LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN HIRSCHSPRUNG DI RUANG PICU DI RS SAIFUL ANWAR

MALANG

OLEH :

NURDIAN INDAH PERTIWI

NIM 19650103

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIRSCHSPRUNG

A. PENGERTIAN HIRSCHPRUNG
Ada beberapa pengertian mengenai Hirschsprung atau mega colon yaitu penyakit
yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas
pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum
berelaksasi. Hirschsprung atau mega colon adalah penyakit yang tidak adanya sel-sel
ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid colon dan ketidakadaan ini
menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi
usus spontan.
Penyakit Hirschsprung adalah suatu kelainan bawaan berupa aganglionosis usus,
mulai dari sfingter anal internal ke arah proksimal dengan panjang segmen tertentu, tetapi
selalu termasuk anus dan setidak-tidaknya sebagian rektum. Kelainan ini dikenal sebagai
congenital aganglionesis, aganglionic megacolon, atau Hirschsprung’s disease.
Hircshprung adalah malformasi kongenital di mana saraf dari ujung distal usus
tidak ada. Hircshprung disebut juga penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis
yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi
usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi.Hirschsprung atau Mega
Colon adalah penyakit yang tidak adanyasel– sel gangglion dalam rectum atau bagian
rektosigmoid Colon. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya
peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan
B. MACAM-MACAM HIRSCHPRUNG
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dapat dibedakan 2 tipe yaitu :
1. Penyakit Hirschprung segmen pendek
Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid; ini merupakan 70%
dari kasus penyakit Hirschprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki
dibanding anak perempuan.
2. Penyakit Hirschprung segmen panjang
Kelainan dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau
usus halus. Ditemukan sama banyak pada anak laki maupun perempuan.

C. ETIOLOGI HISPRUNG
Penyakit ini disebabkan aganglionosis Meissner dan Aurbach dalam lapisan
dinding usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, 70 % terbatas di
daerah rektosigmoid, 10 % sampai seluruh kolon dan sekitarnya 5 % dapat mengenai
seluruh usus sampai pilorus. Diduga terjadi karena faktor genetik sering terjadi pada
anak dengan Down Syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding
usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus
(Budi, 2010).
Mungkin karena adanya kegagalan sel-sel ”Neural Crest” ambrional yang
berimigrasi ke dalam dinding usus atau kegagalan pleksus mencenterikus dan
submukoisa untuk berkembang ke arah kranio kaudal di dalam dinding usus.
Disebabkan oleh tidak adanya sel ganglion para simpatis dari pleksus Auerbach di
kolon. Sebagian besar segmen yang aganglionik mengenai rectum dan bagian bawah
kolon sigmoid dan terjadi hipertrofi serta distensi yang berlebihan pada kolon.
 Sering terjadi pada anak dengan ”Down Syndrome”
 Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi
kraniokaudal pada nyenterik dan submukosa dinding pleksus.
D. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala setelah bayi lahir,yaitu :
a. Tidak ada pengeluaran mekonium (keterlambatan > 24 jam)
b. Muntah berwarna hijau
c. Distensi abdomen, konstipasi
d. Diare yang berlebihan yang paling menonjol dengan pengeluaran tinja / pengeluaran
gas yang banyak
Karena gejala tidak jelas. Gejala pada anak yang lebih besar  waktu lahir, yaitu :
a. Riwayat adanya obstipasi pada waktu lahir
b. Distensi abdomen bertambah
c. Serangan konstipasi dan diare terjadi selang-seling
d. Terganggu tumbang karena sering diare
e. Feses bentuk cair, butir-butir dan seperti pita
f. Perut besar dan membuncit

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan
Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total
saat lahir dengan muntaah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium.
Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi.
Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan
obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan
demam. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang
khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare
berbau busuk yang dapat berdarah ( Nelson,2010).

Gejala yang ditemukan pada bayi yang baru lahir adalah: Dalam rentang waktu
24-48 jam, bayi tidak mengeluarkan mekonium (kotoran pertama bayi yang berbentuk
seperti pasir berwarna hijau kehitaman), malas makan, muntah yang berwarna hijau,
pembesaran perut (perut menjadi buncit) distensi abdomen, konstipasi, dan diare
meningkat
Sedangkan, gejala pada masa pertumbuhan (usia 1 -3 tahun) adalah sebagai
berikut:
a. Tidak dapat meningkatkan berat badan
 b. Konstipasi (sembelit)
c. Pembesaran perut (perut menjadi buncit)
d. Diare cair yang keluar seperti disemprot
e. Demam dan kelelahan adalah tanda-tanda dari radang usus halus dan dianggap
sebagai keadaan yang serius dan dapat mengancam jiwa.
Pada anak diatas 3 tahun, gejala bersifat kronis :
a. Konstipasi (sembelit)
b. Kotoran berbentuk pita
c. Berbau busuk
d. Pembesaran perut
e. Pergerakan usus yang dapat terlihat oleh mata (seperti gelombang)
f. Menunjukkan gejala kekurangan gizi dan anemia
Pada anak-dewasa, yaitu :
a. Konstipasi
b. Distensi abdomen
c. Dinding abdomen tipis
d. Aktivitasperistaltikmenurun
e. Terjadi malnutrisi dan pertumbuhannya terhambat

F. KLASIFIKASI HIRSCHPRUNG
a. Hirschprung segmenp endek : meliputi colon sigmoid, rektum, dananal canal,
tipeinilebih seringdideritaolehlaki-lakisertaseringditemukan
b. Hirschprung segmen panjang: tidak ditemukan sel-selganglionik hampir diseluruh
colon atau seluruh colon tidak memiliki ganglion (aganglionik colon total),
biasanya melebihi sigmoid, kadang-kadang sampai usus halus.
G. KOMPLIKASI
a Obstruksi usus
b Konstipasi
c Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
d Entrokolitis
e Struktur anal dan inkontinensial (post operasi)

H. PATOFISIOLOGI
 Istilah congenital aganglionic mega colon menggambarkan adanya kerusakan primer
dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen
aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar.
Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga
pendorong (peristaltik) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum
tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang
menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian
proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon (Cecily & Sowden,2012).
Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol
kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal. Isi usus mendorong ke segmen
aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian
usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan
dibagian Colon tersebut melebar.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan dengan barium enema, dengan pemeriksaan ini akan bisa ditemukan :
a Daerah transisi
b Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit
c Entrokolitis padasegmen yang melebar
d Terdapat retensi barium setelah 24 – 48 jam
2. Biopsi isap
Yaitu mengambil mukosa dan sub mukosa dengan alat penghisap dan mencari sel
ganglion pada daerah sub mukosa

3. Biopsi otot rektum

Yaitu pengambilan lapisan otot rektum

4. Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini
khas terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase
5. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus
6. Pemeriksaan colok anus
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang
menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahu bahu dari tinja, kotoran yang
menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan.
 7. Foto abdomen, yaitu untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.

8. Enema barium, yaitu untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.

9. Biopsi rectal, yaitu untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion.

10. Manometri anorektal, yaitu untuk mencatat respons refleks sfingter interna dan
eksterna.

 Laboratorium

a. Kimia Darah : Pada kebanyakan pasien temuan elektrolit dan panel renal biasanya
dalam batas normal. Anak dengan diare memiliki hasil yang sesuai dengan dehidrasi.
Pemeriksaan ini dapat membantu mengarahkan pada penatalaksanaan cairan dan
elektrolit.
b. Darah Rutin : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui hematokrit dan platelet
preoperatif.
c. Profil Koagulasi : Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan tidak ada gangguan
pembekuan darah yang perlu dikoreksi sebelum operasi dilakukan.
d. Patologi Anatomis (Biopsi)
Biopsi rektum untuk melihat ganglion pleksus submukosa meisner, apakah terdapat
ganglion atau tidak. Pada penyakit hirschprung ganglion ini tidak ditemukan.

J. PENATALAKSANAAN
1. MEDIS
Pembedahan hirschsprung dilakukan dalam 2 tahap, yaitu dilakukan kolostomi
loop atau double-barrel sehingga tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertropi
dapat kembali normal (memerlukan waktu 3-4 bulan), lalu dilanjutkan dengan 1 dari 3
prosedur berikut :
a.     Prosedur Duhamel : Penarikan kolon normal kearah bawah dan
menganastomosiskannya dibelakang usus aganglionik.
b.      Prosedur Swenson : Dilakukan anastomosis end to end pada kolon berganglion
dengan saluran anal yang dibatasi.
c.       Prosedur saave : Dinding otot dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang
bersaraf normal ditarik sampai ke anus.
 c. Intervensi bedah : Ini terdiri dari pengangkatan ari segmen usus aganglionik yang
mengalami obstruksi. Pembedahan rekto-sigmoidektomi dilakukan teknik pull-
through dapat dicapai dengan prosedur tahap pertama, tahap kedua atau ketiga,
rekto sigmoidoskopi di dahului oleh suatu kolostomi. Kolostomi ditutup dalam
prosedur kedua.
Persiapan pra bedah, yaitu :
 Lavase kolon
 Antibiotika
 Infuse intravena
 Tuba nasogastrik
 Perawatan prabedah rutin
Pelaksanaan pasca bedah, yaitu :
 Perawatan luka kolostomi
 Perawatan kolostomi yaitu Observasi distensi abdomen, fungsi kolostomi,
peritonitis dan peningkatan suhu
 Dukungan orangtua, bahkan kolostomi sementara sukar untuk diterima.
Orangtua harus belajar bagaimana menangani anak dengan suatu
kolostomi. Observasi apa yang perlu dilakukan bagaimana membersihkan
stoma dan bagaimana memakaikan kantong kolostomi.
2. PERAWATAN
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila
ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :
a Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak
secara dini
b Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak
c Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )
d Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang
Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak
dengan mal nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya
meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema.
Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi
dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )
K. PATHWAY
Kegagalan migrasi ganglion selcraniocaudal (5-12 minggu)

Pembentukan syaraf parasimpatis pada segmen usus besar tidak sempurna (agangglionik)

Tidak adanya sel ganglion para simpati sotonom (pleksus meissner dan Auerbach)

Hirschprung (segmen panjang : melebihi sigmoid, seluruh kolon/usus halus & segmen pendek)

Hipertrofi otot colon pada sub proximal Kegagalan sfinter anal internal
(zona peralihan antara usus dan persyarafan)
Motilitas usus menurun

Terjadi konstipasi atau obstipasi

Ansietas
Penebalan dinding colon

Colon distal berdilatasi hebat

Akumulasi feses dan gas Dilatasi colon distal Tindakan operasi

Mikroorganisme berkembang Megacolon Luka terbuka (terpasang stoma)

 biak di daerah colon
Peningkatan peristaltik pada colon proximal
Kontinuitas
Akumulasi enterocolitis

Kerusakan
Diare Hipertrofi otot colon dan distensi abdomen
Integritas Kulit

Output cairan dan

elektrolit berlebih Stagnansi makanan Menekan difragma Pengeluaran zat vasoaktif
(bradikin,serotin)
Dehidrasi Berat Impuls ke SSP Ekspansi paru menurun
Ransangan reseptor syaraf
Resiko Merangsang vomiting center Sesak napas
Ketidakseimbangan Ransangan thalamus
Elektrolit
Nausea dan vomitus
Ketidakefektifan
Cortex serebri
Pola Napas
Anoreksia

Nyeri Akut
Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh Sumber : ( Betz, Cecily & Sowden, 2010)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
HIRSPRUNG

A. PENGKAJIAN
Informasi identitas/data dasar meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat,
tanggal pengkajian, pemberi informasi.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan
pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen,
kembung, muntah.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24 jam setelah lahir,
distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal. Tanyakan sudah berapa lama gejala
dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana upaya klien mengatasi masalah tersebut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat kehamilan, persalinan
dan kelahiran, riwayat alergi, imunisasi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita
Hirschsprung.
5. Riwayat Nutrisi meliputi : masukan diet anak dan pola makan anak.
6. Riwayat psikologis
Bagaimana perasaan klien terhadap kelainan yang diderita apakah ada perasaan
rendah diri atau bagaimana cara klien mengekspresikannya.
7. Riwayat sosial
Apakah ada pendakan secara verbal atau tidak adekuatnya dalam mempertahankan
hubungan dengan orang lain.
8. Riwayat tumbuh kembang
9. Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah BAB.
10. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Meliputi – kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas.
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Sistem integument
Kebersihan kulit mulai dari kepala maupun tubuh, pada palpasi dapat dilihat capilary
refil, warna kulit, edema kulit.
 Sistem respirasi
Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi pernapasan
 Sistem kardiovaskuler
Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal,
frekuensi denyut nadi / apikal
 Sistem penglihatan
Kaji adanya konjungtivitis, rinitis pada mata
 Sistem Gastrointestinal
Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya
kembung pada abdomen, adanya distensi abdomen, muntah (frekuensi dan
karakteristik muntah) adanya keram, tendernes.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Inkontinuitas Jaringan
2. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Penurunan Ekspansi Paru
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Masukan
Makanan Tak Adekuat Dan Rangsangan Muntah
4. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit b.d Muntah, Diare Dan Pemasukan
Terbatas Karena Mual.
5. Kerusakan Integritas Kulit b.d Adanya Luka Terbuka
6. Ansietas b.d Imunitas Menurun Dan Proses Penyakit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

(NOC) (NIC)

1 Nyeri akut NOC : NIC

Definisi :   Pain Level, Pain Management

Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
  Pain control, 1.       Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor
  Comfort level
pesipitasi)
Kriteria Hasil :
2.       Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
  Mampu mengontrol nyeri (tahu
3.       Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk
penyebab nyeri, mampu menggunakan
mengetahui pengalaman nyeri klien
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan) 4.       Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
  Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5.       Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
dengan menggunakan manajemen nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
  Mampu mengenali nyeri (skala, 6.       Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
7.       Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
  Menyatakan rasa nyaman setelah
 nyeri berkurang 8.       Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Batasan karakteristik :   Tanda vital dalam rentang normal 9.       Anjurkan klien untuk beristirahat

-          Laporan secara verbal 10.    Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan
atau non verbal nyeri tidak berhasil

-          Fakta dari observasi Analgetic Administration

-          Posisi antalgic untuk 1.    Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
menghindari nyeri frekuensi

-          Gerakan melindungi 2.    Cek riwayat alegi

-          Tingkah laku berhati- 3.    Monitor vital sign sebelumdan sesudah pemberian

hati analgetik pertama kali

-          Muka topeng 4.    Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat
-          Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau 5.    Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak
gerakan kacau, menyeringai) samping)

-          Terfokus pada diri

sendiri

-          Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)

-          Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

-          Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)

-          Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)

-          Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
 nafas panjang/berkeluh kesah)

-          Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia,

fisik, psikologis)

2 Ketidakefektifan Pola Nafas NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara  Menunjukkan jalan nafas yang paten Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi (klien tidak merasa tercekik, irama 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
tidak adekuat nafas, frekuensi pernafasan dalam thrust bila perlu
rentang normal, tidak ada suara nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : abnormal) 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Penurunan tekanan Tanda Tanda vital dalam rentang normal nafas buatan
inspirasi/ekspirasi (tekanan darah, nadi, pernafasan) 4. Pasang mayo bila perlu
 Penurunan pertukaran 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
udara per menit 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menggunakan otot 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 pernafasan tambahan 8. Lakukan suction pada mayo
 Nasal flaring 9. Berikan bronkodilator bila perlu
 Dyspnea 10. Berikan pelembab udara Kassa basah,NaCl Lembab

 Orthopnea 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

 Perubahan penyimpangan keseimbangan

dada 12. Monitor respirasi dan status O2

 Nafas pendek
Terapi Oksigen
 Assumption of 3-point
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
position
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
 Pernafasan pursed-lip
3. Atur peralatan oksigenasi
 Tahap ekspirasi
4. Monitor aliran oksigen
berlangsung sangat lama
5. Pertahankan posisi pasien
 Peningkatan diameter
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
anterior-posterior
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Pernafasan rata-
Vital Sign Monitoring
rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Usia 1-4 : < 20 atau > 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
30
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Usia 5-14 : < 14 atau >
25
   Usia > 14 : < 11 atau > 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
24
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
 Kedalaman pernafasan
aktivitas
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat 6. Monitor kualitas dari nadi

 Bayi volume tidalnya 6-8

7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
ml/Kg
 Timing rasio 8. Monitor suara paru

 Penurunan kapasitas vital 9. Monitor pola pernapasan abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi 11. Monitor sianosis perifer
 Deformitas tulang
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
 Kelainan bentuk dinding
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
dada
 Penurunan energi/kelelahan 13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
  Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
 Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan Nutrisi NOC : NIC :

Kurang Dari Kebutuhan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Tubuh 1. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak  Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
cukup untuk keperluan sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
tinggi badan vitamin C
Batasan karakteristik :  Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Berikan substansi gula
 Berat badan 20 % atau nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
lebih di bawah ideal  Tidak ada tanda tanda malnutrisi untuk mencegah konstipasi
 Dilaporkan adanya intake 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 makanan yang kurang dari Tidak terjadi penurunan berat badan yang dengan ahli gizi)
RDA (Recomended Daily berarti 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Allowance) harian
 Membran mukosa dan 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
konjungtiva pucat 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kelemahan otot yang 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
digunakan untuk yang dibutuhkan
menelan/mengunya
 Luka, inflamasi pada Nutrition Monitoring
rongga mulut 1. BB pasien dalam batas normal

 Mudah merasa kenyang, 2. Monitor adanya penurunan berat badan

sesaat setelah mengunyah 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

makanan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

 Dilaporkan atau fakta 5. Monitor lingkungan selama makan

adanya kekurangan 6. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam

makanan makan

 Dilaporkan adanya 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

perubahan sensasi rasa 8. Monitor turgor kulit

9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Perasaan
10. Monitor mual dan muntah
ketidakmampuan untuk
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
mengunyah makanan
12. Monitor makanan kesukaan
 Miskonsepsi 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Kehilangan BB dengan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan cukup konjungtiva
 Keengganan untuk makan 15. Monitor kalori dan intake nuntrisi

 Kram pada abdomen 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

 Tonus otot jelek dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Resiko Ketidakseimbangan NOC : NIC :

Elektrolit
 Fluid balace Fluid Mnagement
Definisi :
 Hydration 1. Timbang popok / pembalut jika diperlukan
Beresiko mengalami
 Nutritional status : food and fluid 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
perubahan kadar elektrolit
serum yang dapat mengganggu  Intake 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
kesehatan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika
Kriteria Hasil :
diperlukan
Faktor resiko
 Mempertahankan urine output
4. Monitor vital sign
 Defisiensi volume sesuai dengan usia dan BB, BJ
cairan urin normal, HT normal 5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
 Diare kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu, tubuh
 Disfungsi endokrin dalam batas normal 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kelebihan volume
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
 cairan
 Gangguan mekanisme
regulasi
(diabetes,isipidus,
sindrom ketidaktepatan 
sekresi hormon
antidiuretik)
 Disfungsi ginjal
 Efek samping obat
(mis : medikasi, drain)
 muntah
elastisitas turgor kulit baik, 7. Dorong masukan oral
membran mukosa lembab, tidak
8. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
ada rasa haus yang berlebih
9. Tawarkan snack (jus buah,buah segar)
10. Atur
kemungkinan tranfusi
11. Persiap
an untuk tranfusi
Hypovolemi Management
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan Hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor responsi pasien terhadap penambahan cairan
6. Monitor berat badan
 7. Dorong pasien untuk menambah intake oral

8. Pemberian cairan IV monitor kelebihan volume

cairan

9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

5 Kerusakan integritas kulit NOC NIC 

Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Definisi :
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Perubahan / gangguan Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis   Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 
Batasan karakteristik : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
 Kerusakan lapisan kulit   Tidak ada luka/lesi pada kulit
jam sekali
(dermis)   Perfusi jaringan baik
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
  Menunjukkan pemahaman dalam
 Gangguan permukaan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan kulit dan mencegah 
kulit yang tertekan
terjadinya sedera berulang
Faktor yang berhubungan :   Mampu melindungi kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mempertahankan kelembaban kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
Ekternal
perawatan alami
 Zat kimia, radiasi
  Usia yang ekstrim

 Kelembapan

 Hipertermi, hipotermi

 Imobilitas fisik

Internal

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi

 Perubahan turgor

 Faktor perkembangan

 Kondisi ketidak
seimbangan nutrisi

 Penurunan imunologis

 Penurunan sirkulasi

 Kondisi
gangguanmetabolik
  Gangguan sensasi

 Tonjolan tulang

6 Ansietas   NOC : NIC

Definisi :   Anxiety control 1.    Gunakan ketenangan dalam pendekatan

Perasaan gelisah yang tak jelas   Coping 2.    Kaji perilaku klien yang tidak diduga
dari ketidaknyamanan atau
Kriteria Hasil : 3.    Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasi
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik   Klien mampu mengidentifikasi dan 4.    Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala cemas
5.    Orientasikan klien / keluarga terhadap prosedur rutin
individu); perasaan
  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan aktivitas yang diharapkan
keprihatinan disebabkan dari
dan menunjukkan tehnik untuk
antisipasi terhadap bahaya. 6.    Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak, menyangkal
mengontol cemas
Sinyal ini merupakan program medis
peringatan adanya ancaman   Vital sign dalam batas normal
7.    Dengarkan klien dengan penuh perhatian
yang akan datang dan
  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
memungkinkan individu untuk 8.    Kuatkan tingkah laku yang tepat
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
mengambil langkah untuk
berkurangnya kecemasan 9.    Ciptakan suasana yang memudahkan kepercayaan
menyetujui terhadap tindakan
10. Dorong / anjurkan  klien meng-ungkapkan dengan kata-
Ditandai dengan
kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-
        Gelisah
        Insomnia
        Resah
        Ketakutan
        Sedih
        Fokus pada diri
        Kekhawatiran
        Cemas
 
Batasan karakteristik :
-         Mengkhawatirkan
dampak kematian ter-hadap
orang terdekat.
-          Takut kehilangan ke-
mampuan fisik dan atau mental
bila me-ninggal
-          Monitor intensitas ce-mas
-          Menyisihkan pendahu-luan cemas
-          Mengurangi rangsangan
lingkungan ketika cemas
-          Mencari informasi yang dapat
mengurangi kece-masan
-          Membuat strategi ko-ping untuk
mengatasi ketegangan
-          Menggunakan strategi koping
yang efektif
-          Mmenggunakan tehnik relaksasi
untuk mengu-rangi cemas
-          Melaporkan lamanya ti-ap episode
-          Menunjukkan pemeliha-raan
peran
-          Memelihara hubungan sosial
watiran
11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah
12. Berikan pengalihan perhatian untuk menurunkan
ketegangan
13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang
mempercepat cemas
14. Awasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klien
15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme
pertahanan
16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang meningkat
17. Tentukan klien membuat keputusan   
18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat
-          Nyeri yang diantisipasi
yang berhubungan de-ngan
kematian
-          Kekhawatiran beban
kerja pemberi perawat-an
karena sakit termi-nal dan
ketidakmam-puan diri
-          Memelihara konsentrasi
-          Melaporkan ketidak-adanya
tanggapan pan-caindera
-          Tidur yang cukup
-          Tidak adanya manifes-tasi
perilaku karena cemas
-          Kontrol / pengawasan respon
cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Pranata, Andi Eka & Prabowo, Eko. 2017. Keperawatan Medikal Bedah Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta : Nuha Medika
M. Bulechek, G., K. Butcher, H., M. W. Joanne, M.W., Cheryl. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). N., Intansari & D. T., Roxsana, editor. Yogyakarta: Mocomedia
NANDA Internasional., 2015. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi. Herdman, T.
Heather, editor. Jakarta : EGC
M., Sue, J. Marion, Meridean, S. Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC).
N., Intansari & D. T., Roxsana, editor. Yogyakarta: Mocomedia
Corputty, Elfianto. D, dkk. 2015. Gambaran Pasien Hirschsprung di RSUP PROF. DR. R. D.
KANDOU Manado Periode Januari 2010-September 2014.
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Alih bahasa : Brahm U Pendit. Jakarta :
EGC.
Gonzalo, David Hernandez dan Thomas Plesec. 2013. Hirschsprung Disease and Use of
Calretinin in Inadequate Rectal Suction Biopsies. CINAHL with Full Text,
EBSCOhost (accessed April 21, 2014).
Octavia, Putu Dewi dan I Made Darmajaya.2012. Teknik Operasi Dua Tahap pada Kasus
Penyakit Hirschsprung Diagnosis Terlambat di RSUP Sangalah: Studi Deskriptif
Tahun 2010-2012.