Oleh :
PEMBIMBING PRAKTEK
A. Pengkajian
1. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny.T
Umur : 50 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Status : Sudah Menikah
Alamat : Desa Bombay
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
No RM : -
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri sulit untuk digerakan
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Keluarga mengatakan klien dirumah sedang tidur setelah bangun tidur tiba-tiba
klien pasien sulit menggerakan tangan serta kaki kirinya, pasien berbicara pelo lalu
oleh keluarga dibawa ke Puskesmas.
c. Riwayaat kesehatan masa lalu : -
3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien tampak lemah
a. Kesadaran : klien terlihat lemas dan hanya berbaring di tempat tidur
b. Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS : 11
Ketetrangan :
Eye : 4, Verbal : 5 , Motorik : 2
c. Tanda-tanda Vital
TD : 160/90mmhg
Nadi : 76x/m
Respirasi : 24x/m
Suhu : 36,6ᵒC
d. Head To Toe
Kepala & Rambut
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, dan tidak rontok serta rambut
hitam dan lurus
Penglihatan
Posisi bola mata simetris, tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kaca mata.
Hidung/penciuman
Tidak ada peradangan pada mukosa, tidak terdapat polip
Telinga/pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, tidak ada peradangan dan pasien tidak
menggunkan alat bantu pendengaran
Mulut dan gigi
Caries tidak ada, tidak terdapat peradanga pada mulut
Leher
Tidak teraba adaanya pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
Inspeksi : pergerakan dada normal,tidak menggunaakan alat bantu bernapas
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Perkusi : bunyi napas normal
Auskultasi : tidak ada bunyinafas tambahan
Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
Muskuloskeletal
Terdapat kaku pada otot
Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki
Extemitas
Ekstremitas atas: tangan kanan terdapat infus RL 20 Tpm
Ekstremitas bawah : tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakan
e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboraterium
4. Pola Aktivias Sehari-hari
a. Nutrisi
1. Makanan
Sebelum masuk RS : seminggu sebelum pasien dibawah ke RS pola
makan klien teratur 3x sehari
Di RS : pasien tidak nafsu dan porsi yang disediakan tidak dihabiskaan,
klien hanya makan 2-3 sendok saja
2. Minum
Sebelum masuk RS : pasien biasanya minum air putih dan teh ± 5-8
gelas/hari
Di RS : pasien hanya minum ± 1-2 gelas/hari
b. Eliminasi (BAB & BAK)
1. BAB
Sebelum masuk RS : pasien BAB 1x/sehari denga konsistensi padat
lunak, warna kuning, bau khas feces
Di RS : pasien BAB 1x/sehari denga konsistensi padat lunak, warna
kuning, bau khas feces tapi lebih sedikit karena nafsu makan klien
berkurang
2. BAK
Sebelum masuk RS : sebelum masuk di Rs frekuensi pasien BAK ± 5-7
kali/hari, warna kuning muda jernih
Di RS : frekuensi 2-3x/hari, warna kuning jernih
c. Istirahat/Tidur
Sebelum masuk RS : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit klien
biasanya tidur 7-8 jam/hari
Di RS : keluarga pasien mengatakan klien tidurnya tidak teratur dan
terkadang terbangun di malam hari karena cemas
5. Psikososial
a. Psikologis
Keluarga klien mengatakan bahwa penyakit yg diderita klien bisa
disembuhkan apabila melakukan perawatan dan pengobatan dengan baik.
b. Sosial
keluarga klien mengatakan bahwa Hubungan pasien dan keluarga sangat
baik, bahkan pasien sangat perhatian pada keluarga
c. Spiritual
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin ke Gereja dan
mengikuti ibadah rukun, namun saat sakit pasien belum bisa
melaksanakannnya dikarenakan kondisinya
B. Analisa Data
Nama : Ny. T
Umur : 50 Tahun
2.
DS :
- Klien mengatakan lemah
pada tubuh sebelah kiri.
Penurunan kekuatan otot
- Klien mengatakan tidak Hambatan mobalitias fisik
mampu untuk berjalan
dan menopang badan
sendiri
DO :
- Klien tampak berusaha
menggerakan anggota
gerak bagian kiri
- Klien tampak hanya
terbaring ditempat tidur
- Terdapat kaku pada
otot
- GCS : 11 (Eye : 4,
Verbal : 5, Motorik : 2)
C. Diagnosa Keperawataan
Nama : Ny. T
Umur : 50 Thn
No DIAGNOSA
KEPERAWATAN
No DX Implementasi Evaluasi
1 1. Mengkaji respon motorik terhadap perintah S :
sederhana Klien berusaha menggerakan tangan dan kaki