BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari
dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Persalinan merupakan
proses alamiah, dimana terjadi dilatasi servix, lahirnya bayi, dan plasenta dari rahim
ibu.
Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. Salah satu
penyebab dari distosia karena adalah kelainan jalan lahir lunak seperti vulva, vagina,
serviks dan uterus. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan
dini dan penangan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.
1.2 Rumusan Masalah
Untuk mempermudah pengkajian masalah dalam makalah ini, penulis membuat
perumusan masalah sebagai berikut:
1. Bagaimana Positio Occipito Posterior Persistens?
2. Bagaimana Letak Muka?
3. Bagaimana Letak Dahi?
4. Bagaimana Letak Sungsang?
5. Bagaimana Letak Lintang?
6. Bagaimana Letak Majemuk (Presntasi Ganda, Compond Presentation)?
7. Bagaimana Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)?
8. Bagaimana Janin Yang Besar?
9. Bagaimana Hydrocephalus?
1.3 Maksud dan Tujuan Penulisan
Adapun maksud dan tujuan dari penulisan makalah ini yaitu :
1. Untuk mengetahui Positio Occipito Posterior Persistens.
2. Untuk mengetahui Letak Muka
3. Untuk mengetahui Letak Dahi

1
 4. Untuk mengetahui Letak Sungsang
5. Untuk mengetahui Letak Lintang
6. Untuk mengetahui Letak Majemuk (Presntasi Ganda, Compond Presentation)
7. Untuk mengetahui Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)
8. Untuk mengetahui Janin Yang Besar
9. Untuk mengetahui Hydrocephalus
1.4 Mafaat penulisan
Manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan makalah ini adalah semakin
bertambahnya informasi mengenai Dystocia Karena Kelainan Presentasi, Posisi Atau
Kelainan Janin

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DYSTOCIA KARENA KELAINAN PRESENTASI, POSISI ATAU

KELAINAN JANIN

2.1. POSITIO OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENS

Kebanyakan persalinan dengan positio occipito posterior mengalami putaran
paksi sehingga anak lahir dengan occiput di bawah symphyse. Karena sudut
pemutaran besar, maka kala II biasanya sedikit lebih panjang. Putaran paksi ini baru
terjadi di Hodge III malahan kadang-kadang baru terjadi di Hodge IV. Kalau pada
positio occipito posterior putaran paksi tidak terjadi maka kita sebut positio occipito
posterior persistens.
Sebab-sebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthropoid, panggul
android, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala
kurang, inertia uteri.
Ada kalanya occiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan maka di bawahnya
symphyse. Ini terutama terjadi kalau fleksi kurang.
Jadi hanya sebagian kecil (4%) dari positio occipito posterior memerlukan
pertolongan operatip.

(gb. Mekanisme lahirnya kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang)

Terapi:
Kalau ada indikasi dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau forceps.

3
 Ekstraks dengan forceps:
a. Anak dilahirkan dengan occiput tetap di belakang. Ini terutama dilakukan
kalau ada faktor-faktor yang menyukarkan rotasi ke depan seperti panggul
anthropoid atau android.
b. Anak dilahirkan dengan occiput sebelah depan ialah:
Dengan rotasi manuil atau dengan forceps. Ini dilakukan kalau tidak ada
faktor-faktor yang menghalangi rotasi.
Penilaian ada atau tidak adanya faktor yang menghalangi rotasi sangat sukar
maka dalam praktek baiknya forceps dipasang biparietal dan dilakukan tarikan. Kalau
ternyata bahwa sewaktu tarikan kepala ada tendens untuk memutar ke depan kita
bantu rotasi dengan forceps misalnya dengan teknik Scanzoni.
Sebaliknya kalau kepala tidak ada tendens untuk memutar ke depan, kita lahirkan
kepala dengan occiput di belakang. Kalau dilahirkan dengan occiput di belakang
harus dibuat episiotomi yang cukup lebar karena kemungkinan ruptura perinei totalis
besar.

2.2. LETAK MUKA

Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput
mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose
dan biasanya terdapat di belakang.

A B C
(gb. A. Letak puncak kepala, B. Letak dahi, C. Letak muka)
Diagnosa:
Dalam kehamilan

4
 Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau:
- Tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara belakang kepala
dengan punggung teraba sudut yang runcing (sudut fabre); tonjolan kepala
ini juga bertentangan dengan fihak bagian-bagian kecil.
- Bunyi jantung anak terdengar pada fihak bagian-bagian kecil.
Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto rontgen.
Dalam persalinan
Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba : orbita,
hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari
bokong.
M d ki dep (letak muka dagu kiri depan) Dagu menjadi penunjuk

Sebab:
Sebab yang terpenting ialah panggul sempit dan anak yang besar. Secara lengkap
sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:
a. Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat
diperbaiki seperti:
1. Struma kongenitalis
2. Kelainan tulang leher
3. Lilitan tali pusat yang banyak
4. Meningocele
5. Anenchepal
b. Letak muka sekunder dapat diperbaiki, anak normal:

5
 1. Panggul picak
2. Anak besar
3. Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan
4. Bagian-bagian yang menumbang
5. Hydramnion
Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor anak
lebih kuat dari tonus otot-otot fleksor.
Mekanisme persalinan:

(gb. Mekanisme persalinan letak muka (dagu ka belakang))

Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan turunnya kepala defleksi
bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkan karena jarak
dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak dari foramen
magnum ke dagu.
Distantia submentobregmatica melalui jalan lahir (9⅟₂ cm). Karena merupakan
bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalami rintangan dari otot-otot
dasar panggul, hingga memutar ke depan kea rah symphyse. Putaran paksi ini baru
terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut. Kepala lahir
dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hypomochlion; berturut-turut lahirlah
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala.
Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11⅟₂ cm). Caput
succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.
Prognosa:

6
 Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang
meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei lebih besar.
Terapi:
Kalau menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainan
panggul. Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk memperbaiki letak
defleksi:
1. Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fosa iliaca pada fihak punggung
anak.
2. Penolong berdiri pada fihak perut anak, satu tangan menarik bokong sedang
satunya dikepalkan dan menolak dada anak.
3. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada
memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.
Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konserpatip
mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan.
Juga jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu
memutar ke depan dan persalinan berlangsung spontan.
Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanya dipergunakan
kalau:
1. Kepala sudah sampai di H IV
2. Dagu terdapat sebelah depan
Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC.
Kalau ada multipara ketuban baru pecah pembukaan lengkap, kepala masih agak
tinggi dan dagu terdapat di belakang, boleh diusahakan koreksi manuil menjadi letak
belakang kepala dengan perasat Thorn.

7
 (gb. sebabnya dagu di depan dapat lahir, sedangkan letak muka dengan dagu di
belakang tidak mungkin lahir).
Perasat ini di Rumah-rumah Sakit besar tidak dilakukan lagi, biasanya diambil
sikap konserpatip dan kalau dagu tidak berputar ke depan dilakukan SC.
Caranya:
1. Kepala dibebaskan dulu
2. Occiput dipegang dengan tangan dalam dan ditarik ke bawah supaya terjadi
flexi
3. Tangan luar menolak dada supaya terjadi kyphose.
Jika dagu tetap di belakang (positio mento posterior persistens) maka persalinan
tidak dapat berlangsung spontan.
Sebabnya ialah karena untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul anak
harus menambahkan defleksinya.
Hal ini tidak mungkin karena defleksinya sudah maksimal.
Terapi keadaan ini ialah:
1. SC kalau anak masih hidup
2. Perforasi kalau anak sudah mati

2.3. LETAK DAHI

Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi
bagian yang terendah. Biasanya letak dahi bersifat sementara, dan dengan majunya
persalinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap

8
agak jarang terjadi. Sebab-sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab
letak muka.
Diagnosa:
Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja
paling-paling dapat kita curiga letak defleksi ialah kalau:
1. Tonjolan kepala teraba pada fihak punggung anak (bertentangan dengan
bagian-bagian kecil).
2. Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sefihak.
Kalau atas penemuan tersebut dibuat foto rontgen maka dapat ditentukan letak
dahi atau letak muka.
Biasanya letak dahi baru dapat di diagnosa waktu persalinan kalau pembukaan
sudah cukup besar; maka teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita dan
pangkal hidung.
D d ki dep. (letak dahi dengan dahi kiri depan)
Pada letak dahi teraba u2 besar, tidak teraba dagu.
Kalau dagu dapat diraba diagnosa ialah letak muka.
Mekanisme persalinan:
Pada letak dahi ukuran terbesar kepala ialah diameter mentooccipitalis (13⅟₂
cm) melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran pintu atas panggul.
Maka pada anak yang cukup besar kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas
panggul. Letak dahi merupakan presentasi yang paling buruk di antara letak kepala.
Pada anak yang agak kecil kepala dapat dapat masuk dengan moulage yang kuat,
kemudian terjadi putaran paksi, sehingga dahi memutar ke depan kea rah symphyse.
Dahi paling dulu nampak pada vulva dan tulang rahang atas menjadi
hypomochlion.
Dengan fleksi lahirlah ubun-ubun besar dan belakang kepala dan setelah
belakang kepala lahir, dengan gerakan defleksi berturut-turut lahir mulut dan dagu.

9
Vulva diregang oleh diameter maxillo occipitalis. Caput succedaneum terjadi pada
dahi.
Prognosa:
Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir spontan sebagai letak
belakang kepala atau letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk,
kecuali kalau anak kecil.
Terapi:
Dalam kehamilan boleh dicoba perasat Schatz.
Kalau pada persalinan terdapat letak dahi dilakukan SC, mengingat bahaya-
bahayanya untuk ibu dan anak.

2.4. LETAK SUNGSANG

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang
terendah (presentasi bokong). Kejadian ± 3%.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut:
1. Letak bokong murni; presentasi bokong murni, dalam bahasa inggris
“Frank breech”. Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua
tungkai lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) di samping bokong teraba kaki
dalam bahasa inggris “Complete breech”. Disebut letak bokong kaki
sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba kedua kaki
atau satu kaki saja.
3. Letak lutut (presentasi lutut) dan letak kaki (presentasi kaki) dalam
bahasa inggris kedua letak ini disebut “incomplete breech”. Tergantung pada
terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut
letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.
Dari letak-letak ini letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung
biasanya terdapat kiri depan. Frekwensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan

10
muda dibandingkan dengan kehamilan a’terme dan lebih banyak pada multigravida
dari pada primigravida.
Diagnosa :
Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan
ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada
fihak yang berlawanan. Di atas symphyse teraba bagian yang kurang bundar dan
lunak.
Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan
sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera
ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang
yang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.

(gb. complete breech, Incomplete breech, frank breech)

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tapi jenis
kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.
Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka
karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischia, dagu menyerupai
ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os
sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralis media.
Bo s ka dep (sacrum menjadi penunjuk)
Pada letak bokong kaki teraba kaki di samping bokong.

11
 (gb. Sacrum ka depan) (gb. Cervix “letak letak bokong kaki
dengan dengan sacrum ke depan)
Perbedaan kaki dan tangan:
- Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan
calcaneus. Pada tangan hanya ada mata tangan.
- Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
- Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
Dalam keraguan kita membuat foto rontgen.

(gb. Cara membedakan kaki dan tangan pada pemeriksaan dalan)

Etiologi:
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatip kurang lonjong. Air tuban masih
banyak dan kepala anak relatip besar.
2. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
3. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.

12
 5. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang
masih disangsikan oleh berbagai penulis.
6. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
Mekanisme persalinan:
Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan
memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan
demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan
lengkungan panggul.
Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan
sebagai hypomochilion dan lateroflexi dari badan lahirlah pantat belakang pada
pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke
depan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul.
Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisacromial
dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung
berputar lagi ke samping.
Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam
ukuran melintang pintu atas panggul.
Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di
bawah symphyse dan dagu sebelah belakang.
Berturut-turut lahir pada perineum : dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang
kepala.

13
 (gb. mekanisme persalinan letak sungsang)
Prognosa:
Prognosa bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa
pada letak kepala; mungkin ruptura perinei lebih sering terjadi.
Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama
kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.
Kematian anak ± 14%. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka
kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar dari pada kematian anak
letak kepala.
Sebab-sebab kematian anak pada letak sungsang ialah:
1. Setelah pusat lahir, maka kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul,
sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa

14
 kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir
dengan selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan
dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan dari tulang belakang karena tarikan pada badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi, karena bagian
depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain dari itu karena pertolongan mungkin terjadi fraktur dari humerus atau
clavicula, paralyse lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis.
Terapi:
Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan
terjadi dengan versi luar.
Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba
pada bulan ke 7.
Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat:
1. Pembukaan kurang dari 3-4 cm
2. Ketuban masih utuh
3. Bokong anak masih dapat dibebaskan
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor seperti
kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek yang tidak dapat
memungkinkannya, jadi kalau dipaksa menimbulkan kerusakan pada anak atau
solution placenta.
Teknik:
Sebagai persiapan:
- Kandungan kencing harus kosong dulu.
- Pasien ditidurkan terlentang
- BJ anak diperiksa dahulu (kalau buruk versi dibatalkan)
- Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
1. Mobilisasi: bokong dibebaskan dulu

15
 2. Sentralisasi: kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama lain
hingga badan anak membulat dan dengan demikian lebih mudah diputar.
3. Versi: anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah; arah pemutaran
hendaknya ke arah yang mudah yang paling sedikit tahanannya.
Kalau ada pilihan, diputar ke arah perut anak supaya tidak terjadi defleksi.
Setelah versi berhasil, BJ anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar
lagi ke letak semula.
Kerusakan pada versi: versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak
boleh dipaksakan misalnya dengan memberi narcose supaya dinding perut
kendor.
Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan karena:
- Dinding perut tegang seperti pada primigravidae
- Perasaan takut atau nyeri
- Anak dalam letak bokong (frank breech)
- Tali pusat pendek
- Kelainan rahim seperti uterus bicornis, subseptus atau karena myoma dan
lain-lain.
Bahaya dari versi luar ialah solutio placetna, ruptura uteri dan letak dfleksi, maka
tidak boleh dilakukan pada setiap orang atau keadaan.
Kontra indikasi untuk versi luar misalnya ialah:
- Tensi yang tinggi karena mudah terjadi solutio placenta
- Kalau ada luka dinding rahim seperti luka Sectio Caesarea atau luka enukleasi
myoma.
- Pada panggul sempit absolut karena akan di sectio juga
- Pada kehamilan ganda
- Pada hydramnion karena sukar dilakukan dan mudah kembali
- Pada hydrocephalus
- Pada perdarahan antepartum karena mungkin menimbulkan perdarahan baru
- BJ anak yang buruk

16
 Pimpinan persalinan:
Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak.
Sikap konserpatip dipertahankan sampai pusat lahir.
Indikasi waktu setelah pembukaan lengkap, biasanya lebih pendek dibandingkan
dengan letak kepala misalnya 2 jam setelah pembukaan lengkap anak sudah
harus lahir.
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut:
1. Pertolongan pada kelahiran spontan
2. Ekstraksi parsiil (sebagian) atau manual aid
3. Ekstraksi
4. Sectio Saecarea
Persalinan spontan:
Biasanya ditolong secara Bracht. Pada primigravidae selalu didahului dengan
episiotomi.
Pada pertolongan secara Bracht bokong diangkat ke atas supaya badan anak
searah dengan paksi jalan lahir, tidak dilakukan tarikan.
Teknik:
Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Pada letak bokong, bokong ini
dipegang dengan dua tangan sedemikian rupa, hingga kedua ibu jari pada permukaan
belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada permukaan bokong.
Kalau kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut dan letak kaki
maka bokong dipegang sedemikian rupa hingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha
dan jari lainnya menggenggam bokong.
Bokong ini dibawa ke atas, kea rah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan
sesuai dengan letaknya punggung anak : sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan
karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit.
Bokong ini terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir.
Keuntungan dari pertolongan secara Bracht ialah bahwa tangan sama sekali tidak
masuk ke dalam jalan lahir, yang mengecilkan kemungkinan infeksi.

17
 (gb. Melahirkan anak dengan cara Bracht)
Ekstraksi parsiil (manual aid):
Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan
timbul pada waktu kelahiran bahu.
Kalau pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan misalnya karena his lemah
atau karena rintangan bahu maka tidak boleh kita menunggu terlalu lama
karena pada saat ini kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan
menekan tali pusat pada dinding panggul hingga anak harus dilahirkan dalam ±
8 menit.
Untuk melahirkan anak dalam keadaan ini kita pergunakan ekstraksi parsiil atau
manual aid. Ekstraksi disebut parsiil karena sebagian tubuh anak sudah lahir.
Teknik:
Panggul dipegang begitu rupa, hingga ibu jari berdampingan pada os sacrum,
kedua jari telunjuk pada crista iliaca dan jari lainnya menggenggam bokong dan
pangkal paha. Sekarang dilakukan tarikan ke bawah ke arah kaki penolong sampai
ada rintangan.
Pada saat ini kita dapat melahirkan bahu dengan 2 cara:
a. Cara klasik (cara Deventer)
b. Cara Muller
Pada cara klasik kita lahirkan tangan belakang dulu, untuk itu kita akan
masukkan tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan dilahirkan (misalnya
tangan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong), maka untuk meluaskan

18
daerah yang akan dimasuki, tangan satunya memegang kedua kaki dengan jari
telunjuk diantaranya dan jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut.
Kaki ini dibawa ke atas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan
dilahirkan (misalnya lengan ada di kanan belakang maka kaki dibawa ke kiri depan).
Jari telunjuk dan jari tengah dari tangan dalam melalui punggung dan scapula pergi
ke lengan atas sampai kelipatan siku, kedua ibu jari diletakkan searah dengan lengan
atas dan bekerja sebagai spalk.
Kemudian lipat siku ditekan sedemikian rupa, hingga seolah-olah anak itu
menghapus mukanya dan akhirnya lengan dan bahu lahir.
Untuk melahirkan bahu depan, maka kaki pindah tangan dan dibawa ke kanan
belakang ke arah yang berlawanan dengan tempat dimana bahu depan ada dan
kemudian lengan depan dilahirkan sebagaimana kita melahirkan lengan belakang.
Setelah kedua bahu lahir, maka kepala anak dilahirkan secara mauriceau.
Tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-
mula tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk diantara kedua kaki dan
mengangkat kaki tinggi ke atas.
Sekarang tangan dalam masuk dan jari tengah dimasukkan ke dalam mulut atau
jari tengah dan jari telunjuk di tempatkan pada fossa canina. Maksud jari ini ialah
untuk mempertahankan fleksi dan untuk memutar dagu anak ke belakang kalau
dilakukan tarikan, bukan untuk menarik. Badan anak sekarang diturunkan hingga
menunggang lengan dalam.
Tangan luar menggenggam leher sedemikian rupa hingga leher terdapat antara
jari telunjuk dan jari tengah dan jari lainnya terletak pada pundak.
Tangan luar melakukan tarikan dan tangan dalam memutar dagu ke belakang
sampai subocciput terdapat di bawah symphyse.
Kemudian badan anak di bawa ke atas dan berturut-turut lahirlah dagu, mulut,
hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada commissura posterior.

19
 Kalau kepala anak agak lama lahir dianjurkan perasat De Lee: dipasang
speculum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan
mulut anak bebas dan anak dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.
Pada cara Muller lengan depan dilahirkan lebih dulu kemudian lengan belakang.
Keuntungan cara muller ialah bahwa jari tidak jauh masuk ke dalam jalan lahir,
hingga kemungkinan infeksi kurang tetapi metode klasik lebih berhasil pada bahu
yang sulit lahir karena rongga sacrum lebih luas. Karena itu cara muller dipergunakan
kalau bahu terhenti di pintu bawah panggul sedangkan cara klasik kalau bahu masih
tinggi.
Kalau kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau maka untuk menghindarkan
kerusakan tulang leher anak, lebih baik kita pergunakan Forceps Piper.
Ekstraksi:
Kita lakukan ekstraksi pada letak sungsang kalau kita menarik anak ke luar pada
waktu seluruh anak masih ada dalam jalan lahir.
Ekstraksi ada 2 macam:
a. Ekstraksi pada kaki
b. Ekstraksi pada bokong
Ekstraksi pada bokong jauh lebih sukar dan kurang baik prognosanya maka
sedapat-dapatnya kita lakukan ekstraksi pada kaki. Ekstraksi pada bokong hanya
dilakukan kalau ekstraksi pada kaki tidak mungkin.
Sectio caessarea:
Indikasi untuk sectio antaranya panggul sempit, anak yang besar terutama pada
primigravida dan tali pusat yang menumbung.

2.5. LETAK LINTANG

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus
dengan sumbu panjang ibu. Pada letak intang bahu menjadi bagian terendah,maka
juga di sebut presentasi bahu atau presentasi acromlos. Kalau punggung terdapat
sebalah depan di sebut dorsoanterior dan kalau di belakang di sebut dorsoposterior.

20
 Sebab-sebab :
-dinding perut yang kendur seperti pada multi paritas
-kesempitan panggul
-placenta praevia
-prematuritas
-kelainan bentuk Rahim seperti uterus arcuatus atau pada myoma uteri.
-kehamilan ganda
Diagnos :
Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah
dari biasa,hanya beberapa jari di atas pusat,pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi
ternyata bahwa pundus uteri maupun bagian bawah Rahim kosong sedangkan
bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba di smping di atas fossa illiaca. Kalau
teraba tahanan sebelah depan maka punggung ada sebelah depan sebaliknya kalau
teraba tonjolan-tonjolan maka ini di sebabkan oleh bagian-bagian kecil,sehingga
punggung terdapat sebelah belakang. Dalam persalinan maka dengan toucher dapat
diraba sisi thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan kalau pembukaan
sudah besar maka teraba scapula dan pada pihak yang pertentangan clavicular. Arah
menutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Seringkali salah satu lengan
menumbung dan untuk menentukan lengan mana yangmenumbung kita coba berjaba
tangan kalau dapat berjaba tangan maka ini tangan kanan.

21
Gambar ketiak menutupkr kiri.kepala di Gambar lengan lintang dengan tangan
kiri menumbung
Lamanya persalinan:
Ada kalanya anak yang pada pemulaan persalinan dalam letak lintang. Berputar
sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Versio
spontanea hanya mungkin kalaw ketuban masih utuh.anak yang menetap dalam letak
lintang pada umumnya tidak dapat lahir spontan.hanya anak yang kecil atau anak
yang sudah mengalami macerasi dapat lahir secara spontan. Dalam kala I dan II anak
di tekan sedemikian rupa,sehingga kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh
anak: akibnya ialah ukuran melintang berkurang sehingga bahu dapat masuk kedalam
rongga panggul. Setelah ketuban pecah,bahu di dorong ke dalam rongga panggul,dan
lengan bersangkutan biasanya menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian
kemajuan bagian depan ini terhenti.

Gambar letak lintang bahu yang jauh masuk ke dalam rongga panggul
Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur
terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Kalau keadaan ini dibiarkan terjadilah
rupture uteri atau his menjadi lemah karena otot Rahim kecapaian dan timbulah
infeksi intrauterin sampai terjadi tymponia uteri. Hanya kalau anak kecil atau telah
mengalami macerasi dapatlah persalinan berlangsung spontan. Dalam hal ini kepala
tertekan ke dalam perut anak dan seterusnya anak lahir dalam keadaan terlipat atau
conduplication corpore.

22
 Gambar Gonduplicatio corpore
Yang paling dulu Nampak dalam vulva ialah daerah dada di bawah bahu: kepala
dan thorax melalui rongga panggul bersamaan. Cara lain untuk memungkinkan
kelahiran spontan dalam jarak letak lintang ialah
Drolution spontanae ada dua variasi:
a.mekanisme dari douglas
b.mekanisme dari denman
Karena his yang kuat maka bahu turun dan kepala tertahan padaromus superior
ossis pubis hingga leher teregang. Akhirnya bahu sampai di bawah arcus pubis. Pada
saat ini terjadi laterofleksi dari lubang belakang.

Gambar mekanisme persalinan pada evolution spontanae

Pada modus douglas laterofleksi terjadi ke bawah dan pada tulang panggul
bagian atas maka setelah bahu lahir,lahirlah aisi thorax,perut,bokong dan akhirnya
kepala. Pada modus denmon laterofleksi terjadi ke atas dan pada tulang pinggang
bagian bawah setelah bahu lahir lahirlah bokong kemudian dada dan kepala.

23
 Gambar mekanisme dari daugls
Prognosa :
Letak lintang merupakan letak lintang yang idak mungkin lahir spontan dan
bahanya baik untuk ibu maupu anak.biar pun lahir spontan anak nya lahir mati.
Bahaya yang tersebar ialah rupture uteri yang spontan atau troumotis karena persi dan
ekstrasi. Selain itu sering terjadi infeksi,karena partus lama. Sebab kematian bayi
ialah prolapses foeniculi dan asphyxia karena kontraksi Rahim terlalu kuat. Juga
tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian. Prognosa bayi sangat
tergantung pada saat pecah ketuban. Selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak
dan ibu tidak seberapa maka kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin
utuh misalnya
-melaran pasien mengejan
-pasien dengan anak yang melintang tidak dbiarkan berjalan-jalan
-tdak diberi obat his
-toucher haruus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban malahan di ruang
luar rs sedapat-dapatnya toucher.
Setelah ketuban pecah bahayanya bertambah karena:
-dapat terjadi letak lintang kasip kalau pembukaan sudah lengkap
-anak dapat mengalami asphyxia karena peredaran darah placenta berkurang.
-bahaya infeksi bertambah.
Terapi:

24
 Dalam kehamilan diusahakan versi luar segera letak di diagnose. Sedapat-
dapatnya dijadikan letak kepala tapi kalua ini tidak mungkin diusahakan versi
menjadi letak sungsang. Kalau versi berhasil kepala di dorong ke pintu atas panggul
supaya kepala terfiksasi oleh pintu atas panggul dan anak tidak mutar kembali. Kalau
tidak berhasil terutama pada multipara di pasang gurita. Kalau partus sudah mulai
maka pasien elekas mungkin harus masuk rumah sakit. Dalam persalinan masih dapat
di coba versi luar asal pembukan lebih kecilari 3-4 cm dan ketuban masih utuh.kalau
versi luar tidak berhasil maka dilakukan sc, karena hasil versi dan estraksi kurang
baik. Versi dan ekstraksi hanya dilakukan pada anak ke II gemeli yang dalam letak
lintang. Pada anak mati dengan letak lintang yang belum kasip dapat di pilih antara
dekapitsi dan VE . Setelah pembukaan lengkap jika letak lintang di biarkan maka
bahu msuk kedalam rongga panggul,his bertambah kuat untuk mengatasi rintangan
dan SBR menjadi tipis karena lingkaran retrksi naik,jadi terjadi gambaran ancaman
robekan Rahim. Pada pemeriksaan dalam kita tidak di perbolehkan lagi untuk
memasukan tangan antara bagian depan dan jalan lahir dan bahu tidak apat di
gerakan ke atas walaupun di luar his atau dalam narkose yang dalam. Keadaan
ini disebut letak lintang kasip. Jadi letak lintang kasip merupakan keadaan
ancaman robekan Rahim. Pada letak lintang kasip anaknya biasanya sudah mati.
Persalinan diselesaikan dengan dekapiasi dan karena pada letak lintang kasip
persalinan pada umumnya sudah berlangsung lama. Baiknya juga diberikan antibiotic
dan infus glucose.

2.6. LETAK MAJEMUK (PRESNTASI GANDA, COMPOND

PRESENTATION)
Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping terendah teraba
anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak
majemuk,begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak
termasuk letak majemuk.
Pada letak kepala dapat terjadi

25
 a.tangan menumbung
b.lengan menumbung
c.kaki menumbung
Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping
kepala. Tidak teraba pergelangan tangan.

Gambar majemuk,tangan di samping kepala.

Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba,disebut lengan menumbung.
Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari lengan menumbung. Karena tangan
ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan lengan tangan
menumbng pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala hanya mungkin
terganggunya putaran paksi,sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi
turunnya kepala.
Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak yang hidup
cukup besar tapi kemungkinan pada anak ang sudah bermacerasi. Pada monstrum dan
anak kecil lebih besar ; juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping
kepala anak I menumbung kaki II yang dalam letak sungsang .
Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan
ini dan biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering juga tali
pusat menumbung dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.
Sebab:
Letak majemuk terjadi kalua pintu atas panggul tidak tertutup baik oleh bagian
depan anak, seperti pada :
-multipara,karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan

26
 -Pada disproposi cephalopelvic
-pada anak yang premature
-hydromnion
Terapi:
Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan,jadi baiknya di
biarkan. Kalau terjadi gangguan paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal
dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak.
Lengan yang menumbung,baiknya di reposisi kalau pembukaan sudah
lengkap,karena dapat ,menghalangi turunnya kepala.
Kalau kepala sudah jauh masuk kedalam rongga panggul,reposisi tidak berhasil
dan kepala tidak mau turun dilakukan SC . Kaki yang menumbung di samping kepala
baiknya direposisi.

2.7. TALI PUSAT MENUMBUNG (PROLAPSUS FOENICULI)

Kalau tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan
ketuban sudah pecah,maka dilakukan tali pusat sambung. Kalau hal ini terjadi pada
ketuban yang masih utuh disebut tali pusat terkemuka.
Dulu di duga bahwa bahaya asphyxia anak kurang dari tali pusat terkemuka,tapi
menurut sekarang bahaya tidak banyak kurangnya sehingga tidak usah dibedakan
anatara tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan
terapi.

27
 Gambar bermacam prolapses foeniculi
Sebab:
Segala keadaan dimana pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian depan
apat menimbulkan prolapses foeniculi seperti pada :
-disproporsi cephalopelvic
-letak lintang
-letak kaki
-kehamilan ganda
-letak majemuk
-hydramnion
Kejadian ini sering terjadi kalua tali pusat panjang dan kalau placenta rendah
letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara dari pada
primipara. Prolapses foeniculi secara langsung tidak mempengaruhi keadaan
ibu,sebaliknya sangat membahayakan anak,karena tali pusat tertekan antara bagian
depan anak dan dinding panggul,sehingga timbul asphysxia. Bahaya terbesar pada
letak kepala ,karena bagian yang menekan itu bundar dank keras.
Diagnosa:
Dibuat kalau pada toucher meraba benda seperti tali yang berdenyut atau kalau
tali pusat nampak keluar dari vagina.

28
 Terapi:
Yang penting ialah supaya diagnose dapat dibuat dengan cepat maka hendaknya
dilakukan toucher kalau ketuban sudah pecah,sedangkan kepala masih tinggi. Juga
kalau bunyi jantung menjadi burukd alam persalinan,hendaknya di periksa apakah
bukan disebabkan oleh tali pusat menumbung. Tali pusat yang menumbung
merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan kalau BJ masih ada.
Sebaiknya kalua anak sudah mati,persalinan dapat di tunggu berlangsung spontan.
Tali pusat menumbung pada letak kepala :
- kalau pembukaan belum lengkap,dilakukan SC kecuali kala BJ sudah sangat
buruk. Selama menunggu persiapan operasi diusahakan supaya tekanan pada
tali pusat dihindarkan atau di kurangi misalnya dengan letak Trendelenburg.di
beri O2.Sebelum melakukan SC,BJ anak di periksa sekali lagi
- kalau pembukaan sudah lengkap dilakukan SC,kalua ke pola masih tinggi dan
ektraksi dengan forceps kalua sudah masuk kedalam rongga anggul. Pada
anak kecil (ana II gemeli)dapat diusahakan ekspresi dan sesudah syarat-syarat
forceps terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forceps
- kalau anak sudah meninggaldi tunggu persalianan spontan.jangan membuang
waktu dengan menumbungpada letak lintang (nak hidup) dilakukan SC.

2.8. JANIN YANG BESAR

Yang dikatakan anak besar ialah anak yang lebih berat dari 4000g. Menurut
kepustakaan anak yang lebih besar baru dapat menimbulkan dystocia kalau beratnya
melebihi 4500g.
Sebab-sebab anak yang besar ialah :
-Diabetes
-keturunan (orang tuanya besar-besar)
-multiporitas
Kesukaan yang di timbulkan dalam persalinan ialah karena besarnya kepala
atau besarnya bahu.

29
 Karena rengangan dinding Rahim oleh anak yang sangat besar dapat timbul
inertia dan kemungkinan pendarahan postpartum lebih besar.
Terapi:
Kalau anak pada palpasi di duga besar maka di periksa atas diabetes. Kalau
panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan
besarnya anak yang masih di kandung sangat sulit. Kadang-kadang setelah kepala
lahir. Ternyata bahwa kita dapat melahirkan bahu anak karena besarnya bahu
tersebut. Dalam hal ini baik di buat segera episiotomy yang lebar.

2.9. HYDROCEPHALUS
Pada hydrocephalus terdapat kebanyak cairan otak di dalam ventrikel
otak,sehingga juga kepala(tengkorak) membesar. Hydrocephalus sering disertai cacat
bawaan lain seperti spina bifida. Hydrocephalus menimbulkan dystocia malahan
rupture uteri dan sering anak lahir dalam letak sungsang. Karena kepala terlalu besar
untuk masuk kedalam pintu atas panggul. Etiologi :belum jelas tetapi salah satu sebab
ialah toxoplasmosis.
Diagnosa:
Diagnose dini sangat penting karena kalau hydrocephalus telah dikenal terapinya
sderhana sekali,sebaiknya kalua tidak di kenal merupakan mala petaka karena rupture
uteri. Memang hydrocephalus merupakan salah satu sebab penting dari ruptura uteri.
Ruptura uteri pada hydrocephalus dapat terjadi pada pembukaan yang belum lengkap
malahan dalam ke dalam kehamilan. Kalau tulang-tulang tengkorak tipis,kadang-
kadang tengkorak dapat di letakan kedalam,menimbulkan perasaan seperti waktu
menekan bola pingpong (tanda bola pingpong atau tanda perkamen). Karena kepala
besar,badan anak terdesak ke atas dan bunyi jantung anak terdengar pada tempat yang
lebih tinggi dari biasa. Kalau pembukaan sudah cukup besar dan dapat teraba
fontanel dansuturae yang lebar sedangkan tulang tengkorak tipis mudah tertekan ke
dalam oleh jari kita. Kadang-kadang menyerupai ketuban.

30
 Pada foto ronigen nampak kepala besar dan karena tulang-tulang tengkorak
tipis,garis batas tengkorak sangat tipis dan kurang jelas.
Pada letak sungsang diagnose jauh lebih sulit dan sering baru diketahui kalau
badan anak sudah lahir,dan kepala tidak dapat di lahirkan apalagi kalau ada spina
bifida. Pada saat ini di atas symphyse teraba tumor yang besar. Pada letak sungsang
lebih jarang terjadi ruptura uteri.
Penilaian foto rontgen tidak boleh berdasarkan kepala saja tetapi juga pada :
a. Bentuk kepala yng pada hydrosephalus bundar dan pada tengh korak normal
agak lonjong.
b. Pada perbandingan antara bagian tengkorak dan bagian muka.
c. Pada tebalnya tulang tengkorak yang hanya memberikan bayangan yang tipis
pada hydrocephalus.
Kita harus ingat akan kemungkinn hydrocephalus kalau :
a. kepala tetap tinggi walaupun panggul baik dan his kuat
b. kepala tetap dapat di goyangkan dan sangat lebar pada perabaan
c. kalau Nampak ada spina bifida pada tubuh yang sudah lahir pada letk
sungsang.

Gambar hydrocephalus
Diagnose ;
Bahaya yang terbesar ialah ruptura uteri.
Pengobatan :
Setelah diagnose dibuat maka pada anak yang hidup di lakukan punksi dengan
jarum yang panjang dan besar segera setelah pembukaan cukup besar (pembukaan

31
2 jari) untuk mengecilkannya. Dengn punksi,tengkorak mengecil dan selanjutnya
persalinan dapat berlangsung spontan. Pada anak yang mati dapat dilakukan
perforasi. Setalah anak lahir selalu harus di lakukan eksplorasi cavum uteri.

32