SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(untuk tunjangan tambahan penghasilan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
N I P :
Jabatan : Kepala UPT ....................
Kecamatan ....................

bahwa telah melakukan verifikasi terhadap berkas yang menjadi persyaratan yang telah
ditentukan dalam surat permintaan ampra Tunjangan Tambahan Penghasilan
(TAMSIL) dan menyatakan bahwa data yang saya setor benar dan telah sesuai
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun
2019 tentang Petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi, tunjangan khusus, dan
Tambahan Penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah dan saya bertanggungjawab
penuh terhadap kebenaran data yang tercantum dalam ampra dan berkas yang
kami ajukan dan apabila dikemudian hari ditemukan hal yang tidak sesuai maka kami
bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Adapun persyaratan yang telah kami verifikasi adalah :

Hasil Verifikasi
N Tidak keteranga
Kelengkapan Berkas Bersyar
O bersyar n
at
at
1 Guru PNSD yang belum memiliki sertifikat
pendidik;
2 berkualifikasi akademik paling rendah S-1/D-IV;
3 memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (NUPTK);
4 hadir dan aktif mengajar sebagai Guru mata
pelajaran/Guru kelas atau aktif membimbing
sebagai guru bimbingan konseling/guru
teknologi informasi dan komunikasi
5 memenuhi beban kerja sebagai guru PNSD; dan
6 terdata dalam Data Pokok Pendidikan (Dapodik).

Watampone, ................................
Yang membuat pernyataan :

Materai 6000
------------------------------------
NIP