I.

RANCANGAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MENURUT SISTER CALISTA ROY:

FORMAT PENGKAJIAN MENURUT SR CALISTA ROY:

A. PENGKAJIAN TAHAP I ( Pengkajian Behavior )

1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI

a. Oksigenasi
Hipoksia/shock
Kerusakan ventilasi
Ketidakadequat pertukaran gas
Perubahan perfusi jaringan
Ketidakmampuan dlm proses kompensasi pada perubahan kebutuhan oksigen

b. Nutrisi
Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan tubuh
Anoreksia
Nausea / Vomiting
Ketidak efektifan strategi koping thd penurunan ingestik

c. Eliminasi
Diare
Inkontinensia
Konstipasi
Retensi urine
Ketidakefektifan strategi koping thp penurunan fungsi eliminasi.

d. Aktifitas dan istirahat

Ketidak adequate aktifitas & istirahat
Keterbatasan mobilitas & Koordinasi
Intoleransi aktifitas
Immobilisasi
Sleep deprivation
Resiko gangguan pola tidur
Kelelahan (Fatigue)

e. Proteksi
Gatal-gatal
Infeksi
Ketidak efektifan koping thd perubahan status imun
Kulit Kering

f. Sense
Resiko injuri
Kehilangan kemampuan self-care
Resiko distorsi komunikasi
Stigma
Sensori monoton / distorsi
Nyeri akut
Gangg. Persepsi
Koping tak efektif thd perubahan sensori

g. Cairan dan elektrolit

Dehidrasi
Udem
Retensi cairan intra sel
Hyper/Hypo Kalsemia, kalemia, Natrium
Ketidakseimbngan asam-basa
Ketidakefektifan regulasi system Bufer pada perubahan . pH.

h. Fungsi neurologi
Penurunan tingkat kesadaran
Pengurangan fungsi memori (daya ingat)
Konpensasi tak efektif pd penurunan fgs. kognitif
Resiko terjadi kerusakan otak sekunder

i. Fungsi endokrin
Ketidakefektifan regulasi/pengaturan hormon yg direfleksikan dlm fatigue,
iritabilitas dan intoleransi pd panas
Ktdk efektifan perkembangan reproduksi
Ktdk stabilan system hormon
Ktdk stabilan siklus internal stress.

2. Pengkajian Fungsi PERAN

Transisi Peran
Konflik Peran
Gangguan / Kehilangan Peran

3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI

a. Physical Self
Gangguan body image
Disfungsi seksual
Kehilangan
Rape Trauma syndrome

b.Personal self
Ansietas
Ketidak berdayaan
Perasaan bersalah
 Harga diri rendah

4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSI

Kesepian
Cemas karena perpisahan

PENGKAJIAN TAHAP II ( Pengkajian Stimuli )

1. Pengkajian FOKUS STIMULI

2. Pengkajian CONTEXTUAL STIMULI

3. Pengkajian RESIDUAL STIMULI

4. CONCLUSION

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. RENCANA KEPERAWATAN
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN

II. CONTOH APLIKASI PROSES KEPERAWATAN ROY:

Kasus:

DATA DEMOGRAFI KLIEN:

NAMA Mr.NR
UMUR 53 TAHUN
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN SARJANA
PEKERJAAN KARYAWAN BANK
STATUS PERKAWINAN KAWIN
AGAMA HINDU
INFORMAN KLIEN DAN ISTRI
TANGGAL MASUK 21 AGUSTUS 2008

PENGKAJIAN TAHAP I:

1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI

a. Oksigenasi
 Fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 18 kali
permenit
 Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris di tiap sisi
 Apex beat felt on left 5th inter-costal space mid-clavicular line.
 Pemasukan udara simetris kiri dan kanan, tidak ada bunyi ronchi
dan Crepitus, bunyi jantung 1 dan 2
  Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan
 Capilary refill > 3 detik,
 Detakan jantung yang ada di apex, normal, teratur dan dalam.
 Detakan nadi di dorsalis pedis tidak teraba untuk
 Nadi di semua tempat pengukuran kecepatannya normal, dalam,
dan teratur.

b. Nutrisi
 Klien menjalani diet diabetes (1500kcal). Non vegetarian.
 Berat badan berkurang nyata (10 kg / 6 bulan).
 Klien memiliki proses pencernaan stabil.
 Klien memiliki keluhan anoreksia dan tidak bisa makan makanan
yang memadai.
 Tidak ada distensi abdomen, palpasi abdomen lunak
 Tidak ada gerakan peristaltik terlihat.
 Bising usus terdengar.
 Perkusi hepar
 Mukosa oral normal. Tidak ada kesulitan untuk menelan makanan

c. Eliminasi
 Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada rasa sakit selama
micturation atau buang air besar.
 Pola normal kandung kemih. Menggunakan urinoir untuk
micturation.
 Feces keras dan klien mengeluh sembelit.

d. Aktifitas dan istirahat

 Mengambil istirahat yang cukup.
 Pola Tidur terganggu pada malam hari karena sekitarnya asing.
 Tidak mengikuti setiap tindakan relaksasi,
 Menonton film dan membaca.
  Tidak ada pola teratur dari latihan.
 Berjalan dari rumah ke kantor selama pagi dan sore.
 Sekarang, aktivitas berkurang akibat luka diamputasi. Gangguan
mobilitas.
 Berjalan dengan kruk.
 Nyeri dari sendi, Tidak ada kelumpuhan.
 ROM terbatas di kaki kirinya akibat luka amputasi
 Tidak ada kontraktur .
 Tidak ada pembengkakan di atas sendi.
 Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan.

e. Proteksi
 Kaki ke depan Kiri bawah diamputasi.
 Timbul perubahan warna Hitam hadir atas wilayah tersebut.
 Tidak ada kemerahan, keluarnya cairan atau tanda-tanda lain
infeksi.
 Nomothermic.
 Penyembuhan luka belum terjadi
 Berjalan dengan menggunakan kaki kiri tidak mungkin.
 Menggunakan kruk.
 Nyeri lutut dan menyajikan bentuk sendi pinggul saat berjalan.
 Dorsalis pedis berdenyut, tidak hadir di atas kaki kiri. Kaki kanan,
panjang dan ukurannya normal.
 Beberapa papula hadir di kaki.
 Semua pulsa perifer yang hadir dengan tingkat yang normal, irama
dan kedalaman lebih dari kaki kanan.

f. Sense
 Tidak ada sensasi rasa sakit dari situs luka. Relatif, mengurangi
sentuhan dan sensasi nyeri di pinggiran lebih rendah, karena dari
neuropati.
  Menggunakan kacamata untuk membaca.
 Gustatory, penciuman, dan indra pendengaran normal.

g. Cairan dan elektrolit

 Sekitar 2000ml air minuman. Asupan Stabil out put rasio.
 Serum elektrolit dengan nilai-nilai dalam batas normal.
 Tidak ada tanda-tanda asidosis atau alkalosis.
 Glukosa darah tinggi >500 gr/dl.

h. Fungsi neurologi
 Dia sadar dan orientasi penuh.
 Dia cemas tentang kondisi penyakit.
 Menyatakan ingin pulang sedini mungkin.
 Menampilkan tanda-tanda stres.
 Sentuhan dan sensasi nyeri menurun pada ekstremitas bawah
 Berpikir dan memori utuh.

i. Fungsi endokrin
 Tidak ada tanda-tanda dan gejala gangguan endokrin, misal ada
kelenjar membesar.
 Gula darah tinggi >500 gr/dl

2. Pengkajian Fungsi PERAN

a. Dia sebagai penopang dalam penghasilan keluarga.
b. Pergeseran Perannya tidak dikompensasi.
c. Putranya tidak memiliki pekerjaan apapun.
d. Kejelasan Perannya tidak tercapai.

3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI

a. Physical Self
Dia cemas tentang perubahan citra tubuh, tapi menerima
pengobatan dan mengatasi situasi. Dia kehilangan aktivitas seksual setelah
 amputasi, keluarga klien merupakan keluarga inti dengan. 5 anggota.
Tetap bersama dengan istri dan tiga anak. hubungan dengan tetangga baik.
Klien dapat interaksi dengan teman-teman. Cukup aktif dalam kegiatan
sosial setempat

b.Personal self
Self esteem terganggu karena beban keuangan dan rawat inap. Dia
percaya pada Tuhan dan menyembah kebudayaan Hindu.

4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSI

Dia memiliki hubungan baik dengan para tetangga. Baik interaksi
dengan kerabat teman-teman. Tapi ia percaya, tidak ada yang mampu
membantu dia saat ini. Dia mengatakan "semua berada di bawah kendala
keuangan". Dia cukup aktif dalam kegiatan sosial setempat

PENGKAJIAN TAHAP II

1. Fokal STIMULI ( STIMULUS UTAMA ):

Tidak baiknya penyembuhan luka setelah amputasi jari kaki yang besar
dan kedua kaki-4 kiri minggu. Luka pertama yang ditemukan di persimpangan
antara pertama dan kedua kaki-4 bulan kembali. Luka tidak baik
penyembuhannya serta luka semakin membesar dan bernanah .
Dia pertama kali berobat di sebuah rumah sakit lokal. Dari sana, di rawat 1
bulan dan 4 hari. Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua
diamputasi., selama dirawat luka tidak kunjung sembuh dan timbul nanah dan
berwarna hitam, sehingga dokter menganjurkan amputasi kaki di bawah lutut

2. Contextual STIMULI ( STIMULUS RANGSANGAN ):

Klien menyandang penyakit DM sejak 10 tahun terakhir Klien

mengkonsumsi obat untuk menurunkan kadar gula dengan obat oral dalam 2
tahun awal tetapi beralih ke insulisn 8 tahun terakhir ini.
3. Residual STIMULI ( STIMULUS SISA ):

Klien menderita TB dalam 10 tahun dan sudah menjalani pengobatan dan

mendapat pendidikan tentang penyakitnya dengan lengkap, tetapi sekitar 4
tahun terakhir TB kambuh kembali, Ibu klien juga menderita DM, klien dalah
lulusan sarjana humaniora dan tidak memiliki pengetahuan yang banyak
tentang kesehatan.
.
4. Conclusion ( KESIMPULAN ):

Mr.NR sudah menderita diabetes mellitus selama 10 tahun yang lalu.

Ulkus kaki diabetik dan amputasi terakhir membuat hidupnya lebih stress.
Asuhan keperawatan ini pasien berdasarkan model adaptasi Roy memberikan
mengalami perubahan dramatis dalam kondisinya. Ia belajar bagaimana
menggunakan kruk dan memobilisasi setidaknya dua kali dalam sehari.
Kecemasan pasien dikurangi dengan mendapat penjelasan yang tepat dan
meyakinkan. Ia memperoleh pengetahuan yang baik tentang berbagai aspek
ulkus kaki diabetik untuk kegiatan perawatan diri di masa depan.

NURSING CARE PLAN = NCP

1. NCP MASALAH PERTAMA

 PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

Ineffective protection and sense in physical-physiological mode (No

pain sensation from the wound site.)

Ketidakefektifan system perlindungan/proteksi berhubungan dengan

berkurangnya sensasi nyeri dari luka di kaki.

 PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

Focal stimuli: Non-healing wound after amputation of great and second

toe of left leg- 4 week
 Stimulus Fokal: tidak adanya proses penyembuhan luka setelah amputasi
pada ibu jari dan jari kedua dalam 4 minggu.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Impaired skin integrity related to fragility of the skin secondary to

vascular insufficiency

Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerapuhan kulit akibat

insufisiensi pembuluh darah.

 
 TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang
Luka amputasi akan sembuh total pada 20/5/08 , Kulit akan utuh dan
tidak ada ulserasi.

- Tujuan Jangka Pendek

Ukuran luka menurun hingga 1x1 cm dalam 24/4/08., Tidak ada
tanda-tanda infeksi pada luka dalam 1-minggu, WBC normal nilai-
nilai dalam 1-minggu, Kehadiran jaringan granular sehat dalam situs
luka dalam 1-minggu

 INTERVENSI
- Menjaga daerah luka yang bersih sebagai kontaminasi mempengaruhi
proses penyembuhan.
- Ikuti teknik steril sambil memberikan peduli untuk mencegah infeksi
dan keterlambatan dalam penyembuhan.
- Lakukan dressing luka dengan Betadine yang mempromosikan
penyembuhan dan pertumbuhan jaringan baru.
- Jangan memindahkan daerah yang terkena sering karena
mempengaruhi pembentukan jaringan granulasi.
 - Monitor tanda dan gejala infeksi atau keterlambatan dalam
penyembuhan.
- Kolaborasi untuk pemberian antibiotik dan vitamin C yang akan
mempromosikan proses penyembuhan.

 EVALUASI

- Tujuan Jangka Panjang

ukuran luka menurun sampai kurang dari 1x1 cm., Nilai WBC
menjadi normal pada 24/4/08

- Tujuan Jangka Pendek

Tercapai Sebagian: sebagian kulit utuh tanpa ulserasi.
Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi

Tidak Terpenuhi: tidak mencapai kesembuhan total daerah

diamputasi.
Tujuan: Menilai kembali melanjutkan rencananya dan intervensi

2. NCP MASALAH KEDUA

 PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

Gangguan kegiatan fisik-fisiologis

 PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimulus

Selama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua diamputasi. Tapi
luka bedah tidak mengalami penyembuhan dengan nanah dan warna
hitam.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi kaki depan kiri
dan kehadiran luka sembuh

 TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang
Pasien akan mencapai mobilitas fisik maksimum mungkin dengan
dalam 6 bulan

- Tujuan Jangka Pendek

Benar penggunaan kruk dengan dalam 22/4/08, berjalan dengan
minimal support-22/4/08, Dia akan termotivasi diri dalam kegiatan-
20/4/08.

 INTERVENSI

- Menilai tingkat pembatasan gerakan

- Menyediakan latihan aktif dan pasif untuk semua ekstremitas untuk
meningkatkan otot dan kekuatan
- Membuat pasien untuk melakukan latihan ROM untuk ekstremitas
bawah yang akan memperkuat otot.
- Pijat ekstremitas atas dan bawah yang membantu untuk
meningkatkan sirkulasi.
- Menyediakan artikel dekat pasien dan mendorong melakukan
kegiatan dalam batas-batas yang mempromosikan perasaan
kesejahteraan.
- Menyediakan penguatan positif bahkan untuk perbaikan kecil untuk
meningkatkan frekuensi aktivitas yang diinginkan.
- Tindakan untuk menghilangkan rasa sakit harus dilakukan sebelum
kegiatan dimulai sebagai nyeri dapat menghalangi dengan aktivitas.

 EVALUASI
 - Tujuan Jangka Panjang
Tercapai: digunakan kruk benar pada 22/4/08. ia termotivasi diri
dalam melakukan ekses kecil
Tercapai Sebagian : berjalan dengan dukungan minimal.

- Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: tidak tercapai maksimal mobilitas fisik-Lanjutkan rencana
Menilai kembali tujuan dan intervensi

3. NCP MASALAH KETIGA

 PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesement of Behavior

Perubahan dalam diri Fisik Konsep diri modus
(Dia cemas tentang perubahan citra tubuh)

Perubahan modus Peran kinerja. (Dia adalah anggota penghasilan dalam

keluarga. Pergeseran Perannya tidak mengimbangi)

 PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan
insulin selama 8 tahun. Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus
dalam masalah kesehatan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan berhubungan dengan masuk rumah sakit dan Hasil tidak
diketahui penyakit dan kendala keuangan.

 TUJUAN
- Tujuan Jangka Panjang:
Klien akan tetap bebas dari kecemasan

- Tujuan Jangka Pendek:

 menunjukkan kisaran yang tepat mengatasi efektif dalam
pengobatan, Mampu untuk beristirahat dan Mengajukan pertanyaan
yang lebih sedikit

 INTERVENSI
- Memungkinkan dan mendorong klien dan keluarga untuk
mengajukan pertanyaan. Memunculkan keprihatinan umum.
- Memungkinkan klien dan keluarga untuk verbalisasi kecemasan.
- Tekankan bahwa penilaian sering adalah rutin dan tidak selalu berarti
kondisi memburuk.
- Ulangi informasi yang diperlukan karena rentang perhatian berkurang
dari klien dan keluarga
- Menyediakan lingkungan yang tenang nyaman untuk klien dan
keluarga

 EVALUASI
- Tujuan Jangka Panjang
menunjukkan kisaran yang tepat efektif mengatasi dengan
pengobatan Dia mampu beristirahat dengan tenang.

- Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya tetap bebas dari kecemasan
karena kendala keuangan-Lanjutkan tujuan Menilai kembali rencana
dan intervensi

4. NCP MASALAH KEEMPAT

o PENGKAJIAN Pertama: PERILAKU = Assesment of Behavior

o PENGKAJIAN Kedua: STIMULUS = Assesment of Stimuli

 Dikenal kasus DM untuk masa 10 tahun dan pada pengobatan dengan
insulin selama 8 tahun., Sisa rangsangan: tidak ada pengetahuan khusus
dalam masalah kesehatan

o DIAGNOSA KEPERAWATAN
kekurangan pengetahuan tentang perawatan kaki, perawatan luka, diet
diabetes, dan perlu tindak lanjut perawatan.

o TUJUAN
Tujuan Jangka Panjang
Pasien akan memperoleh pengetahuan yang memadai mengenai
perawatan kaki t, perawatan luka, diet diabetes, dan perlu tindak lanjut
perawatan dan praktek di hari mereka untuk kehidupan sehari-hari.

Tujuan Jangka Pendek

Verbalisasi dan demonstrasi perawatan kaki, Rencana ketat mengikuti diet
diabetes, Demonstrasi perawatan luka.

o INTERVENSI
- Jelaskan langkah-langkah perawatan untuk pasien dan manfaat mereka
dalam bahasa yang sederhana dimengerti.
- Jelaskan tentang perawatan di rumah. Sertakan poin seperti perawatan
luka, gizi, dll kegiatan
- Hapus keraguan pasien sebagai pasien mungkin hadir dengan beberapa
hal penting.
- Ulangi informasi kapan pun diperlukan untuk memperkuat
pembelajaran.

o EVALUASI
Tujuan Jangka Panjang
 Klien mempelihatkan verbalisasi dan demonstrasi dalam perawatan kaki.
klein menyatakan berencana ketat mengikuti diet diabetes
Terpenuhi: Demonstrasi perawatan luka.

Tujuan Jangka Pendek

Terpenuhi: klien tidak sepenuhnya mempraktekkan pengetahuan yang
diperlukan.
Tujuan Menilai kembali serta melanjutkan rencananya dan intervensi

III. PENDAPAT KELOMPOK TERHADAP PENERAPAN TEORI ROY

DALAM PROSES KEPERAWATAN:
A. KELEBIHAN

Format pengkajian menurut Roy ini sangat lengkap dan banyak hal
yang perlu di kaji dari berbagai system tubuh, sehingga dalam pengkajian
pasien amat komprehensif dan pengkajian menjadi lebih detail dan jika
format pengkajian model Roy akan di aplikasikan, mau tidak mau perawat
akan belajar dan berusaha untuk memahami sehingga setiap perawat
memiliki kemampuan untuk mengkaji kliennya.

B. KEKURANGAN

Format pengkajian menurut Roy ini karena dikaji dari berbagai system,
maka dalam penerapannya mungkin agak susah bagi perawat untuk dapat
melakukan pengkajian ini dengan baik, selengkap dan sesuai dengan apa
yang diharapkan dan dari segi keterbatasan kemampuan untuk memahami,
menghafal maupun dari segi waktu yang akan digunakan untuk mengisi
format ini.karena kesibukan perawat untuk mengerjakan tugas-tugas yang
lain.
IV. LAMPIRAN CONTOH FORMAT PENGKAJIAN MENURUT ROY

( Melampirkan contoh format pengkajian menurut roy yang sudah disusun

oleh orang lain tentu dengan versi yang berbeda tetapi isinya sama dan sesuai
teori Roy ).