KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

RESORT JEMBER
Jalan. R.A. Kartini 17, Jember 68137
“ Pro Justitia “

SURAT TANDA BUKTI MELAPOR

Nomor : LP/ 122 / III / 2019/ SPKT/ Polres Jember

------
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 6 Maret 2019 Jam .10.00 WIB
telah datang di Kantor Polisi seorang yang mengaku :
-----------------------------------------------------------------------------------

Nama : Firda Aulia Rahman

Tempat / Tgl Lahir : Jember, 10 Januari 1992
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Perumahan Jawa Asri Blok CC 09, Jln. Nias, Kecamatan Sumbersari, Jember

------ Telah melaporkan bahwa telah terjadi Tindak Pidana Penganiayaan yang diduga dilakukan oleh SOFYAN
GALUH HANDIKA yang terjadi pada hari Kamis tanggal 5 Maret 2019 sekitar jam 20.00 WIB di Jalan Srikoyo
Nomor 14, Rt. 02 Rw. 06, Kecamatan Patrang, Kabupaten Jember yang merupakan wilayah Hukum Polres area
Jember. -----

------ Dengan adanya kejadian tersebut diatas korban datang melaporkan di Kantor Polres Jember guna Pengusutan
lebih lanjut.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terlapor : SOFYAN GALUH HANDIKA
Alamat : Perumahan Jawa Asri Blok CC 09, Jalan Nias, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten
Jember, Provinsi Jawa Timur.
Korban : Firda Aulia Rahman

------ Sesuai dengan Pengaduan / Laporan Polisi Nomor :LP/122/ III/ 2019/SPKT/ Polres Jember tanggal 6 Maret
2019.

------ Demikian Tanda Bukti Penerimaan Laporan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
seperlunya. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jember, 6 MARET 2019

PELAPOR Yang Menerima Laporan

FIRDA AULIA RAHMAN RIZKI SUCE

BRIGADIR POLISI NRP. 80060930

MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JEMBER
Selaku Penyidik

SUPRANTO S.IK
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 780101