LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN LEUKEMIA

OLEH :

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM PROFESI NERS

TAHUN 2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Leukemia merupakan penyakit akibat terjadinya proliferasi (pertumbuhan sel

imatur) sel leukosit yang abnormal dan ganas, serta sering disertai adanya leukosit

dengan jumlah yang berlebihan, yang dapat menyebabkan terjadinya anemia

trombisitopenia (Hidayat, 2006). Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi

(bertambah banyak atau multiplikasi) patologi dari sel pembuat darah yang bersifat

sistemik dan biasanya berakhir fatal, (Nursalam, 2005). Leukemia merupakan

kelompok kelainan yang ditandai dengan akumulasi leukosit ganas di sumsum

tulang dan darah tepi. (A.V. Hoffbrand dan P.A. H. Moss, 2011).

Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan

pembentukan darah. (Suardi, 2006). Leukemia, artinya “darah putih”, adalah

proliferasi neoplastik satu sel tertentu (granulosit, monosit, limfosit, atau

megakariosit). Defek deperkirkan berasal dari stem cell hematopoetik. (Arif

Mutaqin, 2009). Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik

yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah

abnormal atau sel leukemik. Salah satu manifestasi klinis dari leukemia adalah

perdarahan yang disebabkan oleh berbagai kelainan hemostasis.

B. Klasifikasi

1. Leukemia Mielositik Akut (LMA)

LMA disebut juga leukemia mielogenus akut atau leukemia granulositik akut

(LGA) yang dikarakteristikkan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. LMA

sering terjadi pada semua usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. Mieloblast

2
 menginfiltrasi sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat

mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan, dan infeksi, tetapi jarang disertai

keterlibatan orang lain, (gambar 1).

(Gambar 1, Hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran)

2. Leukemia Limfositik Akut (LLA)

LLA sering menyerang pada masa anak-anak dengan persentase 75% - 80%.

LLA menginfiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik yang menyebabkan

anemia, memar (trombositopeni), dan infeksi (neutropenia). Limfoblas biasanya

di temukan dalam darah tepi dan selaluada di sumsum tulang, hal ini

mengakibatkan terjadinya limfedenopati, splenomegali, dan hepatomegali 70%

anak dengan leukemia limfatik akut ini bisa disembuhklan, (gambar 2).

(Gambar 2, Leukemia Mielositik Akut).

3
3. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)

LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan

jumlah leukosit disertai limfositosis, Perjalanan penyakit biasanya jinak dan

indikasi pengobatan adalah hanya jika timbul gejala, (gambar 3).

(Gambar 3 LLK, Hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa).

4. Leukemia Mielositik Kronis (LMK)

LMK sering juga disebut leukemia granulositik kronik (LGK), gambaran

menonjol adalah, (gambar 4) :

a. Adanya kromosom Philadelphia pada sel-sel darah. Ini adalah kromosom

abnormal yang ditemukan pada sel-sel sumsum tulang.

b. Krisis blast fase yang dikarakteristikkan oleh poroliferasi tibatiba dari

jumlah besar mieloblast.

(Gambar 4, LMK).

4
C. Anatomi dan Fisiologi

Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen

dari traktus digestivus dan dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Selain itu system

sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke

ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme.

Organ-organ system sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah dan darah :

a. Jantung

Adalah organ berongga, terletak di mediastinum diantara kedua paruparu

didalam rongga dada diatas diafragma. Fungsinya adalah memompa darah kaya

oksigen kedalam system arteri (yang membawanya ke sel-sel) dan menampung

darah dari system vena dan meneruskannya ke paru untuk reoksigenasi. Fungsi

arteri, kapiler, vena, dan pembuluh limfe adalah membawa darah kedalam sel di

seluruh tubuh.

b. Pembuluh Darah

1) Arteri (pembuluh nadi)

Arteri meninggalkan jatung pada vertikel kiri dan kanan.

2) Kapiler (pembuluh rambut)

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang berasal dari cabang

terhalus dari arteri sehingga tidak nampak, kecuali dibawah mikroskop.

Kapiler membentuk anyaman diseluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya

bertemu satu dengan yang lain menjadi pembuluh darah yang lebih besar

yang disebut vena.

3) Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

5
4) Darah

Darah merupakan bentuk jaringan ikat khusus, terdiri atas elemen

berbentuk yaitu sel-sel darah dan trombosit dan suatu substansi interselular

cair yaitu plasma darah. Ada dua jenis utama sel-sel darah yang

digambarkan menurut penampilannya dalam keadaan segar tanpa pulasan

yaitu sdarah merah (eritrosit) dan sel darah putih (leukosit), (Leeson, 1997).

Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat, yaitu :

1) Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah :

a. Tulang vertebrae.

b. Sternum (tulang dada).

c. Costa (tulang iga).

2) Hepar

Merupakan kelenjer terbesar dari beberapa kelenjer pada tubuh manusia.

3) Limpa

Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen. Limpa berbentuk setengah

bulan berwarna kemerahan. Limpa adalah organ berkapsula dengan

berat normal 100-150 gr. Limpa mempunyai dua fungsi yaitu sebagai

organ limfoid dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah

merah yang rusak.

Fungsi darah secara umum terdiri atas :

1. Sebagai alat pengangkut

Yaitu mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk

diedarkan keseluruh jaringan tubuh, mengangkut CO2 dari jarinagan

untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengambil zatzat makanan dari

6
 usus halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan tubuh

atau alat tubuh, mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak

berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

2. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun

yang akan membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, anti bodi,

atau zat-zat anti racun.

3. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

Darah terdiri dari dua bagian yaitu :

1. Eritrosit

Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang telah berdiferensiasi

jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transpor oksigen. Eritrosit

berbentuk seperti cakram-bikonkaf dan bila dilihat pada bidang datar

bentuknya bundar. Sel-sel darah merah bersifat elastis dan mempunyai

kemampuan berubah bentuk. Sel darah merah berdiameter 7,6

mikrometer dan tebalnya 1,9 mikro meter. Jumlah eritrosit pada laki-laki

terdapat 5-5,5 juta per milimeter kubik, pada wanita 4,5-5 juta per

millimeter kubik. Eritrosit berwarna kuning kemerahmerahan karena

didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini

akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. fungsi

dari eritrosit adalah mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan

keseluruh tubuh dan mengkat CO2 dsri jsringsn tubuh untuk dikeluarkan

melalui paru-paru.

7
2. Trombosit (sel pembeku).

Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-

macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong.warnanya putih dengan

jumlah normal 150.000 – 450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan

penting dalam pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila

timbul luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan

terus menerus. Proses pembekuan darah dibantu oleh suatu zat yaitu

Ca2+ dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat

luka. Jika tubuh terluka darah akan keluar, trombosit pecah dan akan

mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan

bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi trombin.

Trombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan beneng-benang

halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya yang akan menahan

sel darah, dengan demikian akan terjadi pembekuan.

3. Leukosit (sel darah putih).

Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak

dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai macam-macam

inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit

berwarna bening (tidak berwarna). Banyaknya kira-kira 4000-

11000/mm3.

Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan

memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk kedalam jaringan

tubuh yaitu jaringan Retikulo Endotel System, fungsi yang yang lain

yaitu sebagai pengangkut, dimana leukosit mengangkut dan membawa

8
zat lemak dari dinding usus melalui limpa dan pembuluh darah. Ada

golongan utama leukosit yaitu agranular dan granular :

a. Leukosit agranular mempunyai sitoplasma yang tampak homogen

dan intinya berbentuk bulat. Ada dua jenis leukosit agranular :

1) Limfosit

Adalah leukosit mononuclear lain dalam darah yang memiliki inti

bulat dan oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma sempit

berwarna biru yang mengandung sedikit granula. Bentuk kromatin

inti saraf dengan jala-jala yang berhubungan didalam. Limfosit

bervariasi dalam ukuran dari kecil (7-10 mikrometer) sampai besar

seukuran granulosit dan tampaknya berasal dari sel induk

pluripotensial didalam sumsum tulang dan bermigrasi ke jaringan

limfoid lain termasuk kelenjar getah bening, lien, timus dan

permukaan mukosa traktus gastrointestinal dan traktus

respiratorius.

Terdapat 2 jenis limfosit yaitu limfosit T bergantung pada

timus,berumur panjang, dibentuk dalam timus, limfosit T

bermigrasi dari kelenjar timus ke jaringan limfoid lain. Sel ini

secara khas ditemukan pada pada parakorteks kelenjar getah

bening dan lembaran limfoid periarteriola dari pulpa putih lien.

Limfosit T bertanggung jawab atas respon kekebalan selular

melalui pembentukan sel yang reaktif antigen. Sedangkan limfosit

B tidak bergantung pada timus, limfosit B tersebar dengan folikel-

folikel kelenjar getah bening, lien, dan pitapita medulla kelenjar

9
 getah bening. Limfosit B jika dirangsang dengan semestinya akan

berdiferensiasa menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan

immunoglobulin, sel ini bertanggung jawab atas respons

kekebalan humoral.

2) Monosit

Monosid lebih besar dari pada neutrofil dan memiliki inti

monomorfik yang relative sederhana. Intinya terlipat atau berlekuk

dan kelihatan berlobus dengan lipatan seperti otak. Sitoplasma

kelihatan lebih banyak di bandingkan dengan intinya dan

menyerap warna biru keauan yang tidak terlalu nyata, granulanya

tersebar merata. Diferensiasi pematangan dan pelepasan monosid

terjadi lebih dari 24 hari, suatu periode yang lebih lama dari

granulosid.

Monosid meninggalkan sirkulasi dan menjadi makrofag jaringan

serta merupakan bagian dari system monosid-makrofag. Monosid

mempunyai fungsi fagosit, membuang sel-sel cedera dan mati,

fragmen-fragmen sel dan mikroorganisme.

b. Leukosit granular : leukosit ini mengandug granula spesifik (dalam

keadaan hidup berupa tetesan setengah cair) dalam sitoplasmanya dan

mempunyai inti yang memperlihatkan banyak variasi dalam

bentuknya. Ada 3 jenis leukosit granular :

1. Neutrofil

Neutrofil merupakan system pertahanan tubuh primer melawan

infeksi bakteri, metode pertahanannya adalah proses fagositosis.

10
2. Eosinofil

Eosinofil mempunyai fungsi fagosit lemah yang tidak dipahami

secara jelas. Eosinofil kelihatannya berfungsi pada reaksi antigen,

antibody dan meningkat pada serangan asma, reaksi obat-obatan,

dan infestasi parasit tertentu.

3. Basofil

Basofil membawa heparin, faktor-faktor pengaktifan histamine

dan trombosit dalam granulagranulanya untuk menimbulkan

peradangan pada jaringan. Fungsi yang sebenarnya tidak diketahui

dengan pasti. Kadar basofil yang meningkat (basofilia) ditemukan

pada gangguan proliferasi dari sel-sel pembentuk darah.

4. Plasma Darah

Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening

kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari :

a. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.

b. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan

lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga

mengadakan osmotik).

c. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas

darah dan juga menimbulkan tekanan osmotick untuk

memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.

d. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin ).

e. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.

f. Antibody atau anti toksin.

11
D. Etiologi dan Predisposisi

Terjadinya leukemia banyak hal yang mempengaruhi diantaranya :

1. Faktor Eksogen

a. Radiasi, khususnya yang mengenai sumsum tulang, kemungkinan

leukemia meningkat pada penderita yang diobati dengan radiasi atau

kemoterapi.

b. Zat kimia, seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazone, dan agen

anti neoplastik. Terpapar zat kimia dapat menyebabkan displasia sumsum

tulang belakang, anemia aplastik dan perubahan kromosom yang akhirnya

dapat menyebabkan leukemia.

c. Infeksi virus, pada awal tahun 1980 diisolasi virus HTLV-1 (Human T

Leukemia Virus )dari leukemia sel T manusia pada limfosit seorang

penderita limfoma kulit dan sejak itu diisolasi dari sample serum

penderita leukemia sel T.

2. Faktor Endogen

a. Bersifat herediter, insiden meningkat pada beberapa penyakit herediter

seperti sindrom down mempunyai insiden leukemia akut 20x lipat dan

riwayat leukemia dalam keluarga. insiden leukemia lebih tinggi dari

saudara kandung anak-anak yang terserang, dengan insiden yang

meningkat sampai 20% pada kembar monozigot.

b. Kelainan genetic, mutasi genetic dari gen yang mengatur sel darah yang

tidak diturunkan.

12
E. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala awal leukemia dapat termasuk demam, anemia,

perdarahan, kelemahan, nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan.

Purpura merupakan hal yang umum serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat

infiltrasi kedalam susunan saraf pusat dapat ditemukan tanda meningitis. Cairan

serebro spinal mengandung protein yang meningkatkan dan glukosa yang

menurun. Tampaknya juga terdapat beberapa hubungan antara leukemia dan

sindrom down (mongolisme) :

1) Pucat.

2) Malaise.

3) Keletihan (letargi).

4) Perdarahan gusi.

5) Mudah memar.

6) Petekia dan ekimosis.

7) Nyeri abdomen yang tidak jelas.

8) Berat badan turun.

9) Iritabilitas.

10) Muntah.

11) Sakit kepala (pusing).

13
F. Patofisiologi dan Web Of Caution (WOC)

Leukemia adalah jenis gangguan pada system hemapoetik yang fatal dan

terkait dengan sumsum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak

terkendalinya proliferasi dari leukosit. Jumlah besar dari sel pertamatama

menggumpal pada tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang, limfosit di

dalam limfe node) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ

yang lebih besar sehingga mengakibatkan hematomegali dan splenomegali.

Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer serta

mengganggu perkembangan sel normal. Akibatnya, hematopoesis normal

terhambat, mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit, dan trobosit.

Eritrosit dan trombosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel

imatur.

Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel

hematopoetik lainnya dan mengarah kepembelahan sel yang cepat dan sitopenia

atau penurunan jumlah. Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan

kemungkinan terjadinya infeksi karena penurunan imun. Trombositopeni

mengakibatkan perdarahan yang dinyatakan oleh ptekie dan ekimosis atau

perdarahan dalam kulit, epistaksis atau perdarahan hidung, hematoma dalam

membrane mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan saluran kemih. Tulang

mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang, (Long, 1996).

14
 WOC

Faktor Endogen : Faktor Eksogen :

- Ras - Sinar X, Radioaktif
- Kelainan kromosom - Bahan kimia, hormon
- Herediter - Ifeksi

Proliferasi sel darah Kurang pengetahuan

putih imatur

Imunosupresi pada Pansitopeni Kemoterapi

sumsum tulang

Nyeri Eritropeni Lek openi Asam Alopesia

Kronik lambung
Hb Agropulosi MK
tosis Mual Gangguan
Suplai O 2 MK muntah Citra tubuh
dalam darah Infeksi Resiko
MK meningkat infeksi
Pola Nafas Jaringan < O Trombositopeni
Tidak Efektif

Kelemahan

MK MK MK
Defisit Intoleransi Anoreksia, mual Risiko kekuranga n
Perawatan Diri aktivitas muntah volume cairan

Profelasi lokal dari sel

Neoplastik dalam sumsum tulang

Akut limfa blastik Kurang informasi leukimia

MK

MK

15
 Splenohep atomegali Perdarahan
MK
Nutrisi kurang dari
Kebutuhan tubuh

Sumber : (SDKI, 2018)

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap :

a. Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/ 100 ml.

b. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (kurang dari 50.000/ mm).

c. Sel Darah Putih : mungkin lebih dari 50.000 /cm dengan peningkatan

sel darah putih imatur (mungkin menyimpang kekiri).

2. Mungkin ada sel blast leukemia.

3. Pemeriksaan sel darah tepi : Biasanya menunjukkan anemia dan

trobositopenia, tetapi juga dapat menunjukkan leucopenia, leukositosis

tergantung pada jumlah sel yang beredar.

4. Asam urat serum/ urine : mungkin meningkat.

5. Biopsi sumsum tulang : Sel darah merah abnormal biasanya lebih dari

50% atau lebih dari sel darah putih pada sumsum tulang. Sering 60% - 90%

dari sel blast, dengan prekusor eritrosit, sel matur, dan megakariositis

menurun.

6. Biopsi nodus limfa : Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel

leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa akan terdesak seperti

limfosit normal dan granulosit. (Doengoes, 2000)

16
H. Penatalaksanaan

1. Transfusi darah

Diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gr%. Pada trombositopenia yang

berat dan perdarahan yang massif dapat diberikan transfuse trombosit.

2. Kortikostiroid seperti prednisone, kortison, deksametason dan sebagainya.

Setelah dicapai remisi (sel kanker sudah tidak ada lagi dalam tubuh dan

gejala klinik membaik ), dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya

dihentikan.

3. Sitostatika bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan kombinasi

vinkristine, asparaginase, prednisone untuk terapi awal dan dilanjutkan

dengan kombinasi mercaptopurine, metotrexate, vincristine, dan prednisone

untuk pemeliharaan. Radias untuk daerah kraniospinal dan injeksi

intratekal obat kemoterapi dapat membantu mencegah kekambuhan pada

system saraf pusat. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita

diisolasi dalam kamar yang bebas hama).

4. Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang baru. Setelah tercapai remisi

dan jumlah sel leukemia yang cukup rendah (105-106), imuno terapi

diberikan. Pengobatan yang spesifik dilakukan dengan pemberian

imunisasi BCG atau dengan Crynae bacterium dan dimaksutkan agar

terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan

spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi.

5. Transplantasi sumsum tulang.

17
I. Komplikasi

Leukemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi, diantaranya yaitu :

a. Gagal sumsum tulang (Bone marrow failure).

b Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah merah dalam jumlah yang

memadai, yaitu berupa :

1. Lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel darah merah terlalu

sedikit).

2. Infeksi dan demam, karena berkurangnya jumlah sel darah putih.

3. Perdarahan, karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit. b. Infeksi.

4. Leukosit yang diproduksi saat keadaan LGK adalah abnormal, tidak

menjalankan fungsi imun yang sebenarnya. Hal ini menyebabkan

pasien menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Selain itu pengobatan

LGK juga dapat menurunkan kadar leukosit hingga terlalu rendah,

sehingga sistem imun tidak efektif.

c Hepatomegali (Pembesaran Hati).

d Membesarnya hati melebihi ukurannya yang normal.

e Splenomegali (Pembesaran Limpa).

f Kelebihan sel-sel darah yang diproduksi saat keadaan LGK sebagian

berakumulasi di limpa. Hal ini menyebabkan limpa bertambah besar

bahkan beresiko untuk pecah.

g Limpadenopati.

h Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjer getah bening

dalam ukuran, konsistensi, ataupun jumlahnya.

i Kematian.

18
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS LEUKEMIA

A. Pengkajian

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sering kali memberi tanda pertama

yang menunjukkan adanya penyakit neoplastik. Keluhan yang samar seperti

perasaan letih, nyeri pada ekstermitas, berkeringat dimalam hari, penurunan selera

makan, sakit kepala, dan perasaan tidak enak badan dapat menjadi petunjuk

pertama leukimia, (Wong‟s pediatric nursing 2009).

Adapun pengkajian yang sistematis pada sistem hamatologi (leukemia) meliputi :

1. Biodata

a) Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, dan pendidikan.

b) Identitas penanggung : nama, umur, jenis kelamin, agama, tingkat

pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan alamat.

2. Riwayat kesehatan sekarang

a) Adanya kerusakan pada organ sel darah/sum-sum tulang.

b) Gejala awal biasanya terjadi secara mendadak panas dan perdarahan.

3. Riwayat kesehatan sebelumnya

a) Riwayat kehamilan/persalinan.

b) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.

c) Riwayat pemberian imunisasi.

d) Riwayat nutrisi, pemberian makanan yang adekuat.

e) Infeksi-infeksi sebelumnya dan pengobatan yang pernah dialami.

19
4. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

Meliputi : Baik, jelek, sedang.

Tanda-tanda vital

- TD : Tekanan Darah

- N : Nadi

- P : Pernapasan

- S : Suhu

b) Antropometri

- TB : Tinggi Badan

- BB : Berat Badan

c) Sistem pernafasan

Frekuensi pernapasan, bersihan jalan napas, gangguan pola napas, bunyi

tambahan ronchi dan wheezing.

d) Sistem cardiovaskular

Anemis atau tidak, bibir pucat atau tidak, denyut nadi, bunyi jantung,

tekanan darah dan capylary reffiling time.

e) Sitem Pencernaan

Mukosa bibir dan mulut kering atau tidak, anoreksia atau tidak, palpasi

abdomen apakah mengalami distensi dan auskultasi peristaltik usus adakah

meningkat atau tidak.

f) Sistem Muskuloskeletal

Bentuk kepala, extermitas atas dan ekstermitas bawah.

20
g) Sistem Integumen

Rambut : Warna rambut, kebersihan, mudah tercabut atau tidak.

Kulit : Warna, temperatur, turgor dan kelembaban.

Kuku : Warna, permukaan kuku, dan kebersihannya.

h) Sistem endokrin

Keadaan kelenjar tiroid, suhu tubuh dan ekskresi urine.

i) Sitem Pengindraan

Mata : Lapang pandang dan visus.

Hidung : Kemampuan penciuman.

Telinga : Keadaan telinga dan kemampuan pendengaran.

j) Sistem reproduksi

Observasi keadaan genetalia, dan perubahan fisik sistem reproduksi.

k) Sistem Neurologis

1) Fungsi cerebral

2) Status mental : orientasi, daya ingat dan bahasa.

3) Tingkat kesadaran (eye, motorik, verbal) : dengan menggunakan Gaslow

Coma Scale (GCS).

4) Kemampuan berbicara.

5) Fungsi Karnial :

i. Nervus I (Olfaktorius) :

Suruh Klien menutup mata dan menutup salah satu lubang hidung,

mengidentifikasi dengan benar bau yang berbeda (misalnya jeruk

dan kapas alkohol).

ii. Nervus II (Optikus) :

21
 Persepsi terhadap cahaya dan warna, periksa diskus optikus,

penglihatan perifer.

iii. Nervus III (Okulomotorius) :

Kelopak mata terhadap posisi jika terbuka, suruh anak mengikuti

cahaya.

iv. Nervus IV (Troklearis) :

Suruh Klien menggerakkan mata kearah bawah dan kearah dalam.

v. Nervus V (trigemenus) :

Lakukan palpasi pada pelipis dan rahang ketika Klien merapatkan

giginya dengan kuat, kaji terhadap kesimetrisan dan kekuatan,

tentukan apakah anak dapat merasakan sentuhan diatas pipi (bayi

muda menoleh bila area dekat pipi disentuh), dekati dari samping,

sentuh bagian mata yang berwarna dengan lembut dengan sepotong

kapas untuk menguji refleks berkedip dan refleks kornea.

vi. Nervus VI (Abdusen) :

Kaji kemampuan Klien untuk menggerakkan mata secara lateral.

vii. Nervus VIII (Fasialis) :

Uji kemampuan Klien untuk mengidentifikasiLarutan manis (gula),

Asam (jus lemon), atau hambar (kuinin) pada lidah anterior. Kaji

fungsi motorik dengan meminta anak yang lebih besar untuk

tersenyum, menggembungkan pipi, atau memperlihatkan gigi,

(amati bayi ketika senyum dan menangis).

viii. Nervus VIII (akustikus) :

Uji pendengaran Klien.

22
 ix. Nervus IX (glosofharingeus) :

Uji kemampuan Klien untuk mengidentifikasi rasa larutan pada

lidah posterior.

x. Nervus X (vagus) :

Kaji Klien terhadap suara parau dan kemampuan menelan,

sentuhkan spatel lidah ke posterior faring untuk menentukan apakah

refleks muntah ada (saraf cranial IX dan X mempengaruhi respon

ini), jangan menstimulasi refleks muntah jika terdapat kecurigaan

epiglotitis, periksa apakah ovula pada posisi tengah.

xi. Nervus XI (aksesorius) :

Suruh Klien memutar kepala kesamping dengan melawan tahanan,

minta anak untuk mengangkat bahu ketika bahunya ditekan

kebawah.

xii. Nervus XII (hipoglosus) :

Minta Klien untuk mengeluarkan lidahnya. periksa lidah terhadap

deviasi garis tengah, (amati lidah bayi terhadap deviasi lateral

ketika anak menangis dan tertawa).dengarkan kemampuan anak

untuk mengucapkan “r”. letakkan spatel lidah di sisi lidah anak dan

minta anak untuk menjauhkannya, kaji kekuatannya.

6) Fungsi motorik :

Massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot.

7) Funsi sensorik :

Respon terhadap suhu, nyeri, dan getaran.

23
 8) Funsi cerebrum :

Kemampuan koordinasi dan keseimbangan.

B. Pemeriksaan Diagnostik

a) Hitung darah lengkap :

Menunjukkan normostik, anemia normostik.

Hemoglobin : Dapat kurang dari 10 g/ 100 ml.

Retikulosit : Jumlah biasanya rendah.

Jumlah trombosit : Mungkin sangat rendah (<50.000/ mm).

SDP : Mungkin lebih dari 50.000/ cm dengan peningkatan SDP imatur

(“menyimpang ke kiri”), mungkin ada sel blast leukemia.

b) PT/ PTT : Memanjang.

c) LDH : Mungkin meningkat.

d) Asam urat serum/ urine : Mungkin meningkat.

e) Muramidase serum (lisozim) :

Penikngkatan pada leukemia monositik Akut dan mielomositik.

f) Copper serum : Meningkat.

g) Zink serum : Menurun.

h) Biopsi sumsum tulang :

SDM abnormal biasanya lebih dari 50% atau lebih darin sel blast, dengan

prekusor eritroid, sel imatur, dan megakariositis menurun.

i) Foto dada dan biospy nodus limfe :

Dapat mengidentifikasi derajat keterlibatan.

24
C. Diagnosa keperawatan yang muncul

Menurut buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia atau SDKI (2018),

diagnosa keperawatan yang akan muncul adalah :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ke

jaringan otak.

2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan

(muntah, perdarahan, diare), penurunan pemasukan cairan (mual, anoreksia).

3. Nyeri kronik berhubungan dengan agen injury biologi.

4. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia.

5. Resiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan Sekunder Inadekuat

(penurunan Hb).

6. Intolenransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.

8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia.

9. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

25
D. Intervensi

N Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

o keperawatan hasil

1. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor

tidak efektif intervensi .....x 24 jam, TTV(TD,Nadi,Suhu,RR
diharapkan pola nafas )
kembali efektif. 2. Manajemen jalan napas
a. Monitor pola napas,
Kriteria Hasil : status respirasi
1. Menunjukan (bunyi napas
ventilasi yang tambahan,
adekuat antara penggunaan
inspirasi dan ototbantu nafas,
ekspirasi dengan : saturasi oksigen)
tekanan eksiprasi b. Pertahankan
dan inspirasi kepatenan jalan
adekuat, kapasitas napas head-tiltdan
vital, ventilasi, chin-lift atau jaw
diameter thoraks thrust
anterior – posterior c. Posisikan semi-
mengalami fowler atau fowler
peeningkatan d. Berikan minum
2. Menunjukan hangat
pernafasan yang e. Laukan penghisapan
adekuat dengan : lendir kurang dari 15
tidak adanya suara detik, keluarkan
nafas tambahan sumbatan benda
(dispnea), tidak ada padat dengan forsep
penggunaan otot McGill, buka jalan
bantu pernafasan, nafas dengan ETT
tidak ada f. Berikan oksigenasi
pemanjangan fase
26
 ekspirasi, tidak ada sesuai kebutuhan
pernafan pursed-lip 3. Anjurkan Latih batuk
atau cuping hidung efektif
3. Menunjukkan jalan a. Identifikasi
nafas yang paten kemampuan batuk
dengan : frekuensi, b. Monitor adanya
eksursi dada dan retensi sputum
kedalaman nafas c. Atur posisi fowler
membaik d. Jelaskan tujuan
4. Tanda-tanda vital batuk efektif
dalam rentang e. Pasang perlak dan
normal (tekanan bengkok
darah, nadi, f. Anjurkan tarik napas
pernafasan). melalui hidung
Selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
dikeluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu selama 8
detik
g. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam 3 kali
dan anjurkan batuk
dengan keras setelah
tarik napas dalam
yang ke-3.
4. Fisioterapi dada
a. Identifikasi indikasi
dilakukan fisioterapi
dada (hipersekresi

27
 sputum)
b. Monitor jumlah dan
karakteristik sputum
c. Posisikan klien
sesuai dengan area
paru yang
mengalami
penumpukan
sputum
d. Lakukan perkusi
dengan telapak
tangan selama 3-5
menit
e. Lakukan vibrasi
dengan telapak
tangan rata
bersamaan dengan
ekspirasi melalui
mulut
f. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi
dada
g. Anjurkan batuk
segera setelah
prosedur selesai.
h. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
5. Kelolah penggunaan
energi untuk mengatasi
atau mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan proses

28
 pemulihan dengan :
a. Monitor kelelahan
fisik atau emosional
b. Berikan aktivitas
yang menenagkan,
lingkungan yang
nyaman saat
beraktiitas
c. Anjurkan tirah barih,
aktivitas bertahap
dan strategi koping
mengurangi
kelelahan
6. Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang
dijalani
7. Kolaborasi dalam
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran atau
mukolitik

2. Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor

ketidakseimba intervensi .....x 24 jam, TTV(TD,Nadi,Suhu,RR
ngan cairan diharapkan volume cairan )
terpenuhi. 2. Manajemen Syok
a.Monitor status
Kriteria Hasil : kardiopulmonl,
1. Mempertahankan oksigenasi, cairan,
haluran dan asupan tingkat kesadaran,
urine sesuai dengan respon pupil
usia dan BB, BJ b.Pertahankan jalan nafas

29
 urine normal, HT c.Persiapkan intubasi dan
normal. ventilasi mekanis jika
2. Tekanan darah, nadi, perlu
suhu tubuh dalam d.Berikan posisi syok
batas normal. e.Pasang Iv kateter
3. Tidak ada tanda-tanda f. Pasang kateter urine
dehidrasi seperti : unutuk menilai
Elastisitas turgor kulit produksi urine
baik, membran g.Pasang NGT untuk
mukosa lembab, tidak dekompresi lambung
ada rasa haus yang h.Kolaborasi unutk
berlebihan, mata tidak pemberian cairan dan
cekung, edema atau transfusi
asites menurun. 3. Pemantauan Elektrolit
a.Monitor kadar elektrolit
serum, kehilangan
cairan, tanda-tanda
hipokalemia /
hiperkalemia,
hiponatremia /
hipernatremia,
hiperkalsemia /
hipokalsemia,
hipomagnesia /
hipermagnesia
b.Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
c.Dokumentasikan hasil
pemantauan
4. Pemantauan
hemodinamik invasif

30
 a.Monitor frekuensi dan
irama jantung, curah
jantung, indeks jantung,
bentuk gelombang
hemodinamik, perfusi
perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam,
tanda-tanda infeksi atau
perdarahan pada posisi
insersi, tanda-tanda
komplikasi akibat
pemasangan selang
b.Dampingi pasien saat
pemasangan dan
pelepasan kateter jalur
hemodinamik
c.Lakukan tes allen untuk
menilai kolateral ulnaris
sebelum kanulasi pada
arteri radialis
d.Komfirmasi ketepatan
posisi selang dengan
pemeriksaan XRay jika
perlu
e.Posisikan transduser
pada atrium kanan
setiap 4-12jam untuk
mengkalibrasi dan
mentitiknolkan
perangkat
f. Pastikan balon deflasi
dan kembali keposisi

31
 normal setelah
pengukuran tekanan
baji arteri paru
g.Ganti selang dan cairan
infus setiap 24-72 jam
sesuai protokol’ganti
balutan pada area
insersi dengan teknik
steril
h.Edukasi pasien agar
membtasi aktivitas
selama kteter terpasang
i. Dokumentasi
pemantauan
5. Pencegahan dan
pengontrolan infeksi
a.Monitoring tanda dan
gejala infeksi lokal dan
sistemik
b.Batasi jumlah
pengunjung
c.Berikan perawatan kulit
pada area edema
d.Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan
e.Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
f. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi

32
 g.Ajarkan cara cuci
tanganyang benar,
etika batuk, cara
memeriksa kondisi
luka
h.Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan
ciran
i. Kolaborasi pemberian
imuniasai
6. Pencegahan perdarahan
a. Monitoring tanda dan
gejala perdarahan,TTV,
nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan, koagulasi
b. Pertahankan bed tres
selama perdarahan
c. Batasi tindakan invasif
jika perlu
d. Gunakan kasue
pencegah dekubitus
e. Hindari pengukuran
suhu rektal
f. Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
g. Anjurkan meningkat
asupan makanan dan
vitamin K
h. Kolaborasi pemberian

33

3. Nyeri Kronik Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam klien
menunjukkan Nyeri
berkurang/hilang dengan
Kriteria Hasil:
obat pengontrol darah
atau pemberian produk
darah jika diperlukan
1. Monitor
TTV(TD,Nadi,Suhu,RR
2. Manajemen Nyeri
a. Monitoring nyeri
secara konprehensif
termasuk lokasi,

1. Kemampuan karakteristik, durasi,

menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas,

mengalami skala, dan faktor

peningkatan presipitasi.

2. Tidak ada keluhan b. Observasi reaksi

nyeri seperti meringis, nonverbal dari

gelisah, kesulitan ketidaknyamanan.

tidur, ekspresi wajah c. Identifikasi

rileks, tidak ada pengetahuan,

perasaan depresi atau kenyakinan, budaya

takut, tidak ada dan pengaruh nyeri

anoreksia, tidak ada terhadap hidup

mual atau muntah, d. Monitor keberhasilan

tidak ada ketegangan terapi komplementer

otot atau pupil dilatasi yang sudah diberikan

3. Melaporkan nyeri dan efek samping

dapat penggunaan analgetik

berkurang/hilang. e. Berikan teknik

Dari skala 7 nonfarmakoligis

berkurang menjadi 2. untuk mengurangi

4. Menunjukan tanda- rasa nyeri (mis.

tanda vital yang baik akupuntur, musik,

terapi pijat, TENS,

34
 hipnosis, aromaterapi,
kompres hangat,dll)
f. Berikan lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
g. Fasilitasi istirahat
tidur
h. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam memilih
strategi meredakan
nyeri
i. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu dan
strategi meredakan
nyeri
j. Anjurkan pasien
untuk monitor nyeri
secara mandiri
k. Kolaborasi dengan
DPJP dalam
penggunakan
analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik secara tepat
3. Manajemen Stres
a. Observasi tingkat
stres dan stressor

35
 b. Lakukan reduksi
anestesi
c. Lakukan manajemen
pengendalian marah
jika perlu
d. Pahami reaksi marah
terhadap stresor
e. Bicarakan perasaan
marah, sumber dan
makna marah
f. Berikan kesempatan
untuk menenagkan
diri
g. Berikan waktu
istirahat dan tidur
yang cukup untuk
mengembalikan
energi
h. Gunakan metode
untuk meningkatkan
kenyamanan dan
ketenangan spiritual
i. Hindari makanan
yang mengandung
kafein, garam dan
lemak
j. Anjurkan
menggunakan teknik
menurunkan stres
yang sesuai untuk
diharapkan di rumah
sakit atau situasu

36
 lainnya
k. Ajarkan teknik
menurunkan stres
4. Terapi Relaksasi
a. Observas teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
b. Identifikasi
penurunan tingkat
energi, ketidak
mampuan
berkosentrasi, respon
dari relaksasi, tanda
keteganan
otot/frekuensi
nadi/tekanan darah
dan suhu
c. Gunakan pakaian
longgar
d. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat
e. Gunakan relaksasi
sebagai penunjang
analgetik atau
tindakan medis
f. Anjurkan untuk
mengambil posisi
nyaman
g. Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi

4. Defisit nutrisi Setelah di lakukan 1. Observasi :

37
b/d lambatnya tindakan keperawatan Identifikasi status
metabolisme selama ... x 24 jam klien nutris, adanya alergi /
tubuh menunjukan keadekuatan intoleransi makanan,
asupan nutrisi makanan yang dsukai,

Kriteria Hasil : kebutuhan kalori dan

jenis nutrien, perlunya
1. Menunjukan porsi
penggunaan selang
makan yang
NGT, asupan makanan,
dihabiskan dengan :
berat badan, dan hasil
kekuatan otot
laboratorium
menguyah dan
2. Teapeutik :
menelan meningkat,
a. Lakukan oral
pengetahuan tentang
hygiene sebelum
makanan sehat
makan, jika perlu
meningkat,
b. Fasilitasi untuk
2. Nafsu makan
menentukan
meningkat dengan :
pedoman diet ( mis.
tidak ada perasaan
Piramida makanan)
cepat kenyang, tidak
c. Sajikan makanan
ada nyeri abdomen,
secara menarik dan
tidak ada keluhan
suhu sesuai
sariawan, rambut
d. Berikan makanan
rontok dan diare.
yang tinggi serat,
3. adanya peningkatan
tinggi kalori dan
berat badan sesuai
protein
dengan IMT dengan :
e. Berikan suplemen
frekuesi makan, nafsu
makanan jika
makan meningkat,
diperlukan
bising usus membaik,
f. Hentikan pemberian
tidak ada keluhan di
makan melalui
membran mukosa.
NGT jika asupan
oral dapat

38
 ditoleransi
3. Edukasi :
a. Ajarkan diet yang
diprogramkan
b. Anjurkan posisi
duduk, jika perlu
c. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
4. Kolaborasi :
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menetukan jumlah
kalori dan nutrisi 
yang di butuhkan
pasien
b. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan jika
diperlukan

5.1. Resiko Infesi Setelah dilakukan 1. Observasi :

berhubungan tindakan keperawatan Monitor tanda dan
dengan selama ... x 24 jam klien gejala infeksi lokal dan
ketidakadekuat menunjukkan tidak sistemik
an pertahanan adanya infeksi 2. Terapeutik :
sekunder Kriteria Hasil: a. Batasi jumlah
imunosupresi pengunjung pasien
1. Menunjukkan suhu
b. Berikan perawatan
normal dan tanda-
kulit pada area
tanda vital normal
edema

39
 2. Tidak menunjukkan c. Cuci tangan
tanda-tanda sebelum dan
inflamasi : sesudah kontak
kebersihan tangan dengan pasien dan
dan badan lingkungan pasien
meningkat, tidak ada d. Pertahankan tekhnik
edema atau bengkak asepik pada pasien
setempat, eritema, beresiko tinggi
nyeri, vesikel, cairan 3. Edukasi :
berbau busuk, a. Jelaskan tanda dan
drainase purulen atau gejala infeksi
sputum berwarna b. Ajarkan cara
hijau, tidak ada mencuci tangan
menggigil atau dengan benar
malaise atau letargi c. Ajarkan etika batuk
3. Menunjukkan kadar d. Ajarkan cara
sel darah putih, memeriksa kondisi
kultur darah / urine / luka atau luk
sputum / area luka / operasi
feses membaik e. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
f. Anjurkan
menugkatkan
asupan cairan
4. Kolaborasi pemberian
imunisasi dan antibiotik

E. Implementasi

Implementasi adalah inisiatif daro rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

40
ditunjukan pada nursing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

F. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan, (Rohmah &

Walid, 2012). Evaluasi berisi Subjektif(S), Objektif(O), Analisis(A), dan Planning

(P).

41
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS NYERI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI NERS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
Tempat praktek : ................................................
Tanggal : ................................................

I. IDENTITAS DIRI
Nama : An. A
Umur : 9 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat :
Status :
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 5 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 6 Juli 2020
Sumber informasi : Keluarga

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan bahwa nafas terasa sesak dan batuk yang belum sembuh
dari seminggu, badan terasa lemas, serta terasa mual dan muntah tidak bisa
diatahan.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada saat pengkajian, tanggal 6 Juli 2020, jam 09:00 WIB, keluarga pasien
mengatakan bahwa An. A masih sesak, lemas, batuk kering sejak 1 minggu
yang lalu, kurang tidur, tidak mau makan, mulut klien kering, bibir kering,
dan pusing.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan bahwa An. A pernah dirawat di rumah sakit
lebih kurang 2 tahun yang lalu dirawat selama 2 minggu akibat sakit maag.
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat leukemia pada
klien.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, DM, Jantung, dan riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC,
dan Hepatitis.
42
5. Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.

III. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa pernah sakit maag sebelumnya

Saat sakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor ;
0 = mandiri 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
1 = dibantu sebagian 4 = ketergantungan / tidak mampu
2 = perlu bantuan Orang lain
SKOR
No Aktivitas
0 1 2 3 4 Ket
1 Mandi √
Berpakaian
2 √
/berdandan
3 Eliminasi √
Mobilisasi di
4 √
tempat tidur
5 Pindah √
6 Ambulasi √

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur nyenyak dan tidak ada gangguan, jam 21.00 WIB,
lama tidur 8-9 jam/hari

Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak terganggu karena
merasakan sesak dan nyeri di seluruh badan.

4. Pola nutrisi metabolic

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan 3 kali /
hari dengan porsi 1 piring penuh. Pasien minum 1-2 liter sehari.

Saat sakit :
Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan, tidak ada rasa haus,
merasa mual dan muntah sehari 4-5x/hari. Sehari makan 1 kali dengan porsi ¼
bubur. Minum kurang lebih 50cc/satu kali minum.

43
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1/hr konsisten lunak warna kecoklatan, lancar dan
BAK 4-5x/hr lancar, warna kuning jernih.

Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB hari ini belum dan BAK 200ml/hr lancar warna
kuning jernih.

6. Pola kognitif, perceptual

Sebelum sakit :
Pasien percaya penyakit ada obatnya dan akan sembuh.

Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa kondisinya akan membaik dengan pengobatan.

7. Pola konsep diri

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebuah penyakit pasti bias sembuh.

Saat sakit :
Pasien mengatakan berusaha cepat sembuh agar bisa beraktivitas kembali.

8. Pola koping
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan selalu berfikir positif, tidak ingin sakit.

Saat sakit :
Pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya.

1. Pola seksual/ Reproduksi

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada kendala.

Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada kendala

2. Pola peran berhubungan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa menjadi pelajar

Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa menjadi pelajar

9. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya Allah akan memberikan
kesembuhan
44
 Saat sakit :
Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu
berdoa kepada Allah SWT untuk diangkat penyakitnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

Keadaan umum : Pasien tampak lemas
Tingkat kesadaran : C omposmentis dengan nilai GCS 14 (E4V5M5).

A. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Suhu : 37 0c
Nadi : 107 x/ Menit
Respirasi rate : 28 x/Mnt (menggunakan O2 Nasal 3ltr)

B. Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 150 cm

C. Rambut dan Wajah

1. Bentuk kepala : bulat, simetris, tidak ada massa
2. Keadaan Rambut : rontok, rambut yang ada agak kusam dan kering
3. Kulit Kepala : bersih, tidak ada lesi

D. Mata ( Sistem Pengliatan)

1. Posisi Mata : Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, tampak
cekung
2. Kelopak mata : Normal, tidak ada luka
3. Pergerakan bola mata: Normal, bergerak tanpa ada kendala
4. Konjungtiva : Anemis
5. Kornea : Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
6. Sklera : Normal, tidak ada ikterik
7. Pupil : Pupil isokor 2/3 mm
8. Fungsi pengliatan : Normal, tidak ada kendala dalam melihat jarak
jauh atau dekat
E. Hidung
1. Septum Hidung : Normal, simetris, terdapat cupping hidung
2. Sekret Hidung : tidak mengeluarkan secret atau cairan
3. Perdarahan hidung : tidak ada perdarahan
4. Polip hidung : tidak ada polip

F. Mulut
1. Rongga Mulut : normal
2. Gigi : tidak lengkap, tidak ada gigi berlubang
3. Lidah : membran mukosa pucat dan bibir pecah
pecah

G. Telinga ( Sistem pendengaran)

1. Kondisi telinga : normal, simestris, tidak ada masa dan luka
2. Fungsi pendengaran : normal, tidak ada gangguan pendengaran
45
H. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : bebas
2. Pernafasan : tidak normal, adanya pemakaian otot bantu
pernafasan
3. Frekuensi : 28 x/menit
4. Irama pernafasan : teratur
5. Batuk : ada (1 Minggu belum sembuh)
6. Sputum : tidak ada
7. Suara nafas : sonor, bronkial dan vesikuler

I. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 107 x/menit
b. Irama : reguler
c. Denyut : teratur
d. Tekanan darah: 110/70mmHg
e. Distensi vena Jugularis : tidak ada distensi
f. Warna Kulit : tidak sianosis
g. Pengisian kapiler :......................./ detik

2. Sirkulasi Jantung
a. Frekuensi denyut : 107x/menit
b. Irama : reguler
c. Kelainan bunyi jantung : tidak ada
d. Nyeri Dada : tidak ada

J. Sistem Pencernaan
1. Riwayat Muntah : tidak muntah
2. Mual : tidak mual saat membau makanan
3. Nafsu makan : ada penurunan nafsu makan
4. Nyeri pada perut : tidak ada nyeri tekan
5. Abdomen
a) Inspeksi : datar atau simetris, smiling umbilicus (-), sikatriks
(-), tidak ada bekas operasi
b) Perkusi : tidak ada suara abnormal (timpani)
c) Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran
ginjal maupun limfa,
d) Auskultasi : Bising usus 22 x/menit
6. Bising usus : 22 x/menit, tidak ada peningkatan
7. Kebiasaan BAB : 0-1 x/hari
8. Warna feces : kuning kecoklatan
9. Konsistensi feces : agak padat

K. Sistem Urogenital
1. BAK : 3 x/hari
2. Jumlah Urien : 200cc/24 jam
3. Warna : kuning jernih
46
 4. Keluhan sakit pinggang : tidak ada
5. Kondisi organ : normal, tidak ada luka

L. Sistem Integumen
1. Turgor Kulit : 5 detik
2. Warna Kulit : putih dan tampak bersih
3. Kondsisi Kulit : kering, tidak bersih
4. Kelainan pada Kulit : tidak ada

M. Sistem Muskuloskeletal
1. Tonus otot : lemah
2. Struktur tulang : normal, simetris
3. Kesulitan gerak : ada
4. Nyeri sendi : ada
5. Nilai kekuatan otot : normal
5
5 5
5 5
5 5
5
5 5
5 5
5 5
5 5

Ket : (Skala 0-5)

1 = Lumpuh total.
2 = Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot.
3 = Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser).
4 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa.
5 = Bisa bergerak melawan tahan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang.
6 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal. Ketika
dilakukan pemeriksaan kekuatan otot pada An. A didapatkan nilai
kekuatan otot dari Ekstermitas atas, kanan dan kiri 5, Ekstermitas bawah,
kanan dan kiri yaitu 5.

47
N. Program Terapi
1. Cairan Intra Vena
N NAMA D ADVICE
O OBAT OS DOKTER
IS
Ringer 50 8 Jam/ Kolf
Laktat 0
ml
Kortiso 25 1x1 hari
n mg

2. Obat Non Parenteral

N NAMA DOS ADVICE
O OBAT IS DOKTER
1 Ambrox 30 – 3x 1 sehari
ol 120
mg
2 Neurode 500 2x 1 hari
x mg
3 Ciproflo 200 2x 1 sehari
xacin mg
4 KSR 600 2x 1 hari
mg
5 Predniso 30 2x1 hari
ne mg
6 Dexame 10 1x1 sehari
tason mg

3. Obat Parenteral :
N NAMA DOS ADVICE
O OBAT IS DOKTER
1 Ranitidin 150 2x 1 hari
ml
2 Paracetam 500 2x 1 sehari
ol mg

O. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium darah
Tanggal : 06/07/2020 10:30:03 WIB

NO Labora Hasil Pemeriksaan Nilai

torium Normal
HGB 6.3 - [g/dl] P 13.0 -
16.0
RBC 2.25 - [10^6/uL] W 12.0 -
14.0
HCT 19.6 - [%] P 4.5 - 5.5
 MCV 87.1 [fL] W 4.0 -5.0
MCH 28.0 [pg] P 40.0 -
48.0
MCHC 32.1 [g/dL] W 37.0 -
43.0
RDW- 54.6 [fL]
SD
RDW- 18.2 + [%]
CV
WBC 188.25 [10^3/uL] 5.0 - 10.0

EO% 0 [%] 1- 3
.
1
BASO 0 [%] 0- 1
% .
1
EO# 0 [10^3/uL] 50 - 70
.
1
9
BASO# 0 [10^3/uL] 20 - 40
.
1
4
PLT 5 [10^3/uL] 150-400
7 (Kurang)
*

Tanggal : 09/07/2020 06:09:48 WIB

NO Laborato Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

rium
HGB 7.6 - [g/dl] P 13.0 - 16.0
RBC 2.64 - [10^6/uL] W 12.0 - 14.0
HCT 22.6 - [%] P 4.5 - 5.5
MCV 85.6 [fL] W 4.0 -5.0
MCH 28.8 [pg] P 40.0 - 48.0
MCHC 33.6 [g/dL] W 37.0 - 43.0
RDW-SD 47.4 [fL]
RDW- 16.3 + [%]
CV
WBC 122.76 [10^3/uL] 5.0 - 10.0
 EO% 0.2 [%] 1- 3
BASO% 0.1 [%] 0- 1
EO# 0.2 [10^3/ 50 - 70
0 uL]
BASO# 0.0 [10^3/ 20 - 40
7 uL]
PLT 31* [10^3/ 150-400
uL] (Kurang)

2. Pemeriksaan URINALISA : 06/07/2020 10:30:03 WIB

N Pemeriksaan Hasil
O
Fisis
a. Warna Kuning
b. Kekeruhan +
c. Bau Khas
Sedimen
a. Eritrosit 16/ m /lpb
b. Leukosit - /lpb
c. Silinder - /lpk
Hialin -
Granuler -
Eri/ leuko -
d. Epitel +
e. Kristal -
f. Bakteri -
g. Jamur -
Kimia Urin
a. Protein -
b. Glukosa -
c. Bilirubin -
d. Urobilinogen -
e. Benda keton - 6.0
f. pH -
g. Nitrit +2
h. Darah samar/ Hb 1.020
i. Bj -
j. Leukosit

3. Pemeriksaan KIMIA KLINIK :

06/07/2020 10:30:03 WIB

NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kalium 2 ( 3,5-5,5 )
, mEq/l
 2
4

Natrium 1 ( 135-147 )
4 mEq/l
2
,

Khlorida 1 ( 100-106 )
0 mEq/l
7
,

09/07/2029 06:09:48 WIB

NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kalium 2 ( 3,5-5,5 )
, mEq/l
3
6

Natrium 1 ( 135-147 )
4 mEq/l
7
,
3

Khlorida 1 ( 100-106 )
1 mEq/l
2
,
3

5. Pemeriksaan Rontgen.
6. Pemeriksaan EKG
7. Pemeriksaan USG (Abdomen Atas dan Bawah)
8. Hasil Rapid

V. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah
a) DS : Proliferasi sel Pola
1. Pasien mengatakan bahwa nafas darah putih Nafas
terasa sesak imatur Efektif
2. Pasien mengatakan bahwa batuk
yang belum sembuh dari seminggu HB turun
3. Pasien mengatakan bahwa badan
terasa lemas dan pusing Kurangnya
4. Pasien mengatakan tidak bisa tidur Suplai O2
dengan nyenyak terganggu karena dalam darah
merasakan sesak dan nyeri di Ke Jaringan
seluruh badan. Otak

DO :
1. Pasien tampak masih sesak.
2. Pasien tampak masih batuk kering.
3. Pasien tampak lemas
4. Pasien tampak terpasang O2 Nasal
Kanul 3 liter.
5. Terdapat cupping hidung
6. Pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
7. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Suhu : 37 0c
Nadi : 107 x/ Menit
Respirasi rate : 28 x/Mnt
8. Nilai Lab
HB : 6.3 - [g/dl], 7.6 - [g/dl]
WBC : 188.25 [10^3/uL] ,
122.76 [10^3/uL]
PLT : 57*, 31*

DS Proliferasi sel darah Resiko

1. Pasien mengatakan bahwa badan putih imatur kurang
terasa lemas dan pusing volume
2. Keluarga pasien mengatakan bahwa Kurangnya asupan cairan
An. A mulut klien kering, bibir
kering trombositopeni
3. Pasien mengatakan mengalami
penurunan nafsu makan, tidak enak
makan. Sehari makan 1 kali dengan
porsi ¼ bubur. Minum kurang lebih
50cc/satu kali minum.
4. Pasien mengatakan BAB hari ini
belum dan BAK 200ml/hr lancar
warna kuning jernih.
5. Pasien mngatakan tidak ada rasa
haus yg berlebihan
 DO
1. Pasien tampak lemas
2. Rambutpasien tampak yang ada
agak kusam dan kering
3. Konjungtiva tampak anemis
4. Membran mukosa pucat
5. Bibir pecah pecah
6. Ada penurunan nafsu makan
7. Turgor kulit menurun (5detik)
8. Mata tampak cekung
9. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Suhu : 37 0c
Nadi : 107 x/ Menit
Respirasi rate : 28 x/Mnt

9. Pasien terpasang infus dengan

cairan RL
10. Hasil lab
a Hemoglobin =
6.3 - [g/dl], 7.6 - [g/dl]
b WBC =
188.25 [10^3/uL]
122.76 [10^3/uL]
c PLT =
57*
31*
d Kalium =
2, 24 mEq/l.
2, 36 mEq/l.
e Natrium =
142, 3 mEq/l.
147, 3 mEq/l.
f Khlorida =
107, 2 mEq/l.
112,3 mEq/l.

V. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ke jaringan

otak.
2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan
(muntah, perdarahan, diare), penurunan pemasukan cairan (mual, anoreksia).
VII. RENCANA KEPERAWATAN
N Kriteria Evaluasi
Diagnosis Intervensi
o Tujuan Kriteria
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Menunjukan ventilasi 1. Monitor TTV(TD,Nadi,Suhu,RR)
efektif intervensi 1 x 24 jam, yang adekuat antara 2. Manajemen jalan napas
diharapkan pola nafas inspirasi dan ekspirasi a. Monitor pola napas, status respirasi
kembali efektif. dengan : tekanan (bunyi napas tambahan, penggunaan
eksiprasi dan inspirasi ototbantu nafas, saturasi oksigen)
adekuat, kapasitas b. Pertahankan kepatenan jalan napas
vital, ventilasi, head-tiltdan chin-lift atau jaw thrust
diameter thoraks c. Posisikan semi- fowler atau fowler
anterior – posterior d. Berikan minum hangat
mengalami e. Laukan penghisapan lendir kurang dari
peeningkatan 15 detik, keluarkan sumbatan benda
2. Menunjukan padat dengan forsep McGill, buka jalan
pernafasan yang nafas dengan ETT
adekuat dengan : f. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
tidak adanya suara 3. Anjurkan Latih batuk efektif
nafas tambahan a. Identifikasi
(dispnea), tidak ada kemampuan batuk
penggunaan otot b. Monitor adanya retensi sputum
bantu pernafasan, c. Atur posisi fowler
tidak ada d. Jelaskan tujuan batuk efektif
pemanjangan fase e. Pasang perlak dan bengkok
ekspirasi, tidak ada f. Anjurkan tarik napas melalui hidung
pernafan pursed-lip Selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
atau cuping hidung kemudian dikeluarkan dari mulut
3. Menunjukkan jalan
 nafas yang paten dengan bibir mencucu selama 8 detik
dengan : frekuensi, g. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
eksursi dada dan 3 kali dan anjurkan batuk dengan keras
kedalaman nafas setelah tarik napas dalam yang ke-3.
membaik 4. Fisioterapi dada
4. Tanda-tanda vital a. Identifikasi indikasi dilakukan
dalam rentang normal fisioterapi dada (hipersekresi sputum)
(tekanan darah, nadi, b. Monitor jumlah dan karakteristik
pernafasan). sputum
c. Posisikan klien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
d. Lakukan perkusi dengan telapak tangan
selama 3-5 menit
e. Lakukan vibrasi dengan telapak tangan
rata bersamaan dengan ekspirasi
melalui mulut
f. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi
dada
g. Anjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai.
h. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam
5. Kelolah penggunaan energi untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan dengan :
a. Monitor kelelahan fisik atau emosional
b. Berikan aktivitas yang menenagkan,
lingkungan yang nyaman saat
 beraktiitas
c. Anjurkan tirah barih, aktivitas bertahap
dan strategi koping mengurangi
kelelahan
d. Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani
6. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator,
ekspektoran atau mukolitik

2. Resiko Setelah dilakukan 1. Mempertahankan 1. Monitor TTV(TD,Nadi,Suhu,RR)

ketidakseimbangan intervensi 1 x 24 jam, haluran dan asupan 2. Manajemen Syok
cairan diharapkan volume urine sesuai dengan a. Monitor status kardiopulmonl,
cairan terpenuhi. usia dan BB, BJ urine oksigenasi, cairan, tingkat kesadaran,
normal, HT normal. respon pupil
2. Tekanan darah, nadi, b. Pertahankan jalan nafas
suhu tubuh dalam c. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
batas normal. jika perlu
3. Tidak ada tanda-tanda d. Berikan posisi syok
dehidrasi seperti : e. Pasang Iv kateter
Elastisitas turgor kulit f. Pasang kateter urine unutuk menilai
baik, membran mukosa produksi urine
lembab, tidak ada rasa g. Pasang NGT untuk dekompresi lambung
haus yang berlebihan, h. Kolaborasi unutk pemberian cairan dan
mata tidak cekung, transfusi
edema atau asites 3. Pemantauan Elektrolit
menurun. a. Monitor kadar elektrolit serum,
kehilangan cairan, tanda-tanda
hipokalemia / hiperkalemia, hiponatremia
 / hipernatremia, hiperkalsemia /
hipokalsemia, hipomagnesia /
hipermagnesia
b. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
c. Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Pemantauan hemodinamik invasif
a. Monitor frekuensi dan irama jantung,
curah jantung, indeks jantung, bentuk
gelombang hemodinamik, perfusi perifer
distal pada sisi insersi setiap 4 jam, tanda-
tanda infeksi atau perdarahan pada posisi
insersi, tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang
b. Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
c. Lakukan tes allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri
radialis
d. Komfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksaan XRay jika perlu
e. Posisikan transduser pada atrium kanan
setiap 4-12jam untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
f. Pastikan balon deflasi dan kembali
keposisi normal setelah pengukuran
tekanan baji arteri paru
g. Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 jam sesuai protokol’ganti balutan pada
area insersi dengan teknik steril
h. Edukasi pasien agar membtasi aktivitas
selama kteter terpasang
i.Dokumentasi pemantauan
5. Pencegahan dan pengontrolan infeksi
a. Monitoring tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Berikan perawatan kulit pada area edema
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
e. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
f. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
g. Ajarkan cara cuci tanganyang benar, etika
batuk, cara memeriksa kondisi luka
h. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan ciran
i.Kolaborasi pemberian imuniasai
6. Pencegahan perdarahan
a. Monitoring tanda dan gejala
perdarahan,TTV, nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan, koagulasi
b. Pertahankan bed tres selama perdarahan
c. Batasi tindakan invasif jika perlu
d. Gunakan kasue pencegah dekubitus
e. Hindari pengukuran suhu rektal
f. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
g. Anjurkan meningkat asupan makanan dan
vitamin K
h. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
darah atau pemberian produk darah jika
diperlukan
VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Kep. Implementasi

/hari
7 Juli Pola nafas tidak 1. Memonitor TTV(TD,Nadi,Suhu,RR) pasien
2020 efektif setiap satu kali shift
2. Melakukan tindakan manajemen jalan napas sesuai
dengan rencana tindakan keperawatan
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan latih batuk
efektif
4. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk tindakan
fisioterapi dada
5. Mengajarkan keluarga untuk kelolah penggunaan
energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan proses pemulihan
6. Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian
bronkodilator, ekspektoran atau mukolitik
8 Juli Resiko 1. Memonitor TTV(TD,Nadi,Suhu,RR) pasien
2020 ketidakseimbangan setiap satu kali shift
cairan 2. Melakukan tindakan manajemen Syok sesuai
dengan rencana keperawatan
3. Melakukan tindakan pemantauan cairan dan
elektrolit pasien
4. Melakukan tindakan pemantauan hemodinamik
invasif yang di lakukan kepada pasien
5. Mencegah dan mengontrol infeksi yang
kemungkinan terjadi pada pasien
6. Melakukan pencegahan perdarahan yang
kemungkinan terjadi pada pasien
7. Kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian obat
pengontrol darah atau pemberian produk darah

IX. EVALUASI
TGL/ Diagnosis Evaluasi
Waktu
8 Juli Pola nafas tidak DS
2020 efektif Pasien mengatakan bahwa pernafasan sudah tidak
begitu sesak, batuk juga berkurang kemudian tidak
lemas lagi

DO
1. Tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80 mm Hg
b. Suhu : 36 0c
c. Nadi : 70 x/ Menit
 d. respirasi rate : 18 x/Mnt
2. Menunjukan ventilasi yang adekuat antara inspirasi
dan ekspirasi dengan : tekanan eksiprasi dan
inspirasi adekuat, kapasitas vital, ventilasi,
diameter thoraks anterior – posterior mengalami
peningkatan
3. Menunjukan pernafasan yang adekuat dengan :
tidak adanya suara nafas tambahan (dispnea), tidak
ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
pemanjangan fase ekspirasi, tidak ada pernafan
pursed-lip atau cuping hidung
4. Menunjukkan jalan nafas yang paten dengan :
frekuensi, eksursi dada dan kedalaman nafas
membaik
5. Pasien tak tampak masih sesak lagi
6. Pasien tampak batuk kering berkurang
7. Pasien tak tampak lemas lagi
8. Pasien sudah tidak menggunakan O2 Nasal Kanul 3
liter.
9. Nilai Lab darah pasien kembali normal
HB : P 13.0 - 16.0
WBC : 5.0 - 10.0
PLT : 150-400 (Kurang)

Asessment :
Malah teratasi sebagian

Planning :
Intervensi dipertahan

9 Juli Resiko DS
2020 ketidakseimbangan 6. Pasien mengatakan sudah merasa sudah tidak lemas dan
cairan pusing lagi, pasien menyampaikan juga bibir dan mulut
pasien terasa lembab kembali

DO
1. Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Suhu : 36 0c
Nadi : 73 x/ Menit
Respirasi rate : 20 x/Mnt
2. Pasien mampu mempertahankan haluran dan
asupan urine sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal.
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi yang terjadi pada
pasienseperti : Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan, mata tidak cekung, Rambut tampak
 yang ada sehat, Konjungtiva tidak tampak anemis,
Bibir sudah lembab
4. Hasil lab darah dan urinalis kembali normal
5. Hemoglobin =
HB = 13.0 - 16.0
WBC = 5.0 - 10.0
PLT = 150-400 (Kurang)
Kalium = 3,5-5,5 mEq/l
Natrium = 135-147 mEq/l
Khlorida = 100-106 mEq/l

Asessment :
Malah teratasi sebagian

Planning :
Intervensi dipertahan