Lampiran

TABULASI DATA
A. KOMPOSISI PENDUDUK

1. Berdasarkan Tahapan Perkembangan

KEPALA KELUARGA F Ket.

No. Umur 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21- 60 th
8. > 60
Jumlah

2. Kematian 6 bulan Terakhir

No. Kematian 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Penyebab kematian
No. Sebab Kematian 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

4. Berdasarkan Jenis Kelamin

No. Jenis Kelamin 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

5. Berdasarkan Tingkat Pendidikan

 No. Tingkat Pendidikan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. Belum sekolah
2. TK/PAUD
3. SD/MI
4. SMP/Mts
5. SLTA
6. PT
7. Tidak sekolah
Jumlah

6. Berdasarkan Pekerjaan
No. Pekerjaan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan/
SWASTA
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Petani
8. Tidak bekerja
(> 18 Tahun)
9. Pelajar/Mahasiswa
Jumlah

7. Berdasarkan Agama
No. Agama 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F Ket.
1. Islam
2. Katolik
3. Kristen Protestan
4. Hindu
5. Budha
Jumlah

B. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP PUS

1. Usia PUS Saat ini
No. Usia PUS Tally F Ket.
1. <20th
2. 20-25 th
3. 25-30 th
4. 30-35 th
5. 35-40 th
6. 40-45 th
7. >45th
Jumlah
2. Penggunaan Alat Kontrasepsi
No. Penggunaan Tally F Ket.
Kontrasepsi
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Jenis Kontrasepsi
No. Jenis Kontrasepsi Tally F Ket.
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4. Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No
Alasan Tally F Ket.
.
1. Tidak tahu
2. Tidak nyaman
3. Mahal
4. Diarang agama
Jumlah

5. Sumber Informasi KB
No. Informasi Tally F Ket.
1. Petugas kesehatan
2. Orang lain
3. Media elektronik
4. Media massa
Jumlah

6. Kondisi Kesehatan PUS

No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

7. Tindakan yang Dilakukan Bila Sakit

No. Tindakan Tally F Ket.
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat warung
4. Alternatif
Jumlah
 8. Masalah Kesehatan pada PUS
No. Masalah Tally F Ket.
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah

C. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP IBU HAMIL

1. Usia Kehamilan
No. Usia Kehamilan Tally F Ket.
1. 1-3 bin
2. 3-6 bin
3. 6-9 bin
Jumlah

2. Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan ( Trimester III)

No. Peningkatan BB Tally F Ket.
1. <9kg
2. 9-12 kg
3. >12
Jumlah

3. Frekuensi Makan
No. Frekuensi Makan Tally F Ket.
1. 3x makanan pokok + seselingan
2. 3x makanan pokok dan tanpa\ selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4. Pemeriksaan Kehamilan

No. Pemeriksaan Tally F Ket.

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5. Tempat Pemeriksaan
No. Frekuensi Tally F Ket.
Pemeriksaan
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. 4 kali
 5. >4 kali
Jumlah

6. Frekuensi Pemeriksaan
No. Alasan Tally F Ket.
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

7. Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan

No. Alasan Tally F Ket.
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8. Pemberian Imunisasi TT
No. Imunisasi TT Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

9. Frekuensi Pemberian Imunisasi TT

No. Frekuensi Tally F Ket.
Imunisasi
1. 1 kali
2. 2 kali
Jumlah

10. Alasan Tidak Diimunisasi TT

No. Alasan Tally F Ket.
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11. Kondisi Ibu Hamil

No. Kondisi Tally F Ket.
 1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12. Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No. Masalah Tally F Ket.
1. Anemia
2. DM
3. Pre eklamsi
Jumlah

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong Saat Melahirkan
No. Penolong Tally F Ket.
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

2. Pemberian Informasi
No. Informasi Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Jenis Informasi yang Didapat

No. Informasi Tally F Ket.
1. Kebersihan diri
2. Perawatan payudara
3. Perawatan kelamin
4. Memandikan bayi
5. Perawatan tali pusat
Jumlah

4. Kondisi Ibu Nifas

No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5. Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No. Masalah Tally F Ket.
1. Perdarahan
 2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah
6.
E. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP IBU MENYUSUI
1. Informasi Cara Pemberian ASI
No. Informasi Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2. Jenis Informasi yang Didapat

No. Jenis Informasi Tally F Ket.
1. Perawatan
payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik menyusui
Jumlah

3. Pemberian Kolostrum
No. Kolostrum Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Usia Pemberian ASI Exclusive

No. Usia pemberian Tally F Ket.
1. 4 bin
2. 6bln
Jumlah

5. Usia Pemberian ASI

No. Usia pemberian Tally F Ket.
1. 6 bin
2. 6-12 bin
3. 12-18 bin
4. 18-24 bin
Jumlah

6. Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No. Masalah Tally F Ket.
1. Mastitis
2. Asi tidak keluar
Jumlah
F. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP BALITA
1. Usia Balita
No. Usia Tally F Ket.
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah

2. Berat Badan Balita

No. Berat badan Tally F Ket.
1. Normal
2. Tidak normal
Jumlah

3. Status gizi Balita Berdasarkan KMS

No. Status Gizi Tally F Ket.
1. Garis merah
2. Garis kuning
3. Garis hijau
4. Garis kuning di atas hijau
(overweight)
Jumlah

4. Jenis Imunisasi
No. Imunisasi Tally F Ket.
1. BCG
2. DPT1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak"
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5. Kelengkapan Imunisasi
No. Imunisasi Tally F ket
Ket.
1. Tidak lengkap '
2. Belum lengkap
3. Lengkap
Jumlah
 6. Penimbangan Balita
No. Penimbangan Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7. Alasan Tidak Melakukan Penimbangan
No. Alasan Tally F Ket.
1. Jauh
2. MaIas

7. Alasan Tidak Melakukan Penimbangan(lanjutan)

No. Alasan Tally F Ket.
1. Repot
2. Tidak tahu
Jumlah
8. Pemberian Makanan Selingan di antara waktu Makan
No. Makanan Selingan Tally F Ket.
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9. Kondisi Balita Saat ini

No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10. Masalah Kesehatan Balita

No. Masalah Tally F Ket.
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi kurang
Jumlah

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH

1. Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. 1x
2. 2x
3. 3x
Jumlah
 2. Kondisi Gigi Saat Ini
No. Kondisi Tally F Ket.
1. Berlubang dan hitam
2. Gusi bengkak dan
berdarah
3. Bersih dan sehat
Jumlah

3. Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain

No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5. Kondisi Anak Saat Ini

No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6. Masalah Kesehatan Anak

No. Masalah Tally F Ket.
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

1. Kegiatan Remaja setelah Pulang Sekolah
No. Kegiatan Tally F Ket.
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2. Tindakan Saat ada Masalah

No. Tindakan Tally F Ket.
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah
 3. Kondisi remaja
No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4. Masalah Kesehatan Remaja

No. Masalah Tally F Ket.
1. Narkoba
2. Seks bebas
Jumlah

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No. Kegiatan Tally F Ket.
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2. Kondisi Dewasa
No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3. Masalah Kesehatan Dewasa

No. Masalah Tally F Ket.
1. Gastritis
2. Typoid
3. . Kecelakaan
Jumlah

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

1. Jumlah Lansia dalam Rumah
No. Lansia Tally F Ket.
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2. Penyakit Ketturunan dalam Keluarga

No. Jenis Penyakit Tally F Ket.
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
 4. Asma
Jumlah
7. Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan Terkahir
No. Lansia Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

8. Hasil Pemeriksaan Darah :

9. Kondisi Lansia Saat Ini
No. Kondisi Tally F Ket.
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10. Masalah Kesehatan Lansia

No. Masalah Tally F Ket.
1. Katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah
11. Tidakan yang Dilakukan Saat Sakit
No. Tindakan Tally F Ket.
1. Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Minum obat
warung
Jumlah

12. Kegiatan Lansia Sehari-hari

No. Kegiatan Tally F Ket.
1. Ikut pengajian
2. Menjaga cucu
3. Berkebun
Jumlah

13. Pembentukan Posyandu Lansia

No. Posyandu Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

14. Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No. Alasan Tally F Ket.
1. Jumlah lansia
banyak
2. Belum ada
 posyandu
Jumlah

15. Alas an Tidak Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No. Alasan Tally F Ket.
1. Repot
2. Tidak penting
Jumlah

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No. Masalah Jiwa Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2. Kondisi Klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No. Kondisi Tally F Ket.
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3. Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam keluarga

No. Upaya Tally F Ket.
1. Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Alternatif
Jumlah

I. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PRILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pengelolalan Sayuran Sebelum Dimasak
No. Pengelohan Tally F Ket.
1. Di potong
2. Dicuci baru
dipotong
Jumlah

2. Penyajian Makanan yang Telah Dimasak

No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3. Kebiasaan Menggantung Pakaian

 No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4. Pembuangan Limbah Keluarga

No. Limbah Tally F Ket.
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil petugas
Jumlah

5. Sumber Air Bersih

No. Sumber air Tally F Ket.
1. PAM/ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa air/Listrik
Jumlah

6. Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No. Jarak Tally F Ket.
1. <10 m
2. >10 m
Jumlah
7. Keadaan Air di Rumah
T
a
l
l
No. Air y F Ket.
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada endapan
5. Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak
Berbau

8. Kebiasaan Mandi Keluarga

No. Mandi Tally F Ket.
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah
9. Kebiasaan Keluarga Menggunakan Handuk
No. Handuk Tally F Ket.
1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

10. Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No. Kebiasaan Tally F Ket.
1. < Seminggu
2. 1x Seminggu
3. > seminggu
Jumlah

11. Kondisi Lantai WC

No. Lantai WC Tally F Ket.
1. Licin
2. Tidak licin
Jumlah

12. Kondisi Tempat Penampungan Air untuk Masak

No. Ditutup Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

13. Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah

No. Sinar Masuk Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

14. Pencahayaan di Dalam Rumah

No. Pencahayaan Tally F Ket.
1. Terang
2. Kurang terang
3. Tidak terang
Jumlah

15. Kondisi Penataan Rumah

No. Rumah Tally F Ket.
1. Rapi
2. Berantakan
 Jumlah

16. Kebersihan Rumah

No. Rumah Tally F Ket.
1. Bersih
2. Tidak ber-sih
Jumlah

17. Kondisi Lantai Rumah

No. Lantai Tally F Ket.
1. Licin
2. Tidak licin
Jumlah

18. Sumber Pencemaran Lingkungan

No. Pencemaran Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

19. Bila Ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No. Asal Pencemaran Tally F Ket.
1. Pabrik
2. Kendaraan
Jumlah

20. Pemanfaatan Pekarangan

No. Pemanfaatan Tally F Ket.
Pekarangan
1. Ada
2. Tidak
Jumlah

21. Bila Ada, Dimanfaatkan untuk

No. Pekarangan Tally F Ket.
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

22. Keberadaan Jentik Nyamuk

No. Jentik Nyamuk Tally F Ket.
1. Ya
2. Tidak
Jumlah