Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH


PUSKESMAS REJOSO
Jl. PUD No. 01 Ds. Banjarejo Rejoso - Nganjuk Telp.(0358) 611808
Kode Pos 64453

Kepada Yth.
Pemimpin Cabang Pembantu Rejoso
PT. Bank Jatim Daerah Jawa Timur, Tbk
di-
Rejoso

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : PUSKESMAS REJOSO
No.Telp : 0358 ( 611808 )
Kepala Puskesmas : dr. AGUS LUKITO, MPPM
Bendahara : LILIK SETYOWATI
Alamat : JL. PUD NO. 01 DS. BANJAREJO – REJOSO NGANJUK
No. Rekening : 1811001232

Dengan ini mohon agar diberikan cek sebanyak 5 lembar untuk keperluan operasional.

Rejoso,
Pemohon

Kepala Puskesmas Rejoso Bendahara

dr.Agus Lukito , MPPM Lilik Setyowati


Nip:1961081419989921002 Nip: 1968100919882001

Anda mungkin juga menyukai