OBAT KRONIS

Mar-20

Nama RS : RSI DARUS SYIFA'

Nama :
No RM :
No. SKM/SKBK :
Tanggal :

Nomor Nama Obat Jumlah Harga Dasar Harga Obat Embalance Sub Total

Surabaya, Maret 2020

Mengetahui,

Marsta
Staf Instalasi Farmasi
 REKAPITULASI PENGAJUAN TAGIHAN OBAT KTONIS
SKM/SKBK RAWAT JALAN BULAN MARET 2020
IFRS RSI DARUS SYIFA'

No NIK No Resep No RM TGL PELAYANAN NAMA PASIEN NAMA DOKTER SUBTOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Surabaya, Maret 2020

Mengetahui,

Marsta
Staf Instalasi Farmasi