DISTOSIA

(Malposisi, Malpresentasi, Gawat janin)

Kelompok 6
 NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. GRACE ALFA BONGGOIBO

2. JUSUF NEWTON NALLY
3. RADHIYYAH SHA’BAN NGARIFIN
4. DIAH ISMI AZANI
5. ELFORD ALMO ARUNG BAAN
6. BIANCA HERSANDITA IMANIA

DOSEN : dr. KATHARINA DAUNDY,Sp.OG

 Definisi

● Distosia adalah persalinan sulit yang ditandai dengan hambatan kemajuan

persalinan.
● Persalinan normal (eutosia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dengan kekuatan his dan tenaga mengedan ibu sendiri dalam kurun
waktu maksimum 18 jam
 Klasifikasi Klinis
1.Kekuatan (Power) Pendorong Janin yang kurang memadai, baik ketika keluar dari rongga rahim maupun melalui jalan
lahir sehingga persalinan berlangsung melebihi batas waktu fisiologis. Kelainan ini dapat disebabkan oleh:
● Kelainan his, yang merupakan sebab distosia yang terpenting dan tersering;
● Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut akibat luka parut baru, diastasis muskulus rektus
abdominis, atau kelainan keadaan umum ibu, seperti sesak napas atau kelelahan ibu.

2.Kelainan Janin (Passenger)

● Kelainan letak janin (sungsang, lintang).
● Kelainan presentasi janin (muka, dahi, bokong).
● Kelainan posisi (ubun-ubun kecil di belakang).
● bayi besar (makrosomia).
● Cacat bawaan (hidrosefalus, monstrum), dll.

3.Kelainan ukuran maupun bentuk panggul/jalan lahir (passage).

Kelainan dapat terjadi pada ukuran antero-posterior maupun transversal bidang-bidang panggul. Panggul sempit dapat
terjadi bila ukurannya lebih kecil dari ukuran normal atau terdapat kelainan bentuk panggul itu sendiri. Kelainan jalan lahir
juga dapat disebabkan oleh neoplasma organ genitalia interna (uterus dan atau ovarium) maupun visera lain di rongga
panggul yang berukuran besar, sehingga mengganggu turunnya bayi ketika melalui jalan lahir.
 01
Kelainan Posisi
 Kelainan Posisi

Dalam kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akan mengalami putaran paksi,
sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfisis. Namun, karena sudut pemutaran besar (umumnya
135°), kala II biasanya sedikit lebih lama. Putaran paksi ini baru terjadi di Hodge III (+) bahkan kadang-
kadang baru terjadi di Hodge IV.

Bila pada posisi oksipito posterior ubun-ubun kecil berputar ke belakang, kita menyebutnya sebagai posisi
oksipito posterior persisten. Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul antropoid, panggul android,
kesempitan bidang tengah panggul, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka dibawah simfisis. Ini terutama terjadi
bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari ruptur perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena
dalam hal ini perineum diregangkan oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) posisi
oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.
 TERAPI

Terapi Bayi umumnya dapat lahir spontan, tetapi bila ada indikasi persalinan buatan per vaginam, dapat
dipilih antara ekstraksi vakum atau forseps.

Ekstraksi dengan forseps

1. Anak dilahirkan dengan oksiput tetap di belakang Cara ini terutama dilakukan bila ada faktor-faktor yang
menyulitkan rotasi ke depan, seperti panggul antropoid atau android; Anak dilahirkan dengan oksiput
sebelah depan

2. Cara ini dilakukan bila tidak ada faktor-faktor yang menghalangi rotasi Penilaian ada atau tidak adanya
faktor yang menghalangi rotasi sangat sukar sehingga dalam praktik baiknya forsep dipasang biparietal lalu
ditarik. Bila kepala tidak ada cenderung memutar ke depan, kita lahirkan kepala dengan oksiputdibelakang.
Bila ternyata sewaktu menarikkepala ada kecenderungan memutar ke depan, kita bantu rotasi dengan
forseps, Cara yang dilakukan adalah menurut teknik Scanzoni

Ekstraksi dengan vakum

Pada ekstraksi dengan ekstraktor vakum, kita ikuti arah putaçan ubun-ubun kecil dan hanya menarik kepala
ke bawah menurut arah yang sesuai dengan tingkat penurunan kepala.
 02
Kelainan Presentasi
 Presentasi Muka
Presentasi di muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal sehingga oksiput menyentuh punggung dan
muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Punggung dalam posisi lordosis dan biasanya terdapat di belakang .

Diagnosis
1.Dalam Kehamilan Presentasi muka terkadang
dicurigai dalam kehamilan bila:
•Tonjolan kepala teraba sesisi dengan punggung dan
diantara belakang kepala dan punggung teraba sudut
yang runcing.
•Bunyi jantung anak terdengar di sisi bagian-bagian
kecil.
Dalam persalinan dengan pemeriksaan dalam pada
pembukaan yang cukup besar teraba orbita, hidung,
tulang pipi, mulut dan dagu.
Penyebab dapat dibagi dalam 2 golongan

Presentasi muka primer-akibat kelainan anak yang tidak dapat diperbaiki:

a. Struma kongenitalis
b. kelainan tulang leher
c. Lilitan tali pusat yang banyak di leher
d. meningokel.
e.Anensefali.
f.Anak besar
Presentasi muka sekunder-anak normal tetapi ada kelainan,seperti :
a. Panggul picak (platipeloid)
b. Dinding perut kendor, sehingga rahim jatuh ke depan
c. Bagian-bagian menumbung (letak majemuk)
d. Hidramnion
Mekanisme persalinan

dagu merupakan bagian terendah, dagu menjadi yang paling dulu mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul
sehingga memutar ke depan ke arah simfisis. Putaran paksi baru terjadi di dasar panggul. Di dalam vulva, mulut tampak
lebih dahulu. Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah (hioid) menjadi hipomoklion; berturut-turut lahirlah
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala

Prognosa

Bayi presentasi muka dapat lahir spontan bila dagu di depan. Umumnya partus berlangsung lebih lama sehingga
meningkatkan angka kematian janin. Risiko ruptur perineum lebih besar.

Terapi

Bila menemukan presentasi muka, sebaiknya diperiksa ada-tidaknya kelainan panggul. Bila tidak ada kelainan panggul,
pengelolaan persalinan bersifat konservatif, mengingat bahwa pada presentasi muka anak masih dapat lahir spontan.
 Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi sedang, sehingga dahi menjadi bagian terendah. Biasanya
presentasi dahi bersifat sementara; dengan majunya persalinan, presentasi ini berubah menjadi presentasi muka atau
belakang kepala. Presentasi dahi menetap agak jarang terjadi.

Diagnosis
1.Tonjolan kepala teraba di sisi punggung anak(bertentangan dengan bagian-bagian kecil).
2.Bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak terdapat di satu sisi.

Mekanisme persalinan
Presentasi dahi merupakan presentasi paling buruk di antara presentasi kepala. Ukuran
terbesar kepala, yaitu diameter mento-oksipitalis, akan melalui jalan lahir; diameternya cukup
besar (13½ cm), lebih besar dari semua ukuran pintu atas panggul. Oleh sebab itu pada anak
yang cukup besar, kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas panggul. Pada anak yang agak
kecil, kepala dapat masuk, tetapi dengan molase kuat diikuti putaran paksi, sehingga dahi
memutar ke depan ke arah simfisis.
 Terapi Prognosis

Pada presentasi dahi sementara, anak dapat lahir Bila pada persalinan dijumpai presentasi
spontan sebagai presentasi belakang kepala atau dahi, persalinan dilakukan dengan
muka. Prognosis buruk bila presentasi dahi seksio sesarea, mengingat potensi
menetap, kecuali bila ukuran anak cukup kecil. bahaya bagi ibu dan anak.
 Kelainan Letak
Letak Sungsang
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).
Angka kejadiannya ±3% dari kehamilan .

Letak sungsang dibagi menjadi :

1. Presentasi bokong murni dalam bahasa Inggris disebut frank breech. Bagian depan hanya menampilkan bokong,
sementara kedua tungkai lurus ke atas.

2. Presentasi bokong kaki-dalam bahasa Inggris disebut complete breech. Di samping bokong, kaki pun turut teraba.
Presentasi bokong kaki disebut sempurna bila kedua kaki ikut teraba dan disebut tidak sempurna bila hanya teraba satu
kaki.

3. Presentasi lutut

4. Presentasi kaki, dalam bahasa Inggris, presentasi lutut serta kaki disebut incomplete breech presentation. Bergantung
kepada terabanya kaki atau lutut, presentasi kaki atau lutut dapat disebut sempurna (kedua tungkai atau lutut teraba) atau
tidak sempurna (salah satu kaki atau lutut teraba).

.
 DIAGNOSIS
Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting di fundus
uteri. Punggung anak dapat teraba di salah satu sisi perut dan
bagian-bagian kecil di sisi berlawanan. Di atas simfisis, teraba
bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar di punggung anak setinggi pusat. Bila

pembukaan sudah besar, pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3
tonjolan tulang, yakni kedua tubera ossis ischii dan ujung os
sakrum, sedangkan os sakrum dapat teraba sebagai tulang yang
meruncing dengan deretan prosesus spinosus di tengah-tengah
tulang tersebut. Di antara tiga tonjolan tulang tadi, dapat teraba anus
dan genitalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan
bila edema tidak terlalu besar.

Bokong harus dibedakan dari wajah. Pada presentasi wajah, jika

kepala suxadenum besar, wajah dapat disalahartikan sebagai bokong
karena kedua tulang pipinya menyerupai tubera iskia, dagu
menyerupai ujung sakrum, dan mulut disalahartikan sebagai anus.
 PENYEBAB

1. Prematuritas – bentuk rahim relatif kurang lonjong, cairan ketuban masih banyak dan kepala anak relatif
besar;

2. Hidramnion-anak mudah bergerak;

3. Plasenta previa - mencegah kepala turun ke saluran keluar panggul;

4. Kelainan bentuk rahim - misalnya rahim bicornic;

5. Panggul sempit

6. Kelainan bentuk kepala

 MEKANISME PERSALINAN

Garis pangkal paha masuk secara miring ke dalam pintu masuk panggul bagian atas, kemudian terjadi putaran internal:
bokong depan berputar ke depan setelah mendapat hambatan dari otot dasar panggul. Dengan demikian, dapat terjadi
laterofleksi tubuh untuk beradaptasi dengan kelengkungan panggul. Bokong depan muncul pertama kali di vulva, dan
dengan trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi tubuh, bokong belakang lahir di tepi depan perineum, diikuti
dengan lahirnya bokong depan.

Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan bahu dapat masuk pintu
atas panggul dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjadi putaran paksi dari bahu sampai
ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh sebab itu, punggung berputar lagi ke
samping. Pada saat bahu akan lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk ke pintu atas panggul dalam ukuran melintang
pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa, sehingga kuduk terdapat di bawah simfisis dan
dagu sebelah belakang.
 PROGNOSIS

Prognosis ibu pada presentasi bokong tidak banyak berbeda dengan prognosis pada presentasi kepala;
ruptur perineum mungkin lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak letak sungsang lebih buruk,
terutama bila anak berukuran besar dan ibu seorang primigravida.
Penyebab kematian anak letak sungsang ialah:

1. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara
kepala dan dinding panggul. Diduga bahwa after coming head, kepala harus lahir dalam 8 menit karena akan
terjadi hipoksia;

2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat;

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak;

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karena bagian depan anak kurang baik menutup
bagian bawah rahim.
 TERAPI
Yang paling penting ialah berusaha memperbaiki
letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan
dengan versi luar. Hendaknya versi luar sudah
dicoba pada bulan ke-7. Versi luar masih dapat
diusahakan pada saat persalinan, dengan syarat:
1. Pembukaan kurang dari 3-4 cm.
2. Ketuban masih utuh.
3. Bokong anak masih dapat dibebaskan.
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin
ada faktor-faktor, seperti kelainan bentuk rahim
atau tali pusat yang pendek. Bila dipaksakan,
dapat terjadi kerusakan anak atau solusio
plasenta.Versi luar juga sering gagal bila plasenta
Teknik versi luar meliputi:
1. Persiapan: .
a. Kandung kencing harus dikosongkan dahulu;
b. Pasien ditidurkan terlentang;
c. Bunyi jantung anak diperiksa dahulu (versi dibatalkan bila
BJA buruk);
d. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya
dinding perut kendor.
2. Mobilisasi-bokong dibebaskan dahulu;
3. Sentralisasi kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu
sama lain hingga badan anak membulat dan dengan demikian lebih
mudah diputar.
4. Versi-anak diputar sehingga kepala anak terdapat di bawah; arah
pemutaran hendaknya ke arah yang mudah dan paling sedikit
tahanannya. Bila ada pilihan, versi diarahkan arah perut anak agar
tidak terjadi defleksi dan anak tidak menunggangi tali pusat. Setelah
versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi; bila bunyi jantung
anak buruk, anak diputar lagi ke letak semula.
PIMPINAN PERSALINAN

Presentasi bokong biasanya lahir spontan bila ukuran anak tidak terlalu besar (> 3500 gram). Oleh karena itu, jangan terlalu
cepat bertindak. Penolong bersikap konservatif sampai tali pusat lahir. Setelah lahir, tali pusat dilonggarkan dan anak harus
lahir 8 menit setelah tali pusat lahir. Jendela waktu setelah pembukaan lengkap biasanya lebih pendek dibandingkan dengan
letak kepala. Prinsipnya, persalinan pada letak sungsang harus lancar.

Pertolongan persalinan pada presentasi bokong dapat dibagi sebagai berikut:

1. Pertolongan pada kelahiran spontan;

2. Ekstraksi parsial (sebagian) atau manual aid;
3. ekspresi parsial
4. ekstresi total
5. Operasi sesar
 PERSALINAN SPONTAN TEKNIK PERTOLONGAN SECARA BRACHT

Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong

Persalinan letak sungsang mengandung risiko kematian janin
dipegang dengan dua tangan sedemikian rupa, sehingga kedua
yang lebih besar daripada letak kepala. Dalam upaya
ibu jari terletak di permukaan belakang pangkal paha dan
menghindarkan kematian perinatal, persalinan spontan
keempat jari-jari lainnya terletak di permukaan bokong. Bila
pervagínam hanya dilakukan bila letak anak bokong murni atau
kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut, dan
bokong kaki dengan taksiran berat badan anak <3500 gram,
letak kaki; bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua
baik pada primi- maupun multipara, serta tidak ada penyulit
ibu jari terletak pada lipat paha dan jari-jari lainnya
lain. Bila syarat- syarat ini tidak dipenuhi langsung,
menggenggam bokong. Bokong dibawa ke atas ke arah perut
dilakukanoperasi sesar. Biasanya persalinan letak langsung
ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai letak punggung
ditolong secara Bracht. Pada pertolongan secara Bracht, setelah
anak, sama sekali tidak boleh ditarik karena lengan dapat
bokong anak lahir, bokong diangkat ke atas searah dengan
menjungkit. Bokong kemudian terus dibawa ke arah perut ibu
punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan
sampai kepala lahir. Keuntungan pertolongan secara Bracht
lahir dan tidak dilakukan tarikan.
ialah bahwa tangan sama sekali tidak masuk ke dalam jalan
lahir, sehingga memperkecil kemungkinan infeksi.
EKSTRAKSI PARSIAL

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu.
Bila pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau rintangan bahu, kita tidak boleh
menunggu terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan
tertekan di antara kepala dan dinding panggul, sehingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu + 8 menit
setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak, kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid.
Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.
 TEKNIK MELAHIRKAN BAHU

Panggul dipegang sedemikian rupa, sehingga ibu jari berdampingan di os sakrum, kedua jari
telunjuk di krista iliaka dan jari lainnya menggenggam bokong dan pangkal paha. Kemudian,
tarikan diarahkan ke bawah ke kaki penolong sampai terasa ada rintangan. Pada saat ini, kita
dapat melahirkan bahu dengan 2 cara, yakni klasik dan Muller

TEKNIK MELAHIRKAN KEPALA

Setelah kedua bahu lahir, kepala anak dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau, de Lee, atau dengan bantuan forseps Piper .
1. Cara Mauriceau

Dengan cara ini, tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-mula, tangan luar
menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara kedua kaki dan mengangkat kaki tinggi ke atas. Kemudian, tangan
dalam masuk dan jari telunjuk dimasukkan ke dalam mulut atau jari tengah dan jari telunjuk ditempatkan pada fossa
kanina. Jari-jari ini berfungsi mempertahankan fleksi dan memutar dagu anak ke belakang bila anak ditarik, bukan
untuk menarik. Badan anak lalu diturunkan sehingga menunggang lengan dalam tadi, Tangan luar menggenggam leher
anak sedemikian rupa sehingga leher anak terdapat di antara jari telunjuk dan jari tengah dan jari-jari lainnya terletak di
pundak. Tangan luar menarik ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat
di bawah simfisis. Badan anak lalu dibawa ke atas ke arah perut ibu sehingga berturut- turut lahirlah dagu, mulut,
hidung dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior
2. Perasat de Lee

Perasat ini dianjurkan bila kepala anak sulit dilahirkan: spekulum dipasang di dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah agar
hidung dan mulut anak bebas, dan anak dapat bernapas meski kepala belum lahir.

3. Forseps Piper

Bila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, forseps Piper dipergunakan untuk menghindarkan kerusakan tulang leher anak dan
trauma pleksus brakialis.

EKSTRAKSI TOTAL

Dahulu dikenal tindakan ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki, tetapi karena angka kesakitan dan angka kematian anak
tinggi, cara ini sudah ditinggalkan.
INSISI DUHRSEN

Tindakan ini dilakukan dalam keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut akibat pembukaan yang belum
lengkap. Pada keadaan ini, bokong dan badan sebagai bagian lunak sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang
belum lengkap, tetapi kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Insisi serviks dibuat di arah pukul 10, pukul 2 dan
pukul 6; serviks dijahit kembali setelah kepala anak lahir. Penyulit yang mungkin timbul adalah ruptur uteri akibat
perluasan sayatan di serviks ke atas. Untuk menghindarkan penyulit persalinan di atas, hendaknya ketuban pada letak
sungsang tidak dipecahkan sebelum pembukaan lengkap.

OPERASI CAESAR

Persalinan letak sungsang harus berjalan lancar. Indikasi seksio sesarea antara lain panggul sempit, besarnya anak
>3500 gram), dan anak presentasi kaki.
 Letak Lintang (Presentasi Bahu)

Pada presentasi bahu, bahu menjadi bagian terendah, dan disebut juga presentasi akromion; bila punggung terdapat
di Sisi depan, disebut dorsoanterior; dan bila punggung terdapat di Sisi belakang, disebut dorsoposterior.

Penyebab letak lintang yang terpenting ialah:

1. Dinding perut kendur, seperti pada multiparitas;

2. Kesempitan panggul;
3. Plasenta previa;
4. Prematuritas;
5. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus;
6. Mioma uteri;
7. Kehamilan ganda.
Diagnosis

Pada inspeksi, perut tampak melebar ke samping; pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri tampak lebih rendah
dari pada biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat.

Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim ternyata teraba kosong sedangkan bagian-bagian besar
(kepala dan bokong) teraba di samping kiri atau kanan di atas fossa iliaka. Bila tahanan terbesar teraba di sebelah
depan, punggung ada sebelah depan; sebaliknya, bila teraba tonjolan-tonjolan, ini merupakan bagian-bagian kecil,
sehingga punggung terdapat sebelah belakang.

Pemeriksaan dalam dalam persalinan dapat menemukan Sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar;
bila pembukaan sudah besar, akan teraba skapula, dan di Sisi yang bertentangan dengan skapula, akan teraba
klavikula.
 Jalanya persalinan
Ada kalanya anak yang pada mula persalinan terletak lintang akan berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini
disebut versio spontanea. Versio spontanea hanya mungkin bila ketuban masih utuh.

Anak yang menetap dalam letak lintang umumnya tidak dapat lahir spontan, kecuali anak berukuran kecil atau anak mati dan
sudah mengalami maserasi.

pada kala I dan II, anak ditekan dan badan anak melipat sedemikian rupa sehingga kepala anak mendekati permukaan ventral
tubuh anak. Akibatnya, ukuran melintang berkurang, dan bahu dapat masuk ke rongga panggul. Setelah ketuban pecah, bahu
terdorong ke dalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian
kemajuan bagian depan ini terhenti.
Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur-angsur terjadilah lingkaran retraksi
yang patologis. Bila keadaan ini dibiarkan, terjadi ruptur uteri atau kelemahan his karena otot rahim kelelahan,
sehingga timbul infeksi intrauterin sampai terjadi tympania uteri

Persalinan hanya dapat berlangsung spontan bila anak berukuran kecil atau telah mengalami maserasi. Kepala anak
tertekan ke dalam perutnya, dan seterusnya anak lahir dalam keadaan terlipat atau conduplicatio corpore.
Cara lain yang memungkinkan kelahiran spontan letak lintang ialah evolutio
spontanea, walaupun jarang sekali terjadi.

Terdapat 2 variasi evolutio spontanea: Mekanisme Douglas dan Mekanisme

Denman.

● Pada modus Douglas, laterofleksi terjadi pada tulang pinggang bagian atas
menuju ke bawah. Setelah bahu lahir, lahirlah Sisi toraks, perut, bokong dan
akhirnya kepala.
● Pada modus Denman, laterofleksi terjadi pada tulang pinggang bagian bawah
menuju ke atas. Setelah bahu lahir, lahirlah bokong, kemudian dada dan
kepala.
 Prognosis

Prognosis bayi sangat bergantung kepada waktu ketuban pecah. Selama ketuban masih utuh, bahaya bagi anak dan ibu
relatif kecil. Oleh sebab itu, ketuban diupayakan selama mungkin utuh, dengan cara:

1. Melarang pasien mengejan;

2. Melarang ibu dengan anak yang melintang berjalan-jalan;
3. Tidak memberi Obat augmentasi his;
4. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati agar tidak memecahkan ketuban. Di luar RS, sebaiknya jangan
melakukan pemeriksaan dalam.

Setelah ketuban pecah, bahaya bertambah karena:

1. Dapat terjadi letak lintang kasip bila pembukaan sudah lengkap;

2. Anak dapat mengalami asfiksia akibat gangguan sirkulasi utero plasenta;
3. Tali pusat dapat menumbung;
4. Bahaya infeksi bertambah.
Terapi
● Bila versi berhasil, kepala didorong ke dalam pintu atas panggul supaya kepala terfiksasi oleh pintu atas panggul dan
anak tidak memutar Kembali, terutama pada muItipara sesudah versi luar berhasil, sebaiknya pasien dianjurkan
memakai gurita.
● Bila versi luar tidak mungkin dilakukan dalam kehamilan dan partus sudah mulai, pasien sesegera mungkin harus di
bawa ke rumah sakit. Dalam persalinan, versi luar masih dapat dicoba asal pembukaan <3-4 cm dan ketuban masih
utuh. Bila versi luar tidak berhasil, dilakukan operasi sesar, karena versi dan ekstraksi sangat beresiko bagi ibu
maupun anak.
● pada anak mati dengan letak lintang yang belum kasip dan belum ada tanda-tanda ancaman robekan rahim, Tindakan
embriotomi, baik dekapitasi maupun eviserasi, dapat dipertimbangkan dan dipilih. Bila Teknik sulit dilakukan, misalnya
karena leher anak masih tinggi, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
● Setelah pembukaan lengkap, jika letak lintang dibiarkan, bahu akan masuk ke dalam rongga panggul, his bertambah
kuat untuk mengatasi rintangan dan SBR (segmen bawah rahim) menipis akibat lingkaran retraksi naik, sehingga
muncul gambaran ancaman robekan Rahim.
● Pada pemeriksaan dalam kita tidak dapat lagi memasukkan tangan antara bagian depan dan jalan lahir dan bahu tak
dapat digerakkan ke atas walau diluar his atau dalam narkosis yang dalam. Keadaan ancaman robekan Rahim. Pada
letak lintang kasip anaknya biasanya sudah mati.
 03
Gawat Janin
 GAWAT JANIN
DEFINISI
Gawat janin adalah suatu kondisi dimana terdapat hipoksia pada janin (kadar oksigen rendah dalam darah).

PATOFISIOLOGI
Tanda gawat janin:
Kontrol fisiologis denyut jantung mencakup berbagai 1. Mekonium dalam cairan amnion
mekanisme keterhubungan yang bergantung pada aliran darah 2. Takikardi/ bradikardi/ iregularitas denyut
serta oksigenasi. Kegiatan mekanisme kontrol ini dipengaruhi jantung janin (pemantauan kardiotokografi)
oleh keadaan oksigenasi janin sebelumnya, seperti yang terlihat
3. Asidosis pada janin
pada insufisiensi plasenta kronis. Janin yang terikat tali pusat
sehingga aliran darah terus-menerus dalam bahaya. persalinan
normal adalah proses peningkatan asidemia. Dengan demikian,
persalinan normal merupakan proses peristiwa hipoksia janin
yang berulang-ulang yang mengakibatkan asidemia. Dengan
kata lain asfiksia dapat dijelaskan sebagai hipoksia yang
menyebabkan asidemia. Jadi proses persalinan normal adalah
peristiwa yang menyebabkan asfiksia bagi janin.
 MEKONIUM

Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal 3 Penyebab Keluarnya Mekonium :
dikeluarkan oleh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan 1. Janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap
sel-sel epitel. Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran hipoksia dan karenanya mekonium adalah tanda dari
mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan gangguan janin.
indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan 2. Dalam rahim, keluarnya mekonium dapat menggambarkan
mekonium pada saluran napas atau neonatus untuk mencegah pematangan saluran pencernaan normal di bawah kendali
aspirasi mekonium. Pada presentasi sungsang, mekonium saraf.
dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin 3. Keluarnya mekonium mungkin juga terjadi setelah
pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali stimulasi vagal akibat lilitan tali pusat yang umum terjadi
jika hal ini terjadi pada awal persalinan/ saat bokong masih tinggi tetapi bersifat sementara sehingga mengakibatkan
letaknya. peningkatan peristaltik.
 KARDIOTOKOGRAFI

Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan memantau atau mendeteksi adanya gangguan yang
berkaitan dengan hipoksia janin dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan menetukan tindak lanjut dari hasil
pemantauan tersebut. Pemantauan dilakukan melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam hubungan dengan adanya
kontraksi ataupun aktivitas janin dalam rahim. Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu Pemantauan Secara
Internal ,Pemantauan Secara Eksternal
 POLA DENYUT JANTUNG JANIN

Aktivitas jantung janin Basal

Seiring meningkatnya kematangan janin, denyut jantung mengalami penurunan. Frekuensi denyut jantung janin basal menurun
rata-rata sebesar 24 denyut/menit dalam 16 minggu, atau kira-kira 1 denyut/menit per minggu. Hal ini dinyatakan bahwa
deselerasi denyut jantung janin secara berangsur-angsur ini normal, sesuai dengan semakin matangnya kontrol parasimpatis
(vagal) jantung. Denyut jantung janin basal yang kurang dari 110 denyut/ menit disebut bradikardia. Sedangkan frekuensi basal
yang lebih besar dari 160 denyut/ menit disebut takikardia. Frekuensi denyut jantung juga berada di bawah kendali kemoreseptor
arterial yang sedemikian hingga kondisi hipoksia dan hiperkapnia dapat memengaruhi kecepatan denyut jantung. Hipoksia berat
dan berkepanjangan, disertai peningkatan kadar laktat dalam darah dan asidemia metabolik berat dapat memicu penurunan
frekuensi denyut jantung yang berkepanjangan .
Bradikardia

Bradikardia dalam kisaran 80 sampai 120

denyut/menit dengan variabilitas yang baik tidaklah
bermasalah. Masalah timbul jika interpretasi
kecepatan kurang dari 80 denyut/ menit, dan
kecepatan seperti itu umumnya dianggap bermasalah.
Beberapa penyebab bradikardia pada janin antara lain
blokade jantung bawaan dan gangguan janin yang serius.
Takikardia

Takikardia pada janin didefinisikan sebagai denyut jantung basal yang melebihi 160 denyut/menit. Penyebab yang paling umum
untuk takikardia janin adalah demam pada ibu yang disebabkan korioamnionitis, meskipun demam dari sumber lain juga dapat
meningkatkan denyut jantung janin basal. Beberapa infeksi juga telah diamati dapat menyebabkan takikardia janin sebelum
demam pada ibu didiagnosis secara jelas. Penyebab lain takikardia janin meliputi gangguan janin, aritmia jantung, dan pemberian
obat-obatan parasimpatetik (atropin) atau simpatomimetik (terbutaline) pada si ibu. Ciri utama untuk membedakan gangguan
janin akibat takikardia adalah adanya terjadinya deselerasi denyut jantung secara bersamaan
 NICHD Workshop (1997) yang tidak merekomendasikan untuk
Variabilitas denyut ke denyut jantung membedakan variabilitas jangka pendek dan jangka panjang karena
dalam praktik- nya, keduanya secara visual ditentukan sebagai satu
variabilitas dini/ jangka pendek unit.

variabilitas lanjut/jangka panjang .

Penurunan variabilitas

Berkurangnya variabilitas denyut-ke-denyut dapat menjadi pertanda buruk yang

mengindikasikan kondisi serius yang membahayakan janin. Asidemia pada ibu
yang berat juga dapat menyebabkan penurunan variabilitas denyut-ke-denyut
janin,Mekanisme patologis yang tepat yang dapat menjelaskan hipoksemia janin
menyebabkan penurunan variabilitas denyut-ke-denyut tidak sepenuhnya
dipahami. kemungkinan hilangnya variabilitas adalah akibat dari asidemia
metabolik yang menyebabkan depresi batang otak janin atau jantung itu sendiri.
Jadi, berkurangnya variabilitas denyut-ke-denyut, yang tampak membahayakan
janin, lebih mencirikan asidemia dibandingkan hipoksia. Penyebab umum
berkurangnya variabilitas denyut-ke-denyut adalah obat-obatan analgesik yang
diberikan selama persalinan, Secara umum diyakini bahwa berkurangnya
variabilitas denyut jantung basal adalah satu-satunya tanda gangguan janin
 Denyut jantung sinusoidal

Gambar ini menunjukan pola sinusoidal yang terlihat dengan

pemberian meperidine pada ibu. Ciri utama pola ini yang
diakibatkan oleh narkotika adalah frekuensi sinus yang mencapai 6
siklus per menit:
1. . Frekuensi jantung basal yang stabil dengan kisaran 120
sampai 160 denyut/menit dengan osilasi regular.
2. Amplitudo antara 5 sampai 15 denyut/menit
3. Frekuensi variabilitas jangka panjang adalah 2 sampai 5
siklus per menit
4. Variabilitas jangka pendek yang tetap atau datar
5. Osilasi gelombang sinusoidal di atas atau di bawah garis
basal.
6. Tidak terjadi akselerasi/percepatan.
Akselerasi

Akselerasi adalah peningkatan tiba-tiba yang jelas secara visual diartikan sebagai awitan akselerasi ke puncak terjadi dalam
waktu kurang dari 30 detik pada denyut jantung janin basal akselerasi paling sering terjadi antepartum, pada awal persalinan,
dan terkait dengan deselerasi variabel. Mekanisme akselerasi intrapartum meliputi gerakan janin, stimulasi oleh kontraksi
uterus, oklusi tali pusat, dan stimulasi janin selama pemeriksaan panggul. Akselerasi tampaknya memiliki penjelasan fisiologis
yang sama seperti variabilitas denyut-ke-denyut bahwa keduan ya mewakili mekanisme kontrol utuh terhadap neurohormonal
kardiovaskular terkait dengan keadaan perilaku janin
Deselerasi Dini

Deselerasi dini pada denyut jantung janin terdiri dari penurunan

secara bertahap dan kembalinya ke garis basal akibat kontraksi.
Derajat deselerasi umumnya sebanding dengan kekuatan
kontraksi dan jarang turun di bawah 100 sampai 110
denyut/menit atau 20- 30 denyut/menit di bawah garis basal.
Deselerasi tersebut umum terjadi selama persalinan aktif dan
tidak berhubungan dengan takikardia, hilangnya variabilitas,
atau perubahan denyut jantung janin lainnya.
Deselerasi lambat

Deselerasi lambat adalah penurunan denyut jantung janin yang bersifat halus,
bertahap, simetris dimulai pada awal atau setelah puncak kontraksi dan kembali
ke garis basal sesaat setelah kontraksi berakhir Pada kebanyakan kasus, awitan,
titik terendah, dan pemulihan deselerasi terjadi setelah awal, puncak, dan akhir
kontraksi, secara berurutan Banyak keadaan klinis yang dapat mengakibatkan
deselerasi lambat. Umumnya, setiap proses yang menyebabkan hipotensi ibu,
aktivitas uterus yang berlebihan, atau disfungsi plasenta dapat menimbulkan
deselerasi lambat. Dua penyebab paling umum adalah hipotensi akibat analgesia
epidural dan hiperaktivitas uterus yang disebabkan oleh sti-
mulasi oksitosin. Penyakit pada ibu seperti hipertensi, diabetes, dan gangguan
vaskular-kolagen dapat menyebabkan disfungsi plasenta kronik.
Deselerasi variabel

Pola deselerasi yang paling umum ditemui selama persalinan adalah

deselerasi variabel yang di sebabkan oklusi tali pusat. Deselerasi variabel
denyut jantung janin didefinisikan sebagai sebuah gambaran jelas
penurunan frekuensi secara tiba-tiba. Awitan deselerasi umumnya
bervariasi dengan kontraksi yang berturut-turut Durasinya kurang dari 2
menit,deselerasi variabel mewakili refleks denyut jantung janin yang
mencerminkan perubahan tekanan darah baik akibat gangguan aliran tali
pusat maupun perubahan oksigenasi. Kemungkinan sebagian besar janin
mengalami periode hipoksia singkat tapi berulang akibat tekanan pada tali
pusat selama kehamilan.
 ASIDOSIS PADA JANIN
Pengambilan sampel darah kulit kepala janin
Pengukuran pH darah dari darah pembuluh kapiler kulit kepala janin dapat membantu mengidentifikasi janin yang distres berat. Namun telah
ditekankan bahwa baik hasil pH kulit kepala yang normal maupun abnormal tidak dapat memprediksi kondisi bayi.

Teknik pengambilan
Sebuah endoskop dengan sinar dimasukkan melalui serviks yang dilatasi setelah ketuban-
pecah sehingga dapat ditekankan ke kulit kepala janin Kulit dibersihkan dengan kapas dan
dilapisi dengan gel silikon yang menyebabkan darah terkumpul sebagai gelembung-
gelembung diskret. Sayatan dibuat melalui kulit. hingga kedalaman 2 mm menggunakan
pisau khusus dengan gagang yang panjang. Segera setelah setetes darah terbentuk di
permukaan, secepatnya dikumpulkan ke dalam sebuah tabung kapiler kaca yang berisi
heparin. pH darah kemudian segera diukur.
interpretasi
pH darah kapiler kulit kepala janin biasanya lebih rendah daripada pH darah
vena umbilicalis dan mendekati pH darah arteria umbilicalis. Jika pH lebih
besar dari 7,25, persalinan diobservasi. Jika pH antara 7,20 dan 7,25,
pengukuran pH diulang dalam waktu 30 menit. Jika pH kurang dari 7,20,
sampel darah kulit kepala lain segera diambil, dan ibu dibawa ke ruang
operasi dan dipersiapkan untuk dioperasi. Pelahiran segera dilakukan jika pH
rendah telah dikonfirmasi. Jika tidak, persalinan boleh dilanjutkan, dan
sampel darah kulit kepala diulang secara berkala.
Stimulasi kulit kepala Stimulasi vibroakustik

stimulasi kulit kepala adalahi suatu altematif Akselerasi denyut jantung janin akibat stimulasi vibroakustik telah
terhadap pengambilan sampel darah kulit kepala. direkomendasikan sebagai pengganti pengambilan sampel kulit
Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa kepala. Teknik ini menggunakan laring artifisial elektronik
akselerasi denyut jantung akibat jepitan kulit ditempatkan sekitar 1 sentimeter dari, atau langsung pada perut ibu.
kepala dengan klem Allis tepat sebelum Respon terhadap stimulasi vibroakustik dianggap wajar jika akselerasi
pengambilan darah, selalu dikaitkan dengan pH denyut jantung janin setidaknya 15 denyut/menit selama setidaknya
normal. Sebaliknya, kegagalan untuk memicu 15 detik, terjadi dalam waktu 15 detik setelah stimulasi dan dengan
akselerasi tidak selalu sama dalam memprediksi gerakan janin yang berkepanjangan.
asidemia janin.
Oksimetri janin

Menggunakan teknologi yang sama dengan oksimeter

denyut dewasa, instrumentasi telah dikembangkan
sehingga memungkinkan penilaian oksihemoglobin
janin saat ketuban pecah. Sensor unik mirip-bantalan
seperti ditunjukkan pada gambar di samping
dimasukkan melalui leher rahim dan diletakkan
berhadapan dengan wajah janin, serta tertahan oleh
dinding rahim.
Elektrokardiografi janin

Karena dengan memburuknya hipoksia janin terjadi perubahan gelombang T

dan segmen ST pada EKG janin, beberapa peneliti telah menilai manfaat
analisis parameter-paratmeter ini sebagai tambahan pada pemantauan janin
konvensional. Teknik ini memerlukan pemantauan denyut jantung janin
internal dan peralatan khusus untuk memproses EKG janin. Dasar pemikiran
di balik teknologi ini adalah pengamatan bahwa janin matur yang terpajan
hipoksemia mengalami peningkatan segmen-ST disertai kenaikan progresif
tinggi gelombang-T yang dapat dinyatakan sebagai rasio T: QRS Hal ini
menyatakan bahwa peningkatan rasio T: QRS mencerminkan kemampuan
jantung janin untuk beradaptasi dengan hipoksia dan muncul sebelum
kerusakan saraf terjadi. Hipoksia yang memburuk menyebabkan
peningkatan defleksi segmen-ST negatif sedemikian rupa sehingga tampil
sebagai gelombang bifasik
TATALAKSANA

● Tokolisis
Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat diberikan untuk
relaksasi uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari penanganan denyut jantung
yang meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi uterus dapat meningkatkan oksigenasi
janin, dan menghasilkan resusitasi intrauterus. Dosis kecil nitrogliserin intravena ( 60 sampai
dengan 180 μg)
● Amnioinfusion
amnioinfusion transvaginal kini digunakan untuk Penanganan deselerasi variabel atau
deselerasi lama Profilaksis kasus oligohidroamnion, seperti ketuban pecah dini . Usaha untuk
mengencerkan atau ’mencuci’ mekonium yang kental. cukup dengan pemberian 500 ml bolus
cairan fisiologis dalam temperatur ruangan, atau 500 ml bolus ditambah infus kontinyu 3 ml
per menit.
 Referensi

-Cunningham,et al.2013. Obstetri Williams Edisi 23 Volume 1. Jakarta : EGC

-Tim Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.2012. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan

reproduksi .ed 3. Jakarta ; EGC
Terima kasih