Anda di halaman 1dari 2

PONDOK PESANTREN AL-KHAIRIYAH

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU(PPDB)


‘’YANISA’’ Kp. Patruman, Rt. 06/ Rw 02 Desa Mulyasari, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ....................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Anak ke : ....................................................
5. Jumlah Saudara : ....................................................
6. Alamat Tinggal Siswa : ....................................................
7. Riwayat Penyakit : ....................................................
B. SEKOLAH ASAL
1. Nama MDA : ....................................................
2. No / Tahun Ijazah : ....................................................
: ....................................................
C. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah Kandung : ....................................................
Nama Ibu Kandung : ....................................................
2. Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung : ....................................................
Pendidiikan Tertinggi Ibu Kandung : ....................................................
3. Pekerjaan Ayah : ....................................................
Pekerjaan Ibu : ....................................................
4. Nama Wali Siswa : ....................................................
5. Pendidikan Tertinggi : ....................................................
6. Hubungan Terhadap Anak : ....................................................
7. Pekerjaan : ....................................................
7. Nomer Tlpn/Wa : ....................................................
D. PERSYARATAN
1. Uang Pendaftaran RP.100.000 Sudah / Belum
2. Pas Fhoto 2x3 4 Lbr Sudah / Belum
3. Foto Copy Ijazah MDA 2 Lbr Sudah / Belum
4. Foto Copy Kartu Keluarga 2 Lbr Sudah / Belum
5. Foto Copy Ktp 4 Lbr Sudah / Belum
6. Infaq Sarpras RP.750.000 Sudah / Belum
7. Seragam Santri RP.200.000 (Putra) Sudah / Belum
RP.200.000 (Putri)
8. Infaq Bulanan RP.500.000 Sudah / Belum
JUMLAH RP.1.550.000(Putra) Sudah / Belum
RP.1.550.000(Putri) Sudah / Belum

Mengetahui :

Panitia PPDB Orang Tua/ Wali Santri

…………………………….
…………………………..
PONDOK PESANTREN AL-KHAIRIYAH
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU(PPDB)
‘’YANISA’’ Kp. Patruman, Rt. 06/ Rw 02 Desa Mulyasari, Kec.Cilaku, Kab.Cianjur

Anda mungkin juga menyukai