Presentasi Kasus

G4P2A1 hamil aterm dengan riwayat pecah ketuban

10 jam inpartu kala 1 fase laten janin tunggal
hidup presentasi bokong

Oleh

Mutiara Cita Rasely

Preceptor
dr. Ody Wijaya, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
AGUSTUS 2013

1
I.Identitas

Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Ratu Dibalau no.1. Bandar Lampung
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS :19 Juli 2013.

II. Anamnesa

Tanggal : 19 Juli 2013

Didapat dari : Pasien sendiri (Autoanamnesa)

Keluhan utama : Hamil cukup bulan dengan anak letak sungsang dan
keluar air-air sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit.
RPP : ± 11 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa
mules yang menjalar sampai ke pinggang, perut mules dirasakan hilang
timbul, makin lama dirasakan makin sering dan kuat. Pasien juga mengeluh
keluar air-air dari kemaluannya sejak ± 10 jam, warnanya keruh, bau tidak
ada, banyaknya 3 kali ganti pembalut. Riwayat keluar darah lendir ada,
riwayat trauma tidak ada, riwayat bersenggama dengan suami tidak ada,
riwayat keputihan ada, riwayat minum jamu atau obat-obatan tidak ada. pasien
kemudian pergi ke bidan, dikatakan anak letak sungsang dan ketuban sudah
pecah. Lalu pasien dirujuk untuk berobat ke RSAM. Pasien mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan terutama di perut bagian
bawah.

2
Riwayat Haid
Menarche : 14 th
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
HPHT : 23 Oktober 2012
Taksiran persalinan : 30 Juli 2013

Riwayat Penyakit Dahulu

-
Riwayat Perkawinan
1 kali, lama 5 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu Pasien menderita penyakit Hipertensi

Riwayat Obstetri
Tahun 2009 : Pasien mengalami keguguran pada usia kehamilan 1 bulan,
dilakukan kuretase terhadap pasien di bidan daerah tempat tinggalnya di
Jakarta
Tahun 2009 : Pasien melahirkan pertama pervaginam di RS daerah Jakarta
dengan bayi lahir berjenis kelamin perempuan, dengan berat 2100gr.
Tahun 2011 : Pasien melahirkan anak kedua pervaginamdi RSBW Bandar
Lampung dengan bayi lahir berjenis kelamin laki-lakidengan berat 3000gr.

Riwayat Kontrasepsi: -
Riwayat imunisasi selama hamil
Pasien pernah mendapat suntikan imunisasi selama kehamilan 1x.

3
III. Pemeriksaan Fisik

Status Present
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 24x/menit
T : 360C

Status Generalis :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas superior : dalam batas normal
Ekstremitas inferior : dalam batas normal

Status Ginekologi :
Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xyphoideus (29 cm), letak
memanjang,punggung kiri, presentasi bokong, penurunan 4/5, his (+)
2x/10’/30”, DJJ 123x/mnt, TBJ 2635 gram.

Pemeriksaan inspekulo
Porsio : livide
OUE : terbuka
Flour : negatif
Fluksus : positif
Erosi : negatif
Laserasi : negatif
Polip : negatif
Tes lakmus : positif

4
 Pemeriksaan Dalam : Portio lunak, medial, eff 80 %, pembukaan 3 cm,
ketuban (-), terbawah bokong, penunjuk sakrum kiri,
Hodge II
 ZA score = 7
o Paritas: (multi) = 0
o Pernah letak sungsang: (tidak) = 0
o TBJ : (< 3176 g) = 2
o Usia Kehamilan: (>37 mgg) =
o Stasion ( < -2) =
o Pembukaan serviks (5 cm) =

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
 Hb : 8,9 gr%
 Leukosit : 11.700/ul
 GDS : 83 mg/dl
 Trombosit : 313.000/mm3

V. Diagnosa Klinis

G4P2A1 hamil aterm dengan KPSW 10 jam inpartu kala 1 fase laten janin
tunggal hidup presentasi bokong

VI. Penatalaksanaan

Terapi:
 R/ partus pervaginam
 Obs DJJ, TVI, his
 IVFD RL gtt XX/m
 Injeksi Viccilin 1 gr/8 jam
 Kosongkan kandung kemih
 Akselerasi dengan Oksitosin

5
  Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi

VII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Follow up
Tanggal / Perjalanan Penyakit Penatalaksanaan
jam
29-07-2013 Kel : mau melahirkan dengan perut mules - R/ Terminasi
19.30 WIB Status Present Preabdominan
(VK) KU : Tampak sakit sedang -Konsul ke
Ksdrn : CM TD : 130 / 90 mmHg konsulen jaga
Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt dr.Is Yulianto,
Suhu : 36,8ºC murmur : (-) Sp. OG.
Status Obstetrikus
PL : Tifut 3 jbPX (29cm), memanjang, puki,
terbawah bokong, penurunan 2/5, HIS
3x/10’/40”, DJJ 104x/’, TBJ : 2635 gr
VT : portio lunak, medial, eff 100%,  8 cm,
ketuban (-), terbawah bokong, HIII,
penunjuk sakrum
Dx/ : G4P2A1 hamil aterm dengan riwayat
ketuban pecah dini 23 jam kala I
fase aktif JTH Presentasi Bokong +
Gawat janin

29-07-2013 LAPORAN OPRASI

23.20 Penderita dalam posisi terlentang dan dilakukan - Observasi DJJ,
(OKA) anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik antiseptik His, TVI
pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan - IVFD RL gtt
operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan XX/m
insisi mediana kemudian insisi diperdalam sampa

6
 menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka
tampak uterus sebesar kehamilan aterm, diputuskan
untuk melakukan SSTP.
23.30 Lahir bayi laki-laki dengan BB 3100gr, PB 50 cm,
(OKA) AS 6/8 FT AGA didapatkan lilitan tali pusat
sebanyak 2x. Kedalam cairan infus
dimasukkanoksitosin 20 IU.plasenta dilahirkan
dengan tarikan ringan pada tali pusat.
23.40 Lahir plasenta lengkap dengan berat ± 500gr,
(OKA) panjang tali pusat ±48 cmdengan ukuran ±17x18cm.
Selanjutnya dilakukan pembersihan cavum uteri,
kemudian penjahitan pada uterus.
Setelah diyakini tidak ada perdarahan,dilanjutkan
reperitonealisasi dengan plain catgut no.2

Dilakukan pecucian kavum abdomen dengan NaCL

0,9% dilanjutkan dengan penutupan dinding
abdomen lapis demi lapis.

Luka operasi dibersihkan lalu ditutup dengan

sofratub, kassa dan hypapix.

01.00 Oprasi selesai

(OKA)
30-07-2013 Kel : post partum
06.30 WIB Status Present - IVFD RL gtt
KU : Tampak sakit sedang XX/m
Ksdrn : CM TD : 110/80 mmHg -
Nadi : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt
Suhu : 36,7ºC
Status Obstetrikus
PL : tifut 3 jbPx , kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), lokia rubra (+)
Dx/ : P3A1 post SSTP ai KPSW 23 Jam, JTH
presbo + Gawat Janin

31-07-2013 Kel : Nyeripada luka oprasi - IVFD RL gtt

7
 07.30 WIB Status Present XX/m
KU : Tampak sakit sedang
Ksdrn : CM TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,7ºC
Status Obstetrikus
PL : tifut setinggi pusat, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)
Dx/ : P3A1 post SSTP ai KPSW 23 Jam, JTH
presbo + Gawat Janin

1-08-2013 Kel : Nyeri pada luka oprasi - IVFD RL gtt

(Ruangan) Status Present XX/m
KU : Tampak sakit sedang
Ksdrn : CM TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt
Suhu : 36ºC
Status Obstetrikus
PL : tifut 3jb pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), lokia rubra (+)
Dx/ : P3A1 post SSTP ai KPSW 23 Jam, JTH
presbo + Gawat Janin

02-08-2013 Kel :- - Amoxicillin 3x1

Status Present tablet
KU : Tampak sakit ringan
Ksdrn : CM TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,3ºC
Status Obstetrikus
PL : tifut 2jb pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), lokia rubra (-)
Dx/ : P3A1 post SSTP ai KPSW 23 Jam, JTH
presbo + Gawat Janin

Pasien pulang pada tanggal 2 – 08 – 2013

8
 PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini tepat?
3. Apakah penyebab KPSW pada kasus ini?
4. Apakah penyebab presentasi bokong pada kasus ini?

ANALISA KASUS

I. Apakah diagnosis pada kasus ini tepat?

Seorang perempuan berusia 23 tahun datang ke rumah sakit dengan
keluhan hamil cukup bulan dengan anak letak sungsang dan keluar air-air.
Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mengeluh perut terasa mules
yang menjalar ke pinggang dan keluar air-air sejak 13 jam sebelum masuk
rumah sakit, keruh, tidak ada bau , banyaknya 3 kali ganti kain basah. Os
mengaku keluar darah lendir dari kemaluan. Dari anamnesa, riwayat
keputihan ada, riwayat trauma tidak ada, riwayat postcoitus tidak ada,
riwayat minum jamu dan obat-obatan tidak ada. Kemudian os pergi ke
bidan dan dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan
anak masih dirasakan terutama di perut bagian bawah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital ibu dalam keadaan baik
dengan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20
kali permenit, dan suhu 36,7°C. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi
fundus uteri 3 jari di bawah proccessus xiphoideus, letak janin
memanjang, punggung kiri, bagian terbawah adalah bokong dan
penurunan 3/5, denyut jantung janin 137 kali permenit, his ada
2x/10’/30’’. Pemeriksaan dalam didapatkan konsistensi portio lunak,
posisi medial, pendataran 80%, pembukaan 6 cm, ketuban (-), keruh, bau
(-), terbawah bokong, penurunan H II+, penunjuk sacrum kiri.

9
 Dari semua anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan dapat
ditegakkan diagnosa pasien ini adalah G1P0A0 hamil aterm dengan riwayat
pecah ketuban 13 jam inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup
presentasi bokong.

II. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Pada kasus ini penderita masuk rumah sakit dengan diagnosis G1P0A0
hamil aterm dengan riwayat pecah ketuban 13 jam inpartu kala I fase aktif,
janin tunggal hidup presentasi bokong. Penatalaksanaan pada pasien ini
sudah tepat.
Pasien ini ditatalaksana secara aktif dengan rencana persalinan
pervaginam. Hal tersebut dilakukan karena pasien dengan hamil aterm ≤
37 mingggu dan riwayat KPSW lebih dari 12 jam yaitu dalam kasus ini 13
jam sesuai dengan prosedur penatalaksanaan yaitu ditatalaksana secara
aktif dan belum didapatkan komplikasi. Pemilihan persalinan pervaginam
pada pasien ini dengan kehamilan presentasi bokong yaitu dengan
menggunakan indeks Zatuchni Andros dimana hasil yang didapat 7
sehingga dilakukan persalinan secara pervaginam. Pemberian antibiotik
diberikan untuk mencegah infeksi intrauterin akibat terhubungnya cavum
intrauterine dengan dunia luar akibat pecahnya selaput ketuban. Dilakukan
observasi terhadap DJJ, dan tanda vital ibu. Hal ini dilakukan guna untuk
mengetahui keadaan janin dan juga keadaan ibu. DJJ di pantau untuk
mengetahui jika ditemukan adanya gawat janin yang dapat mengancam
janin, dan juga tanda vital ibu untuk mengetahui kondisi ibu atau keadaan
yang dapat mengancam nyawa ibu seperti terjadinya infeksi, karena
morbiditas dan mortilitas pada KPSW mencakup gawat janin yang dapat
terjadi karena adanya penekanan pada plasenta dikarenakan
oligohidramnion, intra uterin fetal death (1-2 % kasus), dan juga adanya
infeksi ibu yang ditandai dengan temperatur >38 oC, 2 atau lebih dari
tanda-tanda nyeri uterus, kontraksi, ketuban bau, leukosit meningkat dan
kultur menunjukkan nilai positif.

10
III. Apakah penyebab timbulnya KPSW pada kasus ini?
Berdasarkan etiologinya, terjadinya KPSW sebagian besar ditemukan pada
wanita berumur diatas 35 tahun. Hal ini mungkin juga dapat disebabkan
faktor-faktor etiologi lain yang mempengaruhinya, seperti:
1. Berkurangnya kekuatan membran ketuban akibat infeksi, terutama
infeksi ascenden dari vagina atau serviks.
2. Adanya peningkatan tekanan intra uterine pada OUI seperti serviks
inkompeten, kehamilan kembar, hidramnion, kontraksi myometrium
meningkat, DKP, HAP, dan malposisi.
3. Lain-lain, meliputi: sosial ekonomi rendah, defisiensi gizi dan vitamin
c, merokok, keturunan, dan antagonis golongan darah ABO.
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, adanya riwayat keputihan
menunjukkan adanya kemungkinan ketuban pecah akibat adanya infeksi
yang mengakibatkan berkurangnya kekuatan membran ketuban.

IV. Apakah penyebab presentasi bokong pada kasus ini?

Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang
dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka
terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat
faktor-faktor yang mengganggu penyesuaian diri tersebut dan perubahan
titik berat janin. 1,2

Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek
(grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak
plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin
kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/
anensefalus), hidramnion.Oligohidramnion, kaki menjungkit. Pada kasus
ini presentasi bokong disebabkan oleh faktor janin yang berupa janin kecil.

TINJAUAN PUSTAKA

11
A. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya

DEFINISI
Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) adalah suatu keadaan pecahnya
selaput ketuban baik dalam kehamilan maupun dalam persalinan sebelum
pembukaan 3 cm (sebelum fase aktif, masih dalam fase laten).3 Terjadinya
ketuban pecah sebelum waktunya memerlukan penanganan yang serius karena
bila telah lewat dari 6-8 jam (golden periode) akan menimbulkan infeksi yang
dapat berakibat buruk terhadap ibu dan janin.

ETIOLOGI/FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab KPSW tidak diketahui dengan pasti. Berdasarkan hasil-hasil penelitian
didapatkan faktor-faktor predisposisi terjadinya KPSW antara lain :
1. Faktor infeksi
2. Faktor selaput ketuban
3. Faktor terjadinya perubahan tekanan intra uterine yang mendadak
4. Faktor sosio-ekonomi yang rendah seperti defisiensi gizi, vit C
5. Faktor antagonisme golongan darah A, B, O
6. Faktor keturunan
7. Faktor-faktor lainnya seperti multigravida, adanya riwayat KPSW pada
persalinan-persalinan yang lalu, hidramion, adanya malposisi, trauma vagina,
kehamilan ganda,perdarahan antepartum, adanya diproporsi sefalo-pelviks dan
hamil dengan umur yang lebih dari 35 tahun.

DIAGNOSIS
Diagnosis ada tidaknya air ketuban pada KPSW dapat ditegakkan melalui
beberapa cara antara lain:
1. Inspekulo

12
 Pada pameriksaan secara inspekulo dapat terlihat adanya air ketuban keluar
dari OUE.
2. Pengambilan cairan ketuban dari forniks posterior
a. Cairan ketuban bersifat alkalis sehingga, bila cairan yang diambil dengan
menggunakan kapas lidi atau pipet ditempelkan pada kertas lakmus akan
terjadi perubahan warna merah menjadi biru.
b. Untuk menentukan ada tidaknya cairan ketuban dapat digunakan test
arboriasasi atau kristalisasi. Cara pembuatan preparat pada test ini adalah
sebagai berikut. Dengan pipet diambil cairan dan dibuat preparat apus dan
dikeringkan diudara, preparat apus kemudian diamati dengan mikroskop akan
tampak gambaran daun pakis
c. Ada tidaknya verniks kaseosa dapat diketahui melalui pemeriksaan sitologi
yaitu:
- Pewarnaan Papanicolaou
- Pewarnaan Piasianole
- Zat warna Nile Blue Sulfate3

3. Pemeriksaan dengan USG (ultrasonografi). Pemeriksaan USG merupakan

pemeriksaan yang digunakan terutama untuk melihat banyak tidaknya air
ketuban.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ketuban pecah sebelum waktunya dapat dibedakan atas
penatalaksanaan secara konservatif dan aktif.
1. Konservatif
Bila tidak didapatkan komplikasi dan usia gestasi 28-37 minggu, diberikan obat-
obatan:
- Tokolitik
- Kortikosteroid untuk pematangan paru
- Vitamin C dosis tinggi
- Antibiotik4
Komplikasi :
a. Suhu > 38,2°C

13
 b. Leukosit > 15000/mm3
c. Air ketuban berbau, kental, dan hijau kuning4

Apabila setelah pengobatan diberikan air ketuban tidak lagi keluar, maka
penderita boleh pulang dengan nasihat :
a. Tidak boleh bersetubuh
b. Vagina tidak boleh diirigasi
c. Tidak memakai celana dalam, pembalut wanita atau semua yang
memudahkan terjadinya infeksi.

2. Penatalaksanaan aktif
Indikasi penatalaksanaan aktif bila :
a. Didapatkan komplikasi
b. Usia kehamilan kurang dari 28 minggu atau lebih dari 37 minggu
c. Janin mati dalam kandungan
d. Indeks tokolitik > 84

Penatalaksanaan aktif meliputi :

a. Pemberian antibiotik bila :
 Terjadinya komplikasi
 Inpartu
 Ketuban pecah < 12 jam3
 Adanya rencana terminasi dengan induksi atau akselerasi, seksio
sesaria

b. Dilakukan terminasi
Pervaginam bila :
 Usia gestasi < 28 minggu
 Janin mati4

Perabdominam bila :
 Kontra indikasi tetes pitosin

14
  Letak lintang
 Presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam
 Skor Bishop < 53

B. Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur

dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat
ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (5,6).
• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
(5,6)
.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi
kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (5,6).

Prognosis ibu
Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan pervaginam
maupun perabdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan lebih tinggi
bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala.

Prognosis janin
Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala morbiditas
akan bertambah yaitu ruptura perinei.
Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang
kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.

15
Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian janin
lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi
uteroplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/ mekonium/ lendir/
darah.
Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir
sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
Perdarahan intraknial disebabkan :
 Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga
kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.
 Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh
disproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis.
 Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan
kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.
 Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada
daerah servikal
sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi
pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus,
klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis.

PENATALAKSANAAN
1. Dalam kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan
pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi
luar (jika tidak ada kontraindikasi)
Versi luar sebaiknya dilakukan
pada kehamilan 34-38 minggu.
Pada umumnya versi luar sebelum
minggu ke 34 belum perlu
dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar
sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan

16
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus
pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
(5,6,9)
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa . Keberhasilan
versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan
sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar (6).

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain
yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (6).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam
(5,6)
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong .
Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna

17
 (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang
adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan
indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung
melalui tiga tahap yaitu:

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete
breech)
c) Presentasi bokong kaki
tidak sempurna dan
presentasi kaki
(incomplete or footling)

 Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi
melintang atau miring.
 Setelah trokanter belakang
mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah
simfisis.

 Penurunan bokong dengan

trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika
janin berada di pintu bawah
panggul.

18
 Terjadi p e r s a l i n a n b o k o n g ,
dengan trokanter depan
s e b a g a i hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong
janin lahir.

 Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.

 Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi
ke arah perut ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah lahir.

 Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan
tangan sepanjang kaki anterior dan
melahirkan kaki dengan flexi dan
abduksi sehingga bagian badan
lainnya dapat dilahirkan.

19
  Bahu janin mencapai pelvic
'gutter' (jalan sempit) dan
melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion
terdapat pada diameter
anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
 Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior 90 o.
Kepala janin kemudian masuk ke
tepi pelvik, sutura sagitalis berada
pada tepi diameter transversal.
Penurunan ke dalam pelvic terjadi
dengan flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :

20
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai
pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal
paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5
unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain
memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya
mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut
dis es uaikan dengan gaya berat badan janin. Bers amaan dengan
dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.

Keuntungan :

21
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari
awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper
Tehnik :

22
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu
dan lengan secara klasik
ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu
karena lengan belakang
berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang
berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri
penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi
didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu
dan lengan secara
Mueller ialah
melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan
lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu
jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di

23
 bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu
belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.
3. Cara lovset
Prinsip melahirkan
persalinan secara Lovset
ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran
bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan
dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat
dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak
dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul
sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan
muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam
mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak
diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda.
Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama
dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.

24
 Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala
janin.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi
sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut
janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher
janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin
kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin
pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian
badan janin dielevasi ke atas sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama
prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam
dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi
dan akhirnya seluruh kepala lahir.

25
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari
kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi
fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus
ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan
kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina
sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam
kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik
curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan
bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin
selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam
kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang
lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan
di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan
ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

26
 - Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2. Dari faktor bayi:
- Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.
- Infeksi karena manipulasi
- Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-
alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (5,6,4).

KESIMPULAN

1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien pada kasus ini
sudah tepat.
2. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat, yaitu terapi aktif dengan
pemberian antibiotik
3. Pada kasus ini dicurigai kurangnya kekuatan dan elastisitas selaput ketuban
sehingga ketuban pecah sebelum waktunya disebabkan karena adanya
infeksi

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Infertilitas. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu

Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76

2. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th
ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001.

3. Syamsuddin, A, Komar, H. Panduan Partograf. Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; Palembang.
2001.

4. Standar Pelayanan Profesi Obgin. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

RSMH Palembang;Palembang. 2000.

28
5. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising
Division, 509-536.
6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center.
Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
7. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan
Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-201.
8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi
keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-
622
9. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October
26).
10. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of
Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171

29