ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS
DI RUANG ARAFAH RSU ‘AISYIYAH KOTA PONOROGO

KELOMPOK III
1. Rifki Irawan, S.Kep 8. Khoirul Nur Ihsan, S.Kep
2. Muhammad F, S.Kep 9. Bima Samudra W, S.Kep
3. Nurul Hidayah, S.Kep 10. Arif Tri Widodo, S.Kep
4. Yulanda Amang S, S.Kep 11. Tria Auliya M S, S.Kep
5. Nurdian Indah Pertiwi, S.Kep 12. Mia Sabrina, S.Kep
6. Andri Nanda Tri P, S.Kep 13. Anang Isniaji, S.Kep
7. Trias Mei Purnama A, S.Kep 14. Septi Faiziyah, S.Kep

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS
DI RUANG ARAFAH RSU ‘AISYIYAH KOTA PONOROGO

I.PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn.D
Umur : 57 Tahun
No. Register : 010620
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis : ILEUS

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.I
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. dengan klien : Istri

II.KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Saat MRS : Klien mengeluh nyeri perut
2. Keluhan Saat Pengkajian : Klien masih mengeluh nyeri perut
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengeluh nyeri perut dan kembung, selain itu klien juga mengeluh lemas.
Hasil dari pengkajian didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, TD:
130/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,5 oC. Pasien mendapatkan terapi injeksi santagesik
3x1 ampul

IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

V.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

VI.PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaanumum: sedang, composmentis
GCS: 4 5 6
2. TTV:
TD: 130/80 mmHg S: 36,5ºC
N: 80 x/menit
3. Karakteristik nyeri :
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri perut sebelah kiri bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : terus menerus
4. Pemeriksaan Fisik Persistem Data Fokus
a. Sistem pencernaan
Nyeri perut kiri bagian bawah skala nyeri 4, belum BAB selama 5 hari.
b. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter
c. Sistem Muskuloskeletal dan integumen
Turgor kulit tidak elastis
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Rontgen abdomen
VIII. PROGRAM TERAPI
Infus Nacl 20tpm
Injeksi santagesik 3x1amp
Pemasangan kateter
 DATA ANALISA

Nama : Tn. D No. Reg. : 010620

Umur : 57 tahun

No Tgl Data Penyebab Masalah

1 01- DS: Obstruksi usus Nyeri
06-20 - Pasien mengatakan nyeri perut
Distensi
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk Tekanan intralumen
R : pada perut kiri bagian bawah meningkat

S : skala 4
Iskemia dinding usus
T : nyeri terus-menerus
DO: Kehilangan cairan
menuju rongga
- TTV:
peritonium
TD: 130/80 mmHg
S: 36,5ºC Cairan yang ada pada
N: 80 x/menit intravaskuler
berkurang
- Klien tampak memegangi bagian
perut yang nyeri Penyempitan ruang
- Klien tampak lemas cairan ekstrasel

Nyeri

2 20-5- DS: Pelepasan bakteri dan Gangguan

20 - Pasien mengatakan nyeri perut toksin diusus yang pola
nekrotik ke dalam
- Pasien mengatakan tidak bisa BAB eliminasi
peritonium dan
selama 5 hari sirkulasi sistemik BAB
DO:
Peritonitis septikemia
- TTV:
TD: 130/80 mmHg Fungsi sekresi dan
S: 36,5ºC absorbsi membrane
mukosa usus menurun
N: 80 x/menit
- Perut teraba keras Dinding usus odema
- Perut kembung dan kongesti
 - Pasien tampak lemas
Peristaltik menurun

Kelumpuhan
peristaltik

Konstipasi

Gangguan pola
eliminasi

IX. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d Penyempitan ruang cairan ekstrasel
2. Gangguan pola eliminasi b.d konstipasi
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut b/d Penyempitan ruang NOC : NIC :

cairan ekstrasel  Pain Level, Pain Management
 Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tindakan kualitas dan faktor presipitasi
keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
pada klien berkurang atau hilang mengetahui pengalaman nyeri pasien
dengan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Kriteria Hasil : nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu kebisingan
penyebab nyeri, mampu 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nonfarmakologi untuk mengurangi 6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan) nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri 7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan menggunakan 8. Tingkatkan istirahat
 manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
2 Gangguan pola eliminasi b.d NOC : NIC :
konstipasi  Bowel elimination Constipation/impaction manajement
 Hydration 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor bising usus
keperawatan selama 3 x 24 jam retensi 3. Monitor feses: frekuensi, konsistensi, dan volume
urinpasien teratasi dengan 4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
kriteria hasil: 5. Dukung intake cairan
- Mempertahankan bentuk feses 6. Kolaborasikan pemberian laksatif
Lunak setiap 1-3 hari 7. Pantau tanda gejala konstipasi
- Bebas dari ketidaknyamanan 8. Memantau bising usus
dan konstipasi
- Mengidentifikasi indikator ntuk
mencegah konstipasi
- Feses lunak dan berbentuk
 Catatan tindakan keperawatan

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
NO, Tanggal/ja Tindakan keperawatan Respon Ttd Perawat
DX m
1 01-06-2020
08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
09.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 4, T:
10.00 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/70mmHg, N: 85
x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
1 01-06-2020
14.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
15.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 4, T:
15.30 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
17.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/70mmHg, N: 85
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
 4. Klien mampu mempraktekkan
cara nafas dalam yang baik dan
benar
1 01-06-2020
21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
22.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
23.00 bagian bawah, S: skala 4, T:
3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
13.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 140/80mmHg, N: 80
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 22 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
4. Klien mampu mempraktekkan
cara nafas dalam yang baik dan
benar.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
No.Dx Tanggal/Jam Perkembangan TTD Perawat
1 01-06-2020 S:
14.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 4
T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 85 x/menit
RR: 23 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 01-06-2020 S:
21.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 4
T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 80 x/menit
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 01-06-2020 S:
07.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 4
 T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 140/80 mmHg
S: 37 ºC
N: 80 x/menit
RR: 22 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
 Catatan tindakan keperawatan

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
NO, Tanggal/ja Tindakan keperawatan Respon Ttd Perawat
DX m
1 02-06-2020
08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
09.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 5, T:
10.00 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/70mmHg, N: 85
x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
1 02-06-2020
14.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
15.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 5, T:
15.30 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
17.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/70mmHg, N: 85
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
4. Klien mampu mempraktekkan
cara nafas dalam yang baik dan
 benar
1 02-06-2020
21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
22.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
23.00 bagian bawah, S: skala 5, T:
3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
13.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 140/80mmHg, N: 80
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 22 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
4. Klien mampu mempraktekkan
cara nafas dalam yang baik dan
benar.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
No.Dx Tanggal/Jam Perkembangan TTD Perawat
1 02-06-2020 S:
14.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 85 x/menit
RR: 23 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 02-06-2020 S:
21.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 80 x/menit
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 02-06-2020 S:
07.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
 T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 140/80 mmHg
S: 37 ºC
N: 80 x/menit
RR: 22 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
- Klien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
 Catatan tindakan keperawatan

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
NO, Tanggal/ja Tindakan keperawatan Respon Ttd Perawat
DX m
1 03-06-2020
08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
09.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 5, T:
10.00 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/80mmHg, N: 85
2 4. Memasang DK x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
3 5. Memasang NGT
obat
4. Pasien kooperatif. Setelah
dipasang DK produksi urine
150 cc
5. Pasien kooperatif
1 03-06-2020
14.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
15.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
bagian bawah, S: skala 5, T:
15.30 3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
17.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 130/80mmHg, N: 85
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 23 x/mnt
 5. Mengobservasi intake output 3. Tidak ada tanda-tanda alergi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit obat
4. Klien mampu mempraktekkan
yang didapat pasien
cara nafas dalam yang baik dan
benar
5. Pasien minum habis 500cc.
Produksi urin 1300/7jam
6. Pasien mendapat diit cair
TKTP
1 03-06-2020
21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: nyeri perut, Q: nyeri seperti
22.00 2. Pengukuran TTV tertusuk-tusuk, R: perut kiri
23.00 bagian bawah, S: skala 5, T:
3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
nyeri terus-menerus
13.00 santagesik 1 amp IV 2. TD: 140/80mmHg, N: 80
4. Mengajarkan teknik nafas dalam x/mnt, S: 37°C, RR: 22 x/mnt
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
5. Mengobservasi intake dan output
obat
4. Klien mampu mempraktekkan
cara nafas dalam yang baik dan
benar.
5. Pasien minum habis 600cc.
Produksi urin 1500/7jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.D No. Reg. : 010620

Umur : 57 Tahun
No.Dx Tanggal/Jam Perkembangan TTD Perawat
1 03-06-2020 S:
14.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
T : nyeri terus-menerus
- Klien mengatakan tidak bisa BAK
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 85 x/menit
RR: 23 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
 - Turgor kulit tidak elastis
- Bladder keras (penuh)
- Mukosa bibir kering
A: Masalah belum teratasi
Muncul masalah baru
1. Gangguan eliminasi urine
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 03-06-2020 S:
21.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
T : nyeri terus-menerus
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 37ºC
N: 80 x/menit
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
 - Klien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6
1 03-06-2020 S:
07.00 WIB - Pasien mengatakan nyeri perut
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut kiri bagian bawah
S : skala 5
T : nyeri terus-menerus
O:
- TTV:
TD: 140/80 mmHg
S: 37 ºC
N: 80 x/menit
RR: 22 x/mnt
- Klien tampak memegangi bagian perut yang nyeri
- Klien tampak lemas
- Klien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi No: 1,2,5,6