FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA MAHASISWA :
NIM :

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Tahun 2019

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat :
Tanggal dirawat :
No RM :

A. Identitas Klien
Nama :………………………………………………….( L / P )
Umur :…………th
Alamat :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Informan :.................................................................................................
Tgl Pengkajian :.................................................................................................
Dx Medis :.................................................................................................
B. Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………....................................................................................................................................

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya

Tidak
Bila ya jelaskan....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik …… ……… ……… ……… ..............

Aniaya seksual ……… ……… ……… ................ ...............

2
 Penolakan …… ……… ……… ……… ...............

Kekerasan dlm klg …… ……… ……… ……… ...............

Tindakan kriminal …… ……… ……… ……… ...............

Jelaskan :………………………………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………………………..
4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
Ada

Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga : ………………………………………………………….................................
Gejala : …………………………………………………………..................................
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………...................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
……………...…………………………….........................................................................................................
……………………………………………........................................................................................................
….…………………………………………......................................................................................................
…………………………………………….......................................................................................................

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vfital : TD……….mmHg HR………X/mt
S………. RR………...X/mt
2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm
3. Keluhan fisik …………………………………………………..............................................................
……………………………………………………………………………………..............................................
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..............................................

E. Psikososial
1. Genogram :
Jelaskan : ………………………………................................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
……………………………………………..................................................................................................

3
 2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
…………………………........................................................................................
..........................................................................................................................................................
b. Identitas :
…………………………...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
c. Peran : …………………………..........................................................................................
..........................................................................................................................................................
d. Ideal diri
:.................................................................................................................................... .............
…………………………........................................................................................................
e. Harga Diri : ..
…………………………......................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti ……………………....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/
masyarakat : …………………………….....................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain : ………………………………....................................................................................

4. Spiri tual
a. Nilai dan
keyakinan……………………......................................................................................
b. Kegiatan ibadah ….
……………………........................................................................................

F. Status Mental
1. Penampilan
Rapi

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

4
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan…………………………….....................................................................................................
……………………………………...........................................................................................................
……………………………………..........................................................................................................

2. Pembicaraan
Cepat Apatis

Keras Lambat

Gagap Membisu

Inkoherensi Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan…………………………………………………………….................................................................
……………………………………………………………………….....................................................................

3. Aktivitas motorik
Fleksibilitas serea Tik

Tegang Grimasem

Gelisah Tremor

Agitasi Kompulsif

Automatisma Common
Automatisma
Negativisme

Jelaskan..............................................................................
..................................
...............................................................................................
..................................
...............................................................................................
..................................
4. Alam perasaan
Sedih

Ketakutan

5
 Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan……………………………….......................................................................................................
………………………………………….........................................................................................................
………………………………………….........................................................................................................
…………………………………………...............................................................................

5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai
Jelaskan :
……………………………………….......................................................................................................
………………………………………......................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Curiga

Jelaskan:
………………………………………….....................................................................................................
…………………………………………......................................................................................................

7. Persepsi
Halusinasi / Ilusi:

Pendengaran

Penglihatan

6
 Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan :
……………………………………………………………………………..........................................................
……………………………………………………………………………..........................................................

8. Proses pikir
a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial

Phobia Ide yang terkait Pesimisme

Hipokondria Pikiran magis Bunuh diri

Waham :
Agama Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesara Siar pikir

n
Kontrol piker
Curiga

Jelaskan : …………………………………………………………….…........................................................
…………………………………………………………………...................................................
b. Arus pikir
Sirkumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking

Kehilangan Pengulangan pembicaraan /

asosiasi perseverasi

Inkoheren Logorea

Jelaskan : ……………………………………..............................................................................................
…………………………………………….................................................................................................
9. Tingkat kesadaran

7
 Bingung Disorientasi
waktu
Sedasi
Disorientasi
Stupor orang

Disorientasi
tempat

Jelaskan :…………….……………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………...................................................

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi
Jelaskan: ……………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………..................................................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkosentrasi

Tidak mampu berehitung sederhana

Jelaskan :…………………………………………………………………………….................................
……………………………………………………………………………....................................................

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan …………………………………………………………….....................................................
.......…..…………………………………………………….…..................................................................

13. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

8
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :…………………………………...........................................................................................
……………………………………………….............................................................................................
……………………………………………….............................................................................................

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat tidur

Tidur siang :lama _____________________s/d __________________________

Tidur malam :lama_____________________s/d ___________________________

Aktifitas sebelum / sesudah tidur:......................................................................

............................................................................................................................................

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktifitas diluar rumah

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci Pakaian

9
 9. Aktifitas di luar rumah

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : …………………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………………….....................................................

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ..................................................................
...................................................................................... Lainnya.......................................
.......................................................
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok ,uraikan :.....................................................................

.......................................................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan :............................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan ,uraikan :......................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan:.........................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah dengan ekonomi, uraikan :.............................................................................................
.......................................................................................................................................................................

10
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan :.....................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan :.................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya:..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :......................................................................................................................................

Terapi Medik :.....................................................................................................................................

11
 ANALISA DATA

N TANGGAL DATA MASALAH

O MUNCUL

12
POHON MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

13
14
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No RM : …………………… Ruangan : …………………..

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 8 /1 /2020 Jam: 15.00 S:
Pasien mengatakan marah dan kesulitan mengontrol emosinya,
DO: tetapi sudah lega setelah pukul bantal
1. Pasien mengatakan mulai 2 hari sebelum MRS merasa gelisah
dan susah tidur
2. Pasien Mengatakan mudah jengkel dan tersinggung sehingga
mudah marah O:
3. Pasien mengatakan kesulitan mengontrol emosinya - Pasien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan, penyebab dan
akibat marah
DS: - Pasien mampu melakukan latihan pukul bantal dengan keras
- Susah tidur
- Pandangan mata kosong dan tajam
- Mekanisme koping : mencederai diri A:
- Afektif : ekspresi wajah datar merasa benci dengan keadaan saat Resiko perilaku kekerasan
ini
- Kontak mata mudah beralih
P:
DX KEP : -latihan tarik nafas dalam 5/hari, jam 7 pagi, 11 pagi, 14.00 Wib,
Resiko perilaku kekerasan 18.00 wib, 21.00 wib
- latih pukul bantal keras, jika merasa jengkel 5 kali/hari
TX :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Latih mengontrol marah dengan latihan tarik nafas dalam dan
pukul bantal

RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara minum obat dengan teratur

16
 IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 8 /1 /2020 Jam 15.45 S:
Pasien mengatakan lebih tenang dan merasa sudah tidak mudah
DO: tersinggung
1. Pasien mengatakan bahwa masuk ke RSJ tidak mengontrol
emosinya
2. Pasien Mengatakan susah tidur dan suka melamun O:
3. Pasien mengatakan badan lesu tidak semangat - Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dan pukul bantal
dengan keras
DS: - Pasien sudah mampu mengontrol marah dengan cara minum
- Tampak kelelahan obat dengan benar
- Sering mondar mandir dan bicara keras
- Mekanisme koping : mencederai diri A:
- Ekspresi wajah datar Resiko perilaku kekerasan

DX KEP : P:
Resiko perilaku kekerasan - Latihan nafas dalam 5 kali/ hari (terjadwal) pagi, siang, sore,
petang dan malam sebelum tidur
TX : - Latihan pukul bantal dengan keras 5 kali/hari
1. Bina hubungan saling percaya - Latihan minum obat yang benar 3 kali/hari (pagi, sore, malam)

17
2. Latih mengontrol marah dengan cara minum obat yang benar

RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara berbicara yang baik

IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL : 10 /1 /2020 Jam 15.00 S:
Pasien mengatakan mampu menahan emosi dan merasa senang
DO:
1. Pasien mengatakan sudah tidak mudah tersinggung O:
2. Pasien mengatakan lebih rileks dan senang - Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dan pukul bantal
dengan keras untuk menahan emosi
DS: -Pasien mampu latihan berbicara baik dengan bantuan
- Ekspresi wajah lebih rileks - Pasien sudah mampu minum obat dengan benar
- Tatapan mata menatap lawan bicara
- Pasien mampu melakukan nafas dalam dengan benar A:

18
- Pasien mampu minum obat dengan benar Resiko perilaku kekerasan

DX KEP : P:
Resiko perilaku kekerasan - Latihan nafas dalam 5 kali/ hari (terjadwal) pagi, siang, sore,
petang dan malam sebelum tidur
- Latihan pukul bantal dengan keras 5 kali/hari
TX : - Latihan minum obat yang benar 3 kali/hari (pagi, sore, malam)
Latih mengontrol marah dengan cara berbicara yang baik -Latihan berbicara baik 3 kali/hari

RTL:
Latih mengontrol marah dengan cara spritual

19