendaftar adalah organisasi/asosiasi
yang termasuk dalam jenis kegiatan sebagai berikut :
a) organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian;
b) organisasi/asosiasi pengusaha air minum;
c) organisasi/asosiasi industri pengguna air;
d) organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan;
e) organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air;
f) organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik;
g) organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi;
h) organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga;
i) organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan;
j) organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan;
k) organisasi/asosiasi pengendali daya rusak air;
l) organisasi/asosiasi peduli sumber daya air.
2. Domisili di Wilayah Sungai Kualuh Barumun.
3. Organisasi/asosiasi sekurang-kurangnya telah melaksanakan kegiatan aktif minimal 2
(dua) tahun.
4. Untuk asosiasi sekurang-kurangnya mempunyai anggota 2 (dua) organisasi.
Pengumuman pendaftaran calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun akan
diumumkan melalui media massa cetak ........... yang terbit pada tanggal ..............
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan agar informasi ini dapat diteruskan
kepada organisasi/asosiasi yang menjadi mitra kerja di Instansi yang Bapak/ Ibu pimpin.
Pendaftaran dibuka dari tanggal . . . . . . . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . di Kantor
Tim Pemilihan TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun Dinas SDA, CK dan T Provinsi
Sumatera Utara, dengan alamat Jl. SaktiLubis No. 7 Medan Telepon/Fax.(061).......... E-
mail :.................... Fomulir pendaftaran dapat diunduh di laman ............................ alamat
www................ Berkas pendaftaran diantar langsung kepada Tim Pe miliha n A a ng g ot a
TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun. dengan menunjukan aslinya ke alamat tersebut diatas.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun
TTD
(--------------------------)
NIP :
LAMPIRAN 3
KOP SURAT ORGANISASI / ASOSIASI

Nomor : , ........................ 2020
Lampiran :
Kepada Yth.
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Jalan Sakti Lubis No.7 Medan
Perihal : Pendaftaran Calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh

Barumun Unsur Non pemerintah
Sehubungan dengan iklan tanggal ..., .............., 2020, Nomor ........ yang dimuat di harian
......, dengan hormat kami mendaftarkan diri menjadi Calon Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur non pemerintah periode 2020-2025.
Adapun identitas organisasi/asosiasi kami adalah sbb :

Nama Organisasi/asosiasi :
....................................................... Alamat
: ....................................................... Nama Pimpinan organisasi
: .......................................................
Akte Pendirian Organisasi : Akte Notaris ........, No akte ....., tanggal .........
Tujuan Organisasi bergerak di bidang : 1.
........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
(sesuai akte)
Kami berminat masuk dalam kelompok jenis kegiatan *)

1. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian;
2. Organisasi/asosiasi pengusaha air minum;
3. Organisasi/asosiasi industri pengguna air;
4. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan;
5. Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air;
6. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik;
7. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi;
8. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga;
9. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan;
10. Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan;
11. Organisasi/asosiasi pengendali daya rusak air;
12. Organisasi/asosiasi peduli sumber daya air.
Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :
1) Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditandatangani oleh ketua organisasi diatas
meterai Rp. 6.000,- (formulir dapat diunduh pada laman ................. :
www..............................
2) Menyerahkan copy akte pendirian Organisasi/Asosiasi dan perubahannya yang
disyahkan oleh pejabat berwenang.
3) Menyerahkan daftar nama pengurus organisasi yang ditandatangani oleh ketua
organisasi.
4) Daftar kegiatan selama tiga tahun terakhir yang relevan/ada hubungan dengan
pengelolaan sumber daya air, yang memuat:
a) Nama kegiatan;
b) Lokasi;
c) Waktu pelaksanaan kegiatan (dapat dilampirkan foto kegiatan);
d) Kelompok sasaran kegiatan dan Jumlah peserta;
e) Manfaat yang diperoleh dari kegiatan yang dilaksanakan.
5) Daftar anggota asosiasi (nama, alamat, nomor telephone/fax/email) **)
Pendaftar
Nama : ............................
Jabatan dalam organisasi/asosiasi : ............................
NamaPendaftar Ketua organisasi/asosiasi
Materai
Rp. 6.000,-
……………………………… ………………………………
*) lingkari yang dipilih (maksimal 4 pilihan)

**) Untuk pendaftar asosiasi.
LAMPIRAN 4
PENDAFTARAN
Calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun Periode 2020-2025
Nomor Peserta Seleksi : 0000
Alamat :
Identitas organisasi/asosiasi sebagai berikut :
....................................................... Alamat
: ....................................................... Nama Pimpinan organisasi
: .......................................................
Akte Pendirian Organisasi : Akte Notaris ........,No akte ...., tanggal
......... Tujuan Organisasi bergerak di
bidang:........................................................
Kami berminat masuk dalam kelompok jenis kegiatan *)

...........................................................
...........................................................
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Formulir pendaftaran ini ditandatangani oleh ketua organisasi/Asosiasi diatas meterai

Rp. 6.000,- kami lampirkan akte pendirian Organisasi/Asosiasi dan perubahannya
yang disahkan oleh pejabat berwenang beserta persyaratan lainnya.
Kami tidak berkeberatan jika Tim Pemilihan Anggota akan melakukan pengecekan
terhadap keabsahan persyaratan sebagaimana lampiran pada dokumen pendaftaran
Pendaftar
Nama : ............................
Jabatan dalam organisasi/asosiasi : ............................
Nama Pendaftar Ketua organisasi/asosiasi
Materai
Rp. 6.000,-
.................................. ..................................
Dilegalisi oleh
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun
LAMPIRAN 5

PENGUMUMAN
No : ………………………………….
PENGELOMPOKAN ORGANISASI/ASOSIASI
CALON ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI
KUALUH BARUMUN UNSUR NON PEMERINTAH
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen pendaftaran calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai
Kualuh Barumun unsur non pemerintah periode 2020-2025, bagi pendaftar yang berstatus
memenuhi syarat, pengelompokan organisasi/asosiasi pendaftar sebagai berikut :
1) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian

a) nama organisasi/asosiasi :
.............................................. b) nama organisasi/asosiasi
: .............................................. c) nama organisasi/asosiasi
: .............................................. d) nama organisasi/asosiasi
: ..............................................
2) Organisasi/asosiasi pengusaha air minum

: ..............................................
3) Organisasi/asosiasi industri pengguna air

: ..............................................
4) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan

: ..............................................
5) Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air
(a) nama organisasi/asosiasi : ..............................................
(b) nama organisasi/asosiasi : ..............................................
(c) nama organisasi/asosiasi : ..............................................
(d) nama organisasi/asosiasi :
..............................................
6) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik

.............................................. b) nama organisasi/asosiasi :
.............................................. c) nama organisasi/asosiasi :
.............................................. d) nama organisasi/asosiasi :
..............................................
7) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi

: ..............................................
8) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga

: ..............................................
9) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan

: ..............................................
10) Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan
: ..............................................
11) Organisasi/asosiasi pengendali daya rusak air
: ..............................................
12) Organisasi/asosiasi peduli sumber daya air

: ..............................................
Bagi organisasi/asosiasi yang merasa tidak sesuai/tidak cocok masuk dalam kelompok
tersebut di atas dapat mengajukan sanggahan kepada Tim Pemilihan Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun paling lambat tanggal .............. 2020
Formulir sanggahan dapat diambil di Kantor Dinas Sumber Daya Air, Cipta Karya dan Tata
Ruang Provinsi Sumatera Utara Jalan Sakti Lubis No. 7 Medan atau dapat diunduh di
www................
Ketua
TTD
(--------------------------)
NIP :
LAMPIRAN 6 A
Nomor : , ......................... 2020
Kepada Yth.
Perihal : Sanggahan keberatan dan usul pemindahan kelompok jenis kegiatan
Sehubungan dengan pengumuman Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun tanggal............nomor............., bahwa organisasi/asosiasi kami Nama
:.......................... ..... dimasukkan dalam kelompok jenis kegiatan....................kami
merasa keberatan dengan alasan :
a. ............................................
b............................................
c..............................................
d.............................................
Kami mengusulkan untuk dimasukkan ke dalam kelompok jenis kegiatan.......dengan alasan :

a............................................
b............................................
c..............................................
d.............................................
Demikian keberatan dan usulan kami untuk menjadi pertimbangan T i m P e m i l i h a n

A n g g o t a TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Nama Organisasi/Asosiasi
(Jabatan dalam organisasi)
(............................)
LAMPIRAN 6 B
Nomor : , ...................... 2020
Kepada Yth.
Perihal : Klarifikasi pernyataan masukan Masyarakat
Sehubungan masukan masyarakat sebagaimana disampaikan kepada Tim Pemilihan

Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun tanggal............nomor............., Kami
menyampaikan pernyataan bahwa masukan tersebut tidak benar dengan penjelasan sebagai
beriikut
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
Demikian pernyataan ini kami sampaikan apabila dikemudian hari ternyata benar kami
bersedia untuk tidak dimasukan dalam keanggotaan TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun periode 2020-2025.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab.
Nama Organisasi/Asosiasi
(Jabatan dalam organisasi)
Materai
Rp.
6.000,-
( ............................)
LAMPIRAN 6 C
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................
. Jabatan : Ketua
...................................................... Alamat Organisasi/Asosiasi :
...............................................................
Menyatakan bahwa :
1. Pengaduan keberatan masyarakat berkaitan dengan organisasi/asosiasi yang kami pimpin

sebagai calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur nonpemerintah
yang disampaikan kepada Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun, adalah tidak benar dan merupakan fitnah.
2. Apabila dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan masyarakat yang mengadukan
dapat membuktikan pengaduan tentang keberatannya dan ternyata benar, maka
organisasi kami siap dan bersedia untuk dicoret atau dibatalkan menjadi anggota TKPSDA
Wilayah Sungai Kualuh Barumun unsur nonpemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
, ........................2020
Ketua / Pimpinan
Organisasi/Asosiasi
Materai
Rp. 6.000,-
( ........................................ )
LAMPIRAN 7

Nomor : , ..................... 2020
Kepada Yth.
Sdr ......................................... Pimpinan organisasi/asosiasi
Jl. ...........................................
Perihal : Jawaban Sanggahan keberatan dan usul pemindahan kelompok

jenis kegiatan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara No., ...... tanggal, ................ perihal tersebut diatas,
Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun telah meneliti
keberatan saudara dan hasilnya kami memutuskan bahwa keberatan saudara :
Ditolak dan organisasi/asosiasi saudara tetap masuk dalam kelompok jenis

kegiatan,..................... *)
Diterima dan organisasi/asosiasi saudara kami masukkan kedalam kelompok jenis
kegiatan ...................... sesuai permintaan/minat organisasi/asosiasi saudara. **)
Keputusan Tim Pemilihan Anggota Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah

Sungai Kualuh Barumun ini bersifat final.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua
TTD
(--------------------------)
NIP :
Catatan:
*) Jawaban a, bila usulan ditolak.
**) Jawaban b, bila usulan diterima.
LAMPIRAN 8
Nomor : ,................2020
Sifat : Lampiran :
Kepada Yth.
Sdr ......................................... Pimpinan organisasi/asosiasi
...............................................
Jl. ...........................................
Perihal : Undangan
Sesuai Panduan Pemilihan Calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Periode 2020 – 2025 Unsur Nonpemerintah, kami mengundang para Pendaftar Calon
Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun pada :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Penjelasan Umum dan Pemilihan Calon Anggota TKPSDA
Wilayah Sungai
Kualuh
Barumun
Secara
Musyawarah
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.
Ketua
TTD
(--------------------------)
NIP :
LAMPIRAN 9
Nomor : , ...................... 2020
Kepada Yth.
Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun

Perihal : Usulan nama dan jabatan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun unsur non pemerintah.
Sesuai dengan Berita Acara hasil pemilihan kelompok jenis kegiatan, tanggal...............
bahwa organisasi/asosiasi kami termasuk yang terpilih menjadi anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun periode 2020-2025 dari kelompok jenis kegiatan ....................
Sehubungan dengan hal tersebut kami mengusulkan nama dan jabatan yang akan
ditetapkan dalam Keputusan Gubernur Sumatera Utara tentang Anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun unsur nonpemerintah periode Tahun 2020 – 2025 adalah :
1. Nama : .........................................
2. Jabatan dalam organisasi : .........................................
3. Nama Organsasi/asosiasi : ..........................................
4. Alamat Organisasi : ..........................................
5. Telp/Fax/email : .........................................
6. Kontak person no Hp/email : .........................................
Demikian penyampaian kami untuk dapat diproses lebih lanjut.
Pengurus
Organisasi/Assosiasi
Ketua Sekretaris
(..................................) (,..........................................)
LAMPIRAN 10
SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini memberikan mandat kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk :
3. Mewakili organisasi/asosiasi ……… sebagai anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh

Barumun
4. Melaporkan segala yang berkaitan dengan nomor 1 kepada organisasi/asosiasi …..
Demikian Surat mandat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, …………………….. 2020
Yang Memberi Mandat Yang Menerima Mandat
Meterai
Rp. 6.000
( ................................ ) ( ................................... )
LAMPIRAN 11
KOP SURAT TIM PEMILIHAN/SEKRETARIAT TKPSDA

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN CALON ANGGOTA

TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR
Pada hari ini…………. tanggal ……..bulan…….. tahun….., Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah
Sungai Kualuh Barumun. Menetapkan calon anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Periode 2020-2025 sesuai unsur yang mewakili sebagai berikut :
A. Calon anggota dari unsur pemerintah :

1. …………..
2. …………..
3. …………..
4. …………..
5. …………..
6. …………..
7. …………..
8. …………..
9. …………..
10. …………..
11. …………..
12. …………..
…………….
B. Calon anggota dari unsur non pemerintah :

1) Organisasi/asosiasi masyarakat adat
nama organisasi/asosiasi
:.............................................. nama
organisasi/asosiasi :..............................................
2) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian
:.............................................. nama
3) Organisasi/asosiasi pengusaha air minum
nama organisasi/asosiasi :..............................................
4) Organisasi/asosiasi industri pengguna air
:.............................................. nama
5) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan
:.............................................. nama
6) Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air
:.............................................. nama
7) Organisasi/asosiasi pengguna SDA untuk energi listrik
:.............................................. nama
8) Organisasi/asosiasi pengguna SDA untuk transportasi
:.............................................. nama
9) Organisasi/asosiasi pengguna SDA untuk pariwisata/olah raga
:.............................................. nama
10) Organisasi/asosiasi pengguna SDA untuk pertambangan
11) Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan
:.............................................. nama
12) Organisasi/asosiasi pengendali daya rusak air
:.............................................. nama
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Ketua ……………………….
Sekretaris ……………………….
Anggota :
a. ……………..
b. ………………
c. ……………… dst
LAMPIRAN 12
KOP SURAT TIM PEMILIHAN/SEKRETARIAT TKPSDA WILAYAH

SUNGAI KUALUH BARUMUN
Nomor : Medan ,...............................

Lampiran :
Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Utara
Di
Medan
Perihal : Permohonan Penetapan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat laporan pelaksanaan pemilihan calon anggota TKPSDA-
Wilayah Sungai Kualuh Barumun sebagai berikut :
1. Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun telah bekerja melaksanakan
pemilihan sejak tanggal …sampai dengan tanggal … secara demokratis.
2. Anggota dari unsur pemerintah telah ditetapkan yaitu :
a. Wakil pemerintah Pusat sebanyak … instansi (................................)
b. Wakil pemerintah provinsi....................... sebanyak..................dinas/skpd
c. Wakil pemerintah kab/kota dalam Wilayah Sungai Kualuh Barumun sebanyak ..........instansi tiap
kab/kota Jumlah wakil unsur pemerintah sebanyak ..............orang dari...............instansi pemerintah.
3. Wakil unsur pemerintah sesuai dengan usulan/penunjukan dari masing-masing
Gubernur/Walikota (Lampiran 1 sd lampiran......).
4. Jumlah anggota dari unsur nonpemerintah sebanyak ……
5. Jatah kursi/kuota setiap kelompok unsur adalah sebagai berikut:
a. Organisasi Masyaratakt Adat = ……..
b. Organisasi/Asosiasi Pengguna Air Untuk Pertanian = ……..
c. Organisasi/Asosiasi Pengusaha Air Minum = ……..
d. Organisasi/Asosiasi Industri Pengguna Air =………
e. Organisasi/Asosiasi Pengguna Air Untuk Perikanan =………
f. Organisasi/Asosiasi Konservasi Sumber Daya Air =………
g. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Energi Listrik =……..
h. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Transportasi =……..
i. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Pariwisata/Olah Raga =……..
j. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Pertambangan =……..
k. Organisasi/Asosiasi Pengusaha Bidang Kehutanan =………
l. Organisasi/Asosiasi Pengendali Daya Rusak Air =………
6. Jumlah organisasi/asosiasi hasil pendataan oleh Tim pemilihan/Sekretariat TKPSDA Wilayah

Sungai Kualuh Barumun sebanyak ….
7. Jumlah asosiasi/organisasi yang berminat menjadi anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh
Barumun dan mendaftar sebanyak ….
8. Setelah kami fasilitasi pemilihan diantara kelompok unsur, disepakati perwakilan tiap
kelompok unsur sbb :
a. Organisasi Masyaratakt Adat = ……..
b. Organisasi/Asosiasi Pengguna Air Untuk Pertanian = ……..
c. Organisasi/Asosiasi Pengusaha Air Minum = ………
d. Organisasi/Asosiasi Industri Pengguna Air =……..
e. Organisasi/Asosiasi Pengguna Air Untuk Perikanan =……….
f. Organisasi/Asosiasi Konservasi Sumber Daya Air =……….
g. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Energi Listrik =…….
h. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Transportasi =…….
i. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Pariwisata/Olah Raga =…….
j. Organisasi/Asosiasi Pengguna Sda Untuk Pertambangan =……..
k. Organisasi/Asosiasi Pengusaha Bidang Kehutanan =…….
l. Organisasi/Asosiasi Pengendali Daya Rusak Air =………
Jumlah keseluruhan ornop = ……...organisasi.
9. Tiap kelompok unsur organisasi non pemerintah telah menyampaikan usulan kepada kami
tentang nama dan jabatan yang ditunjuk (Surat Mandat) untuk menjadi calon anggota dari
tiap organisasi (terlampir lamp…….sd…)
10. Selanjutnya kami mohon dapat segera diterbitkan Keputusan Gubernur Sumatera Utara
tentang Pembentukan TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh Barumun dengan susunan sbb :
Ketua Merangkap Anggota : …………..

Ketua harian Merangkap Anggota : …………..
Anggota Unsur Pemerintah :
1.
2.
3.
4. dst
Anggota unsur Non Pemerintah
5.
6.
7.
8. dst
Demikian laporan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA Wilayah

Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Sumber Daya Air
2. Direktur Bina PSDA
3. Kasubdit Kelembagaan
4. Pertinggal.
..................................

Panduan Pemilihan Calon Anggota WS Kualuh Barumun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pemilihan Calon Anggota WS Kualuh Barumun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PEMILIHAN CALON ANGGOTA

TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA

TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA

WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

PANDUAN PEMILIHAN CALON ANGGOTA

DISAHKAN TANGGAL ...................2020 DI MEDAN

Ketua Tim Pemilihan Anggota TKPSDA

Mengacu pada Permen PUPR Nomor 17/PRT/M/2017 tentang Pedoman Pembentukan

2. TUJUAN DAN LINGKUP PANDUAN

2.3. Wilayah Sungai Kualuh Barumun.

4. KEANGGOTAAN TIM KOORDINASI PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR

Jumlah anggota unsur pemerintah = ...... orang

4.2. Anggota Unsur Nonpemerintah

Jumlah anggota nonpemerintah = ....orang yang mewakili 12

Penyampaian Nama Pengusulan Nama

5.1. Pengumuman / Pemberitahuan

a. Pengumuman dilakukan melalui media massa cetak yang berskala edar

pengumuman terlampir pada Lampiran 2.

Jumlah anggota asosiasi (≥ 2 organisasi per asosiasi)

*) : Khusus untuk Asosiasi

2) pengalaman kegiatan yang sesuai tujuan pendirian organisasi yang

5.4. Pengumuman hasil evaluasi

a. Hasil evaluasi ditandatangani oleh Ketua Tim pemilihan Anggota TKPSDA

5.5. Masa Sanggah

a. Masa sanggah pengumuman diberikan selama 7 (tujuh) hari kerja,sejak tanggal

5.7. Penetapan daftar tetap organisasi menurut kelompok jenis kegiatan

Tabel 2. Daftar tetap Organisasi/Asosiasi Menurut Jenis Kegiatan

No Nama Organisasi / Asosiasi Alamat

1 Pengguna air untuk pertanian

5.8. Penetapan Penjatahan kursi untuk setiap kelompok jenis kegiatan

5.9. Penjelasan Umum dan Pemilihan Calon anggota

5.10. Pembuatan daftar definitif nama organisasi/asosiasi pada setiap

Tabel 3.Daftar Definitif Nama Organisasi/Asosiasi Pada Setiap Jenis Kegiatan

No Nama Organisasi / Asosiasi Alamat

1 Pengguna air untuk pertanian

TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

PENERIMAAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH

1. Organisasi/ asosiasi non pemerintah telah berbadan hukum

a. organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian;

Organisasi/asosiasi wajib menyerahkan

TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

Nomor : Medan, ................ 2020

Perihal : Permohonan penyampaian informasi tentang pendaftaran calon

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KOP SURAT ORGANISASI / ASOSIASI

Perihal : Pendaftaran Calon Anggota TKPSDA Wilayah Sungai Kualuh

Adapun identitas organisasi/asosiasi kami adalah sbb :

Kami berminat masuk dalam kelompok jenis kegiatan *)

NamaPendaftar Ketua organisasi/asosiasi

*) lingkari yang dipilih (maksimal 4 pilihan)

Identitas organisasi/asosiasi sebagai berikut :

Kami berminat masuk dalam kelompok jenis kegiatan *)

Formulir pendaftaran ini ditandatangani oleh ketua organisasi/Asosiasi diatas meterai

Nama Pendaftar Ketua organisasi/asosiasi

TIM PEMILIHAN ANGGOTA TKPSDA WILAYAH SUNGAI KUALUH BARUMUN

1) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian

2) Organisasi/asosiasi pengusaha air minum

3) Organisasi/asosiasi industri pengguna air

4) Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan

6) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik

7) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi

8) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga

9) Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan