A.

FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PADA KLIEN FRAKTUR
DI RUANG ALI RSI MUHAMMADIYAH KENDAL

A. PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk : 23 Februari 2019
- Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2019
- Ruang : Ruang Ali no 3A
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM
- No register :23012001
- Diagnosa Medis : Fraktur Femur kaki kanan

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis klamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Sumberejo Rt 03 Rw 02Kecamatan Pegandon kabupaten
Kendal Jawa tengah
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. B
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sumberejo Rt 03 Rw 02 Kecamatan Pegandon Kabupaten
Kendal Jawa Tengah
Hubungan dengan klien : Ibu klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Tuan A berumus 20 tahun dirawat diruang Ali dengan keluhan
nyeri di kaki kanan karena kecelakaan motor. Saat pengkajian tuan A mengalami nyeri
pada femur. Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam. Nyeri bertambah ketika
dilakukan perawatan luka, skala nyeri pada rentang 4 sampai 0.5. Nyeri berkurang
ketika diistirahatkan. Berdasarkan pengkajian fisik RR 18 kali/menit TD 120/80
mmHg suhu 37°C dan HR 80 kali/menit. Data lab Hb 13.4 gr% albumin: 3.15 gr/dl
b.Riwayat Penyakit Sekarang : Fraktur Femur kaki kanan
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sering mengalami pusing
d.Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu dan ayah mempunyai riwayat hipertensi, kakek dari
ayah mempunyai riwayat penyakit kangker (sudah meninggaal dunia) , nenek dari
ayah mempunyai riwayat hipertensi ( sudah meninggal), kakek dari ibu mempunyai
 riwayat hipertensi dan nenek dari ibu mempunyai riwayat hipertensi, adik pereempuan
sehat.

e. Genogram
( contoh genogram 3 generasi terlampir )

meninggal kangker meninggal hipertensi hipertensi hipertensi

hipertensi hipertensi

Pasien Tn.A 20 thn

Fraktur kaki kiri

Keterangan : : Laki-laki : Meninggal (pr)

: Perempuan : Pasien
: Meninggal (lk)
3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam 23 Februari 2019/ 06.00
TD (mmHg) 120/80
HR : Frekuensi 80 kali/menit
RR : Frekuensi 18 kali/menit
Suhu ( oC ) 37°C

b. Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Kepala bulat dan simetris
Rambut Pertumbuhan dan ketebalan rambut merata, kulit bersih,
warna hitam .
Mata Tidak ada edema dan cekungan.
Telinga Warna sama dengan warna kulit, simetris aurikula sejajar
dengan kantus luar mata sekitar 10° sejajar sumbu vertical
Hidung Simetris dan lurus, tidak ada rabas dan pernapasan cuping
hidung, warna sama
Mulut Warna bibir pucat , lembab, halus, kontur simetris
Leher Ukuran otot sama, kepala berada ditengah

c. Jantung
Tanggal 23 Februari 2019
Inspeksi Tidak ada pulsasi

Palpasi Volume nadi simetris, kualitas pulsasi, dorongan yang

maksimal, dinding arteri elastis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi Batas jantung jelas
 Auscultasi Tidak terdengar bising bruit

d. Paru-paru
Tanggal 23 Februari 2019
Inspeksi Simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi

Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada dada

Percusi Suara paru sonor

Auscultasi Bunyi napas vesikuler dan bronkovesikuler

e. Abdomen
Tanggal 23 Februari 2019
Inspeksi Berbentuk datar, bundar, kulit warnanya sama, kontur simetris,
tidak ada pola pembuluh darah.
Auscultasi Bising usus jelas terdengar, tidak ada bruit arteri

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Percusi Terdengar bunyi timpani diatas lambung dan terdengar bunyi

redup terutama di atas organ hati dan limpa

f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Tanggal / Kanan Kiri
Jam Kesemuta Edem Baa Nyer Kesemuta Edem Baa Nyer
n a l i n a l i
23-02- - - - - - - - -
2019/08.0
0
Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Ekstremitas bawah
Tanggal / Kanan Kiri
Jam Kesemuta Edem Baa Nyer Kesemuta Edem Baa Nyer
n a l i n a l i
23-02- - + - + - - - +
 2019/08.0
0

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

Kemampuan ROM
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas Kanan + + + + + +

Atas Kiri + + + + + +

Bawah kanan - - - - - -

Bawah kiri + + + + + +

Ket :
+ : dapat dilakukan
- : tidak dapat dilakukan
g. Sistem Persarafan
Fungsi serebral
Tgl / Kesadaran
Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan
Jam mata motorik verbal GCS kepala kabur
23-02- Somnolent 3 4 4 11 Skala 4 Kabur
2019/0
8.20

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (olfaktorius)
Tanggal 23 Februari 2019
Sensasi hidung kanan Peka terhadap rangsangaan dan tidak ada secret
Sensasi hidung kiri Peka terhadap rangsangan dan tidak ada secret

Nervus II (optikus)
Tanggal 23 Februari 2019

Mata kanan Ketajaman penglihatan Pasien mampu melihat warna yang ada
Lapang pandang di kartu ichihara
Melihat warna
 Mata kiri Ketajaman penglihatan Pasien mampu melihat warna yanh ada
Lapang pandang di kartu ichihara
Melihat warna

Nervus III (okulomotorius)

Tanggal 23 Februari 2019

Mata kanan Bentuk Pupil membesar

Besar pupil
Reflek cahaya
Nistagmus Nistamagus padangan mata kabur

Mata kiri Bentuk Pupil membesar

Besar pupil
Reflek cahaya

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal 23 Februari 2019
Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam Pergerakan mata normal
pasien dapat mengerakkan
mata ke bawah dalam
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam Pergerakan mata normal
pasien dapat mengerakkan
mata ke bawah dalam
Nervus V (trigeminus)
Tanggal 23 februari 2019
Membuka mulut Pasien mampu membuka mulut
Mengunyah Pasien mampu mengunyah
Menggigit Pasien mampi menggigit
Reflek kornea Terjadi reflek kornea saat pasien di beri benda pada
mata (mata berkedip)
Sensasi pada wajah Dahi Dahi terasa saat diberi benda dan
dengan benda halus, ksar, mengerut
tumpul, runcing Dagu Dagu terasa saat diberi benda
Pipi kanan Pipi kanan terasa saat diberi benda
Pipi kiri Pipi kiri terasa saat diberi benda

Nervus VI (abducen)
Tanggal 23 februari 2019
Mata kanan Pergerakan mata lateral Mata mampu bergerak ke kanan kiri
atas dan bawah
Mata kiri Pergerakan mata lateral Mata mampu bergerak ke kanan kiri
atas dan bawah

Nervus VII (facialis)

 Tanggal 23 februari 2019
Mengerut dahi Pasien mampu mengerutkan dahi
Tersenyum Pasien mampu tersenyum
Mengangkat alis Pasien mampu mengangkat alis
Menutup mata Pasien mampu menutup mata
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Pasien mampu merasakan jenis jenis rasa pada
lidah

Nervus VII (vestibulochoclearis)

Tanggal 23 februari 2019
Telinga kanan Suara bisikan Terdengar
Detik arloji Terdengar
Telinga kiri Suara bisikan Terdengar
Detik arloji Terdengar

Nervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal 23 februari 2019
Merasakan asam Pasien mampu merasakan asam
Merasakan asin Pasien mampu merasakan asin

Nervus X (vagus)
Tanggal 23 februari 2019
Menelan Pasien mampu menelan
Berbicara Pasien mampu berbicara tetapi agak tidak jelas
karena nyeri yang dirasakan
Nervus XI (accesorius)
Tanggal 23 februari 2019
Mengangkat bahu Kanan Pasien mampu mengangkat bahu
Kiri Pasien mampu mengangkat bahu
Mengangkat kepala
Nervus XII (hypoglasus)
Tanggal 23 februari 2019
Menjulurkan lidah Pasien mampu menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah Ke kanan Pasien mampu menggerakkan
lidah ke kanan
Ke kiri Pasien mampu menggerakkan
lidah ke kiri
Tremor Tidak ada tremor

h. Sistem Integumen
Tanggal / Warna Mukosa
Turgor Capilar refill Kelainan
Jam kulit bibir
23-02- Sawo Turgor Bibir pucat Capilar refil -
2019/09.0 matang kulit kuku pasien
0 pasien kembali
 kembali
kurang kurang dari
dari 2 2 detik
detik

i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 dari 0-5 5 dari 0-5 0 dari 0-5 4 dari 0-5
Tonus otot 5 dari 0-5 5 dari 0-5 0 dari 0-5 4 dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Superior Refleks Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dektra Sinistra
Biseps + + Achiles - + Ket :
+ : dirasakan
Triceps + + Babinski - +
- : tidak
Radiusdirasakan
+ + Chadok - +
Ulna + + Oppenheim - +
4. Sensibilitas Gordon - +
Taktil - - Sensibilitas
Nyeri - - Taktil + -
Suhu - - Nyeri + -
Pengkajian Pola Fungsional Suhu + -
a. Pola Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 55 kg TB: 167 cm LILA : 25
Saat Dirawat :
BB : 53 kg TB: 167 cm LILA : 24
Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) ± 10% (TB – 100) kg
= (167 – 100) ± 10% (167 – 100) kg
= 67 ± 10% 67 kg
= 73.7 – 60.3 kg
= 74 – 60 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indeks Massa Tubuh)

 Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
> 30 Obesitas
53
IMT= =19.001(Underweight )
2.7889

Biokimia
Hb : 13.4 gr%
Albumin : 3.15 gr/dl

Clinis (Penampilan fisik)

Diit
Makanan selama di rumah sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
Nasi, sayuran, daging, Pasien memakan makanan tinggi
23-02-2019 susu, kacang hijau, kalsium dan pasien tidak
tempe menghabiskan sayuran.

Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tangga Intake Output Balance
l cairan
23-02- Infus …tpm = 2000 cc Urine = 1500 cc 1366.875
2019 Minum/makan = 1000 cc IWL = 33.125 cc cc
Feses = 100 cc
Total input = 3000 cc Total output = 1633.125
cc
b.Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Bab normal 1x dalam sehari, Bak 1500 ml/hari
 Saat dikaji: Bab 2 hari 1x
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
23-02- 2 hari 1 kali Coklat Lembek kecoklatan
2019

BAK
Tanggal Frekuensi Inkontinensia Warna Nyeri
23-02- 1500 cc Lemah Kuning -
2019

c. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum sakit : Suka olahraga setiap pagi
Olah raga Tipe
Lari Frekuensi 1x dalam sehari (pagi hari)
Lama waktu latihan 30 menit
Penggunaan alat bantu fisik -

Saat dikaji

Tangg Bathing Dressing Toileting Transferr Incontine FeedingIndeks

d. Pola
al Istirahat/Tidur ing nt KATZ
Tergantu Tergantu Terggantu Tergantu Tergantu Tergantu Indeks
23- ng : ng : ng: ng : ng: ng : KATZ
02- memerlu tidak mendapat memerlu memerlu memerlu G
2019 kan dapat bantuan kan kan kan bergantu
bantuan berpakai orang lain bantuan bantuan bantuan ng pada
orang an orang orang untuk orang
lain sebagian lain lain makan lain
dalam
melakuk
an
seluruh
aktivitas

Sebelum sakit

Kebiasaan (jam) 6 jamTidur malam - Tidur Pagi 2 jam tidur Siang

 Pengantar tidur Musik - -
Kebutuhan tidur Cukup
Riwayat masalah tidur -

Saat dikaji

Waktu tidur (jam)
Keluhan setelah bangun tidur
Masalah tidur setelah dirawat
Faktor yang mempengaruhi
masalah
2 jam Tidur malam - Tidur Pagi 1 jam Tidur
Siang
Kepala pusing
Tidak bisa tidur dengan nyenyak
Nyeri pada kaki bagian kanan

e. Kebutuhan higienis
Tang Bathing Dressin Toileting Transferr Incontine Feeding Indeks
gal g ing nt KATZ
Personal
Tergantu Tergant Tergantun Tergantu Tergantu Tergantu Indeks
hygiene : 23- ng: ung : g: ng: ng: ng : KATZ G
02- memerlu tidak mengguna memerlu memerlu memerlu memerlu
Yang dikaji Keterangan
2019 kan dapat kan kan kan kan kan
Rambut Kering bersih
bantuan berpakai kateter bantuan bantuan bantuan bantuan
Mata Kelopak mata menutup dan simetris, mata bulat
orang an untuk orang untuk untuk
Telinga lain Warnasebagian
sama dengan warna kulit, bentuk simetris
berpinda lain makan melakuk
Hidung Simetris dan lurus, tidak ada pernapasan
h cuping hidung an
Mulut Bibir pucat, lembab dan halus seluruh
Kulit Berwarna sawo matang, ada edema pada bagian fraktur aktivitas
Kuku Kuku cembung, tekstur halus
Genitalia Tidak ada kelainan

f. Pola Persepsi-Kognitif
Penggunaan alat bantu
penginderaan
Persepsi terhadap penyakit
Suasana hati
Hubungan komunikasi
dengan orang lain
Pasien tidak menggunakan alat bantu
Pasien menggangap penyakitnya menganggu
aktifitas bergerak
Pasien tampak gelisah ingin segera sembuh
agar dapat melakukam aktifitas secara mendiri
Dapat berkomunikasi dengan baik

g. Pola Konsep diri-Persepsi diri

 Gambaran diri Pasien mengatakan selalu puas dengan tubuh
yang dimiliki
Identitas diri Pasien mengatakan laki laki bernama
Muhammad Baharudin
Peran Pasien mengakatakan berperan sebagai anak dari
2 bersaudara
Ideal diri Pasien mengatakan ingin segera sembuh
Pengalaman masa lalu yang Pasien mengatakan truama saat mengendarai
tidak menyenangkan
motor karena terjatuh
Hubungan sosial dengan Dapat bersosialisasi dengan baik
orang lain

h.Pola Reproduksi-Seksualitas
Kuantitas hubungan seks Sebelum sakit -
Saat dikaji -
Persepsi seksualitas Klien mengatakan hubungan seksualitas adalah
hubungan yang dilakukan suami istri
Budaya & agama b.d Tidak ada budaya khusu tentang seksualitas
seksualitas
Problem seksualitas Klien mengatakan tidak ada problem seksualitas

Dampak pada status Tidak berdampak pada kesehatan pasien

kesehatan
Riwayat menstruasi Usia menarke -
Lama -
Siklus -
Keluhan -
Riwayat reproduksi -

Riwayat KB -

Pengetahuan seksualitas Pasien memgatakam hubungan seksualitas

adalah hubungan yang dilakukan suami istri
Masalah pada organ -
reproduksi

i. Pola Toleransi terhadap Stres-Koping

Stress yang dialami Pasien merasa terganggu atas penyakit yang
dialaminya
Penyebab stress Tidak bisa berjalan dengan normal
 Faktor yang memperberat Tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

Strategi koping yang Pasien berdoa agar cepat sembuh dan segera
digunakan
pulang
Pengalaman sebelumnya Tidak ada pengalam stress yang dialami
sebelumnya
System pendukung Pasien mengatakan keluargalah yang membuat
dia semangat dan selalu memberinya semangat

j. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan

Fungsi Penglihatan Pasien dapat melihat dengan jelas
sensori Pendengaran Pasien dapat mendengar dengan jelas
persepsi Penciuman Pasien dapat mencium dengan jelas
Perabaan Pasien dapat meraba dengan jelas
Pengecapan/rasa Pasien dapat mengecap rasa dengan jelas
Kebersihan lingkungan Disekitar bed pasien tampak bersih dan rapi

Kemungkinan bahaya Disekitar tempat tidur pasien tidak ada bahaya

Tingkat kecemasan Tingkat kecemasan klien rendah

Nyeri P: post op
Q: seperti disayat-sayat benda tajam
R: femur
S: skala 4
T: nyeri ketika bergerak
Pengaruh nyeri Karena nyeri tersebut aktifitas pasien terganggu

Ketidaknyamanan lain Pasien mengatakan tidak ada ketidaknyamanan

lain
Faktor yang meringankan Pasien mengatakan nyeri terasa ringan ketika
sedang beristirahat

Faktor yang memperberat Pasien mengatakan saat kaki digerakkan terasa

sangat sakit
Tanda infeksi Tidak ada tanda infeksi

k.Pola Keyakinan/Nilai/Prinsip Hidup

Sumber kekuatan Pasien mengatakam keluarga yang menjadi
sumber kekuatan utama
 Perilaku sehat b.d Pasien mengatakan tidak ada perilaku sehat
budaya/kepercayaan berhubungan dengan budaya/kepercayaan
Pedoman hidup Pedoman hidup pasien adalah Al-Quran

Gaya hidup Pasien makan makanan yang sehat

Keterlibatan komunitas Pasien kadang-kadang mengikuti pengajian

spiritual
Penerimaan kondisi
kesehatan
Kebiasaan ritual ibadah
Ritual ibadah setelah sakit
Harapan saat ini
Kegiatan spiritual yang
ingin dilakukan
Masalah spiritual
Pasien ingin cepat sembuh agar bisa
beraktifitas seperti biasanya
Macam Sholat berdoa berdzikir
Frekuensi 5 waktu
Macam Sholat berdoa berdzikir
Frekuensi 5 Waktu
Pasien berharap segera dioprasi dan diberi
kelancaran
Tidak ada kegiatan spiritual yang ingin
dilakukan
Tidak ada masalah spiritual karena pasien
menyakini Allah tidak akan memberi cobaan
diatas kemampuan hambaNya

5. Tindakan kolaborasi kesehatan

Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil
Foto pelvix Fraktur femur kaki kiri
23-02-2019 Pemberian makanan yang kaya Membantu proses
akan kalsium penyembuhan tulang
Pemeriksaan darah rutih Hb 13.4 %
Albumin 3.15 gr/dl

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium
Nilai 23-02-2019 23-02-2019
Pemeriksaan Satuan
Normal Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 - 16 % 14.2 10.6
Ht 40 - 54 % 42.3 32.2
Eritrosit 45 - 65 jt/mmk
Leucosit 4 - 11 ribu/mmk 7.75
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 262
 Nilai 23-02-2019 23-02-2019
Pemeriksaan Satuan
Normal Nilai Nilai Nilai
MCH 27 - 32 pg
MCV 76 - 96 fL
RDW 11.6 – 14.8 %
MPV 4 - 11 fL
Kimia
klinik
Glukosa 80 - 110 mg/dl 95
sewaktu
Ureum 15 - 39 mg/dl 33
Creatinin 0.60 – 1.30 mg/dl 0.84
CK-MB 0 - 15 u/L
CK-MB 0 - 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L 140.3
Kalium 3.5 – 5.1 mmol/L 3.36
Chlorida 98 – 107 mmol/L 105.5
Calcium 2.12 – 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 – 0.99 mmol/L
Kimia
klinik
Asam Urat 2.60 – 7.20 mg/dl
Cholesterol 50 - 200 mg/dl
Trigliserida 30 - 150 mg/dl
HDL 35 - 60 mg/dl
Cholestrol
LDL 62 – 130 mg/dl
Cholesterol
Albumin 3.4 - 5 gr/dl 3.15
Imunologi
HbsAg 0.013
troponin < 0.1 u/l
troponin < 0.1 u/l
 b.Hasil foto rontgen dada/thorax
Tanggal : 23 Februari 2019 10.00
Hasil : Fraktur Femur kaki kiri

c. Hasil pemeriksaan ECG

Tanggal : 23 Februari 2019 13.00
Hasil : Iskemik heart deases
Irama :
HR : 74 bpm
Axis : 59 deg
PR Interval : 225 ms
Gel. QRS : 98 ms
ST segmen :
Gelombang T :
Lain-lain :
d.Hasil Echocardiografi
Tanggal : Tidak ada
Hasil :-

7. Monitor Harian Pemberian Obat

Waktu pemberian
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
( Jam)
23-02- Amlodipine 1x 10 mg/24 Oral 07.
2019 00
jam
KSR 1x1 Oral 07.
00
Cefuroxime 2x500mg/ 12 IV 08. 20.
00
jam 00
Dexketoprofen 3x1 IV 08. 16. 24.
00
00 00
RL 20 tpm IV
B. ANALISA DATA
Nama Klien : Muhammad Baharudin
No. register : 23012001
Umur : 20 thn Perawat :Siti Nurhaliza
Diagnosa : Fraktur Femur kaki kiri
Tanggal Data Fokus Problem Etilogi
23-02-2019 DS: Nyeri akut Agen cidera fisik
P: post operasi
Q: seperti disayat-sayat benda tajam
R: Femur kaki kanan
S: skala 4
T: pada saat bergerak

DO:
Pasien mengalami sakit saat
bergerak
RR: 18 kali/menit
TD: 120/80 mmHg
HR: 80 kali/menit
Suhu: 37°C

24-02-2019 DS: Hambatan Ganguan

Pasien mengalami kesulitan mobilitas fisik Muskuloskeletal
bergeraak dan mengalami nyeri

DO:
-Pasien menggunakan alat bantu
jalan
-Pasien terlihat kesulitan dalam
melakukan aktifitas

C. PRIORITAS MASALAH
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : prosedur bedah
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan masalah muskuloskeletal