LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK II

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA An. K DENGAN LEUKEMIA DI

RUANGAN KRONIS IRNA KEBIDANAN DAN ANAK RSUP DR.M DJAMIL
PADANG

Oleh :

FINDI YAQUTATUL FATIKA

NIM : 01.2.18.00652

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STRATA 1

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK II

1
 NAMA : FINDI YAQUTATUL FATIKA
NIM : 01.2.18.00652
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA An. K DENGAN
LEUKEMIA DI RUANGAN KRONIS IRNA KEBIDANAN DAN
ANAK RSUP DR.M DJAMIL PADANG

Kediri, 20 Januari 2021

Dosen Pembimbing

Kily Astarani, S.Kep.Ns.M.Kep

BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Dasar

1.1.1 Pengertian
Leukemia merupakan penyakit akibat terjadinya proliferasi (pertumbuhan sel imatur) sel
leukosit yang abnormal dan ganas, serta sering disertai adanya leukosit dengan jumlah
yang berlebihan, yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombisitopenia (Hidayat,
2006). Leukemia merupakan penyakit akibat proliferasi (bertambah banyak atau
multiplikasi) patologi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya
berakhir fatal, (Nursalam, 2005). Leukemia merupakan kelompok kelainan yang
ditandai dengan akumulasi leukosit ganas di sumsum tulang dan darah tepi. Sel
abnormal tersebut menyebabkan gejala: (1) kegagalan sumsum tulang (mis. Anemia,
neutropenia, trombositopenia); dan (2) infiltrasi terhadap organ-organ (mis. Hati, limpa,
2
 kelenjer limfe, meningen, otak, kulit atau testis), (A.V. Hoffbrand dan P.A. H. Moss,
2011).Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan
pembentukan darah. (Suardi, 2006). Leukemia, artinya “darah putih”, adalah proliferasi
neoplastik satu sel tertentu (granulosit, monosit, limfosit, atau megakariosit).
Defekdeperkirkan berasal dari stem cell hematopoetik. (Arif Mutaqin, 2009). Leukemia
adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik yang ditandai dengan
penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik.
Salah satu manifestasi klinis dari leukemia adalah perdarahan yang disebabkan oleh
berbagai kelainan hemostasis. Kelainan hemostasis yang dapat terjadi pada leukimia
berupa trombositopenia, disfungsi trombosit, koagulasi intravaskuler diseminata, defek
protein koagulasi, fibrinolisis primer dan trombosis. Patogenesis dan patofisiologis
kelainan hematosis pada leukemia tersebut terjadi dengan berbagai mekanisme.Jadi
dapat kita simpulkan bahwa leukemia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel
leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah yang
berlebihan dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal.
1.1.2 Klasifikasi
Menurut (Price, 1999), Leukemia dibagi menjadi beberapa klasifikasi, yaitu :
1. Leukemia Mielositik Akut (LMA)
LMA disebut juga leukemia mielogenus akut atau leukemia granulositik akut
(LGA) yang dikarakteristikkan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. LMA
sering terjadi pada semua usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak. Mieloblast
menginfiltrasi sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan, dan infeksi, tetapi jarang disertai
keterlibatan orang lain.
2. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA sering menyerang pada masa anak-anak dengan persentase 75% -80%.
LLA menginfiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik yang menyebabkan
anemia, memar (trombositopeni), dan infeksi (neutropenia). Limfoblas biasanya
di temukan dalam darah tepi dan selaluada di sumsum tulang, hal ini
mengakibatkan terjadinya limfedenopati, splenomegali, dan hepatomegali 70%
anak dengan leukemia limfatik akut ini bisa disembuhklan.
3. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan
jumlah leukosit disertai limfositosis, Perjalanan penyakit biasanya jinak dan
indikasi pengobatan adalah hanya jika timbul gejala.
4. Leukemia Mielositik Kronis (LMK)
LMK sering juga disebut leukemia granulositik kronik (LGK), gambaran
menonjol adalah,

3
 a. Adanya kromosom Philadelphia pada sel-sel darah. Ini adalah kromosom
abnormalyang ditemukan pada sel-sel sumsum tulang.
b. Krisis blast fase yang dikarakteristikkan oleh poroliferasi tiba-tiba dari
jumlah besar mieloblast
1.1.3 Anatomi dan Fisiologi
Sistem sirkulasi adalah saranauntuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus
digestivus dan dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Selain itusystem sirkulasi merupakan
sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru dan kulit
yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme.
Organ-organ system sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah dan darah :
a. Jantung
Adalah organ berongga, terletak di mediastinum diantara kedua paru-paru
didalam rongga dada diatas diafragma. Fungsinya adalah memompa darah kaya
oksigen kedalam system arteri (yang membawanya ke sel-sel) dan menampung
darah dari system vena dan meneruskannya ke paru untuk reoksigenasi. Fungsi
arteri, kapiler, vena, dan pembuluh limfe adalah membawa darah kedalam sel di
seluruh tubuh.
b. Pembuluh darah
1) Arteri (pembuluh nadi)
Arteri meninggalkan jantung pada vertikel kiri dan kanan.
2) Kapiler (pembuluh rambut)
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang berasal dari
cabang terhalus dari arteri sehingga tidak nampak, kecuali dibawah
mikroskop. Kapiler membentuk anyaman diseluruh jaringan tubuh,
kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi pembuluh
darah yang lebih besar yang disebut vena.
3) Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung
4) Darah
Darah merupakan bentuk jaringan ikat khusus, terdiri atas elemen
berbentuk yaitu sel-sel darah dan trombosit dan suatu substansi
interselular cair yaitu plasma darah. Ada dua jenis utama sel-sel darah
yang digambarkan menurut penampilannya dalam keadaan segar tanpa
pulasan yaitu sdarah merah (eritrosit) dan sel darah putih (leukosit),
(Leeson, 1997).
Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat,
yaitu :
a) Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah :
a.Tulang vertebrae.

4
 b.Sternum (tulang dada).
c.Costa (tulang iga)
b) Hepar
Merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh
manusia.
c) Limpa
Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen. Limpa berbentuk
setengah bulan berwarna kemerahan. Limpa adalah organ
berkapsula dengan berat normal 100-150 gr. Limpa mempunyai
dua fungsi yaitu sebagai organ limfoid dan memfagosit material
tertentu dalam sirkulasi darah merah yang rusak.
Fungsi darah secara umum terdiri atas :
1. Sebagai alat pengangkut Yaitu mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-
paru untuk diedarkan keseluruh jaringan tubuh, mengangkut CO2 dari jarinagan
untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengambil zat-zat makanan dari usus
halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan tubuh ataualat tubuh,
mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidakberguna bagi tubuh untuk
dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
2. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan
membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, anti bodi, atau zat-zat anti
racun
3. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.
Darah terdiri dari dua bagian yaitu :
1. Eritrosit
Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang telah berdiferensiasi jauh dan
mempunyai fungsi khusus untuk transpor oksigen. Eritrosit berbentuk seperti
cakram-bikonkaf dan bila dilihat pada bidang datar bentuknya bundar. Sel-sel
darah merah bersifat elastis dan mempunyai kemampuan berubah bentuk. Sel
darah merah berdiameter 7,6 mikrometer dan tebalnya 1,9 mikro meter. Jumlah
eritrosit pada laki-laki terdapat 5-5,5 juta per milimeter kubik, pada wanita 4,5-5
juta per millimeter kubik. Eritrosit berwarna kuning kemerah-merahan karena
didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan
bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2. fungsi dari eritrosit
adalah mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh tubuh dan
mengkat CO2 dsri jsringsn tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
2. Trombosit
Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam,
ada yang bulat dan ada yang lonjong.warnanya putihdengan jumlah
normal150.000 –450.000/ mm3. Trombosit memegang peranan penting dalam

5
 pembekuan darah jika kurang dari normal. Apabila timbul luka darah tidak lekas
membeku sehingga timbul perdarahan terus menerus. Proses pembekuan darah
dibantu oleh suatu zat yaitu Ca2+ dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja
apabila tubuh mendapat luka. Jika tubuh terluka darah akan keluar, trombosit
pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase
akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi trombin.
Trombinakan bertemu dengan fibrin yang merupakan beneng-benang halus,
bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya yang akan menahan sel darah,
dengan demikian akan terjadi pembekuan.
3. Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan
perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai macam-macam inti sel sehingga
dapat dibedakan berdasarkan inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak
berwarna). Banyaknya kira-kira 4000-11000/mm3.
Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit
penyakit atau bakteri yang masuk kedalam jaringan tubuh yaitu jaringan
Retikulo Endotel System, fungsi yang yang lain yaitu sebagai pengangkut,
dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui
limpa dan pembuluh darah
1.1.4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala awal leukemia dapat termasuk demam, anemia, perdarahan,
kelemahan, nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. Purpura
merupakan hal yang umum serta hepar dan lien membesar. Jika terdapat infiltrasi
kedalam susunan saraf pusat dapat ditemukan tanda meningitis. Cairan serebro spinal
mengandung protein yang meningkatkan dan glukosa yang menurun. Tampaknya juga
terdapat beberapa hubungan antara leukemia dan sindromdown (mongolisme) :
a. Pucat.
b. Malaise.
c. Keletihan (letargi).
d. Perdarahan gusi.
e. Mudah memar.
f. Petekia dan ekimosis.
g. Nyeri abdomen yang tidak jelas.
h. Berat badan turun.
i. Iritabilitas.
j. Muntah.
k. Sakit kepala (pusing).

1.1.5 Patofisiologi dan pathway

6
Leukemia adalah jenis gangguan padasystem hemapoetik yang fatal dan terkait dengan
sumsum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi dari
leukosit. Jumlah besar dari sel pertama-tama menggumpal pada tempat asalnya
(granulosit dalam sumsum tulang, limfosit di dalam limfe node) dan menyebar ke organ
hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar sehingga mengakibatkan
hematomegali dan splenomegali.

Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer serta
mengganggu perkembangan sel normal. Akibatnya, hematopoesis normal terhambat,
mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit, dan trobosit. Eritrosit dan trombosit
jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur.

Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik
lainnya dan mengarah kepembelahan sel yang cepat dan rdapat sel imatur. sitopenia atau
penurunan jumlah. Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan kemungkinan
terjadinya infeksi karena penurunan imun. Trombositopeni mengakibatkan perdarahan
yang dinyatakan oleh ptekie dan ekimosis atau perdarahan dalam kulit, epistaksis atau
perdarahan hidung, hematoma dalam membrane mukosa, serta perdarahan saluran cerna
dan saluran kemih. Tulang mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang,
(Long, 1996).

7
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap :

1) Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/ 100 ml.
2) Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (kurang dari 50.000/ mm).
3) Sel Darah Putih : mungkin lebih dari 50.000 /cm dengan peningkatan sel
darah putih imatur (mungkin menyimpang kekiri). Mungkin ada sel blast
leukemia.

8
 2. Pemeriksaan sel darah tepi :

Biasanya menunjukkan anemia dan trobositopenia, tetapi juga dapat

menunjukkan leucopenia, leukositosis tergantung pada jumlah sel yang beredar.

3. Asam urat serum/ urine : mungkin meningkat

4. Bipsi sumsum tulang :

Sel darah merah abnormal biasanyalebih dari 50% atau lebih dari sel darah putih
pada sumsum tulang. Sering 60% -90% dari sel blast, dengan prekusor
eritrosit,sel matur, dan megakariositis menurun.
5. Biopsi nodus limfa
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang
berasal dari jaringan limfa akan terdesak seperti limfosit normal dan granulosit.
(Doengoes, 2000)

1.1.7 Penatalaksanaan

a. Keperawatan
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
2) Memberikan O2 kepada pasien agar pasien menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).
3) Selalu memonitor tanda-tanda vital tetap dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan).
4) Mencukupi pemenuhan nutrisi Klienagar terpenuhi, berkolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian diet pasien.
5) Meningkatkan BB Klien agar kembali ke BB sewaktu sehat
b. Medis
1) Transfusi darahDiberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gr%. Pada
trombositopenia yang berat dan perdarahan yang massif dapat diberikan
transfuse trombosit.
2) Sitostatika bentuk terapi utama adalah kemoterapi dengan
kombinasivinkristine, asparaginase, prednisone untuk terapi awal dan
dilanjutkan dengan kombinasi mercaptopurine, metotrexate, vincristine,
dan prednisone untuk pemeliharaan. Radias untuk daerah kraniospinal
dan injeksi intratekal obat kemoterapi dapat membantu mencegah
kekambuhan pada system saraf pusat. Infeksi sekunder dihindarkan (bila
mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang bebas hama).

9
 3) Kortikostiroid seperti prednisone, kortison, deksametason dan
sebagainya. Setelah dicapai remisi (sel kanker sudah tidak ada lagi dalam
tubuh dan gejala klinik membaik ), dosis dikurangi sedikit demi sedikit
dan akhirnya dihentikan.

1.1.8 Komplikasi

Leukemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi, diantaranya yaitu :

a. Gagal sumsum tulang (Bone marrow failure). Sumsum tulang gagal

memproduksi sel darah merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa :

-Lemah dan sesak nafas, karena anemia

(sel darah merah terlalu sedikit).

-Infeksi dan demam, karena berkurangnya

jumlah sel darah putih.

-Perdarahan, karena jumlah trombosit

b. Infeksi.Leukosit yang diproduksi saat keadaan LGK adalah abnormal, tidak

menjalankan fungsi imun yang sebenarnya. Hal ini menyebabkan pasien menjadi
lebih rentan terhadap infeksi. Selain itu pengobatan LGK juga dapat
menurunkan kadar leukosit hingga terlalu rendah, sehingga sistem imun tidak
efektif.
c. Hepatomegali (Pembesaran Hati).Membesarnya hati melebihi ukurannya yang
normal.
d. Splenomegali (Pembesaran Limpa).Kelebihan sel-sel darah yang diproduksi saat
keadaan LGK sebagian berakumulasi di limpa. Hal ini menyebabkan limpa
bertambah besar bahkan beresiko untuk pecah. yang terlalu sedikit.

10
 BAB II

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Asuhan Keperawatan

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan yang
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial, spiritual yang komprehensif, ditujukan pada
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit dan
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan merupakan bantuan
yang diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta
kurangnya kemajuan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan dalam kehidupan
sehari-hari secara mandiri, (UNIMUS, Nurilawati, 2016).Di dalam memberikan asuhan
keperawatanmenurut (UNIMUS, Nurilawati, 2016)terdiri dari beberapa tahap atau
langkah-langkah proses keperawatan yaitu :

2.1.1 Pengkajian

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sering kali memberi tanda pertama yang
menunjukkan adanya penyakit neoplastik. Keluhan yang samar seperti perasaan letih,
nyeri pada ekstermitas, berkeringat dimalam hari, penurunan selera makan, sakit kepala,
dan perasaan tidak enak badan dapat menjadi petunjuk pertama leukimia, (Wong‟s
pediatric nursing 2009).Adapun pengkajian yang sistematis pada sistem hamatologi
(leukemia) meliputi:

1. Biodata
1) Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, alamt, dan
pendidikan
2) Identitas penanggung : nama, umur, jenis kelamin, agama, tingkat
pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan alamat.
2. Riwayat kesehatan sekarang
1) Adanya kerusakan pada organ sel darah/sum-sum tulang

11
 2) Gejala awal biasanya terjadi secara mendadak panas dan perdarahan
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
1) Riwayat kehamilan/persalinan
2) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
3) Riwayat pemberian imunisasi
4) Riwayat nutrisi, pemberian makanan yang adekuat
5) Infeksi-infeksi sebelumnyadan pengobatan yang pernah dialami

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Meliputi : Baik, jelek, sedang.
b. Tanda-tanda vital
-TD : Tekanan Darah
-N: Nadi
-P: Pernapasan
-S: Suhu
c. Antropometri
-TB: Tinggi Badan
-BB: Berat Badan
d. Sistem pernafasanFrekuensi pernapasan, bersihan jalan napas, gangguan pola
napas, bunyi tambahan ronchi dan wheezing.
e. Sistem cardiovaskular
Anemis atau tidak, bibir pucat atau tidak, denyut nadi, bunyi jantung, tekanan darah
dan capylary reffiling time.
f. Sistem pencernaan
Mukosa bibir dan mulut kering atau tidak, anoreksia atau tidak, palpasi abdomen
apakah mengalami distensi dan auskultasi peristaltik usus adakah meningkat atau
tidak.
g. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala, extermitas atas dan ekstermitas bawah
h. Sistem Integumen
Rambut : Warna rambut, kebersihan, mudah tercabut atau tidak.
Kulit:Warna, temperatur, turgor dan kelembaban.
Kuku:Warna, permukaan kuku, dan kebersihannyawah.
i. Sistem endokrin
Keadaan kelenjar tiroid, suhu tubuh dan ekskresi urine
j. Sitem Pengindraan
Mata: Lapang pandang dan visus.
Hidung: Kemampuan penciuman.

12
 Telinga: Keadaan telinga dan kemampuan pendengaran.
k. Sistem reproduksi
Observasi keadaan genetalia, dan perubahan fisik sistem reproduksi
l. Sistem neurologis
1) Fungsi cerebal
2) Status mental :orientasi, daya ingat dan bahasa
3) Tingkat kesadaran (eye, motorik, verbal) : dengan memmnggunakan
GasLow Coma Scale (GCS)
4) Kemampuan berbicara

2.1.3 Pemeriksaan Diagnostik

1. Hitung darah lengkap

Menunjukkan normostik, anemia normostik.
Hemoglobin: Dapat kurang dari 10 g/ 100 ml.
Retikulosit: Jumlah biasanya rendah.
Jumlah trombosit:Mungkin sangat rendah (<50.000/mm).SDP :
Mungkin lebih dari 50.000/ cm dengan peningkatan SDP imatur (“menyimpang
ke kiri”), mungkin ada sel blast leukemia.
2. PT/PTT : memajang
3. LDH : mungkin meningkat
4. Asam urat serum/ urine mungkin meningkat
5. Copper serum : meningkat
6. Zink serum : menurun
7. Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50% atau lebih darin
sel blast, dengan prekusor eritroid, sel imatur, dan megakariositis menurun.
8. Foto dada biopsi nodus limfe :
Dapat mengidentifikasi derajat keterlibatan

2.1.4 Diagnosa yang muncul

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna makanan

2. Nausea berhubungan dengan Rasa makanan dan minuman yang tidak enak
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan.
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan Sekunder Inadekuat
(penurunan Hb).
5. Resiko Kurang Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Berlebihan
(muntah, perdarahan, diare), penurunan pemasukan cairan (mual, anoreksia).
6. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Anoreksia.
7. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Alopesia.
8. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Informasi

13
Defisit Nutrisi
(D.0019)

Kategori Fisiologis

Subkategori Nutrisi dan cairan

Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab

1. Ketidakmampuan menlan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis.fiannsial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor Subyektif Obyektif

1. Cepat kenyang setelah makan 1. Bising usus hiperaktif

2. Kram/nyeri abdomen 2. Otot pengunyah lemah
3. Nafsu makan menurun 3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Perkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar

14
 10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s

Standar Diagnosa Keprawatan Indonesia (SDKI)

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi kemungkinan penyebab ketidakmampuan mencerna makanan

Standar Diagnosa Keprawatan Indonesia (SDKI)

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi kemungkinan penyebab ketidakmampuan mencerna
makanan

Standar Luaran Keprawatan Indonesia (SLKI)

Status Nutrisi L. 03030

Definisi

Keadekuatan asupan nutrisi untuk ememuhi kebutuhan metabolisme

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun Meningka
t

Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5

Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5

Kekuatan otot menelan serum albumin 1 2 3 4 5

Verbalisasi keinginan untuk

meningatkan nutrisi
1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat

Pengetahuan tentang pilihan minuman 1 2 3 4 5

yang sehat
15
Pengetahuan tentang standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat

Penyiapan dan penyimpanan minuman

yang aman 1 2 3 4 5

Sikap terhadap makanan/minuman

sesuai dengan tujuan kesehatan 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

2 4
Perasaan cepat kenyang 1 3 5
2 4
Nyeri abdomen 1 3 5
2 4
Sariawan 1 3 5
2 4
Rambut rontok 1 3 5
2 4
Diare 1 3 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1 2 3 4 5
Berat badan
1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh (IMT)
1 2 3 4 5
Frekuensi makan
1 2 3 4 5
Nafsu makan
1 2 3 4 5
Bising usus
1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit trisep
1 2 3 4 5
Membran mukosa

16
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

Manajemen Nutrisi I. 03119

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intileransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Indentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
9. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan orak dapat ditoleransi
Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 9mis. Pereda nyeri, antlemetik), jika perlu

17
 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

2. Nause

Nause (D.0076)

Kategori: Psikologi
Subkategori: Nyeri dan kenyamanan
Definisi : perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan mutah
Penyebab
1. Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau
sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak
8. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan atau minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologis
18. Efek toksin
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif Obyektif
1. Mengeluh mual
( tidak tersedia)
2. Mersa ingin muntah
3. Tidak berminat makan

Gejala dan Tanda Minor

Subyektif Obyektif

18
 1. Mersa asam di mulut 1. Saliva meningkat
2. Sensasi panas?dingin 2. Pucat
3. Sering menelan 3. Diaforesis
4. Takikardi
5. Pupil dilatasi

Kondisi Klinis Terkait

1. Meningitis
2. Labirinitis

Tingkat nusea ( L.08065)

Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukum Meningkat
Menurun Meningkat
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan mual 1 2 3 4 5
Persaan ingin muntah 1 2 3 4 5
Perasaan asam di mulut 1 2 3 4 5
Sensasi panas 1 2 3 4 5

Sensasi dingin 1 2 3 4 5

19
Frekuensi menelan 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Jumlah saliva 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Pucat 1 2 3 4 5
Tarkikardia 1 2 3 4 5
Dilatasi pupil 1 2 3 4 5

Menejemen mual 1.03117

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola persaan tidak enak pada bagian tenggorokan atau lambung
yang cepat menyebabkan muntah
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas kinerja,
tanggung jawab peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap, suara, dan
rangasangan visual yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. Kecemasan ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali jika merangsang luar\
3. Anjurkan makanan tinggi kabohidrat dan rendah lemak
4. Anjurkan penggunan nonfarmakologis untuk mengatasi mual ( mis, biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analtiemetik, jika perlu.

20
2.1.5 Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan, (Rohmah &
Walid, 2012). Evaluasi berisi Subjektif(S), Objektif(O), Analisis(A), dan Planning (P).

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

21
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Findi Yaqutatul Fatika

NIM : 01.2.18.00652

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2020

No. Register :-

Ruang :-

22
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat tanggal lahir :-

Umur : 5 Tahun/Bulan.

Anak ke :-

Nama Ayah :-

Nama Ibu :-

Pekerjaan Ayah :-

Pekerjaan Ibu :-

Pendidikan Ayah :-

Pendidikan Ibu :-

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indinesia

Alamat :-

Tanggal Masuk Rumah Sakit : - Jam WIB

Diagnosa Medis : Leukimia

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluhan Utama :

Orang tua mengeluhkan anak deman dan pucat sejak 2 hari yag lalu sebeum masuk rumah
sakit. An.K dirawat di ruang Kronis IRNA Kebidanan & Anak

2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1. Prenatal : Tidak terkaji

2. Natal : Tidak terkaji

3. Post-Natal : Tidak terkaji

4. Luka/operasi : Pasien tidak terdapat luka operasi

23
 5. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Ibu pasien mengatakan An.K pernah dirawat di IRNA
Kebidanan & anak

6. Riwayat Alergi : Ibu Px mengatakan Px tidak mempunyai alergi

7. Pola kebiasaan : Ibu Px mengatakan An.K susah makan dan sebelum masuk
masuk RS nafsu makan menurun, saat sehat An.K diberikan makanan biasa seperti nasi,
sayur, dan lauk pauk.

8. Tumbuh Kembang :

a. Pertumbuhan : Ibu Px mengatakan tidak mengalami keterlambatan dalam

proses tumbuh kembang

b. Perkembangan : Px mampu berjalan dengan tegak lari-lari kecil melompat dan

berbicara dengan normal

c. Imunisasi : Ibu Px mengatakan Px sudah mendapat imuisasi polio dan

campak

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Komposisi Keluarga : Ibu px mengatakan komposisi keluarga lengkap dan

menjalankan sesuai fungsinya.

2. Lingkungan rumah dan komunitas: Ibu px menngatakan keadaan lingkungan rumah

dan komuitas bersih dan aman

3. Kultur dan kepercayaan: Ibu px mengatakan An.K selalu mengikuti ibadah dengan
keluarganya seperti sholat dirumah

4. Fungsi dan hubungan keluarga: Ibu px mengatakan An.K berperilaku seperti anak
biasanya dan mempunyai hubungan baik dengan orang sekitar

5. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: Ibu px mengatakan An.K bila merasa
kecapean akan mempengaruhi kesehatannya

6. Persepsi keluarga tentang penyakit klien: Ibu px mengatakan penyakit yang diderita
anaknya cobaan dari Tuhan dan ibu px yakin bila anaknya dapat kembali sembuh

7. Genogram :-

3) Data Psikososial
1. Yang mengasuh Anak : Kedua orang tua
2. Hubungan dengan Anggota Keluarga: pasien mampu berinteraksi
dengan keluarganya dengan baik

24
3. Hubungan dengan teman sebaya : pasien baik dalam berinteraksi
dengan teman sebayanya
4. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )

No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit

1 Pemenuhan kebutuhan Makan/minum Makan/minum

nutrisi dan cairan
Jumlah : Jumlah :

Jenis : Jenis :

1) Nasi : 3x / hari (porsi) 1) Nasi : 1 (porsi)

2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,

Nabati/Hewani Nabati/Hewani

3) Sayur : Ada/tidak 3) Sayur : Ada/tidak

4) Minum : 1500 cc/hari 4) Minum : 1000 cc/hari

Pantangan : Pantangan :

Tidak ada Tidak ada

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

Px susah makan karena tidak Px tidak nafsu makan karena

nafsu makan sariawan dan kesulitan untuk
menelan.

Usaha Mengatasi Kesulitan :

Usaha Mengatasi Kesulitan :
Makan sedikit tapi sering
Memberikan makanan yang
lunak dan buah yang
mengandung vitamin C

2 Pola eliminasi BAK : >3 x/hari BAK : <3 x/hari

Jumlah : < 400 cc Jumlah : 300 cc

BAB : 1x/ hari BAB : 1x/hari

Konsistensi : Konsistensi padat Konsistensi : Konsistensi padat

25
No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit

Masalah dan cara mengatasi : Masalah dan cara mengatasi :

Tidak ada Tidak ada

3 Pola istirahat tidur Siang : ± 3 Jam Siang : ± 2 Jam

Sore : - Jam Sore : -Jam

Malam : 9 Jam Malam : 7 Jam

Gangguan Tidur :

Gangguan Tidur :

Tidak ada

Penggunaan Obat Tidur : -

Penggunaan Obat Tidur : -

4 Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari 1. Frekuensi Mandi : 1 x/hari

Hanya di lap
(kebersihan diri)

2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :

Seminggu 3x 1x/hari

3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :

2x/hari 2x/hari

4. Keadaan kuku : 4. Keadaan kuku :

26
 No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit

Pendek, bersih Pendek, bersih

5. Ganti baju : 5. Ganti baju :

2x/hari 2x/hari

Aktivitas lain Aktivitas Rutin : Aktivitas Rutin :

Ibu px mengatakan An.K Ibu px mengatakan selama di

melakukan aktivitas seperti RS An.K hanya ditempat tidur
yang dilakukan anak-anak karena badan terasa lemas
seumurannya akibat px tidak nafsu makan

Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada

waktu luang : waktu luang : -

Ibu px mengatakan An.K

bermain bersama teman-
temannya dan sodarannya

3. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran composmentis, pasien tampak lemas karena nafsu makan menurun, An.K mual
muntah karena px makannya sedikit , keadaan pasien bersih, terpasang invus pada lengan
sebelah kiri, pada kaki kiri terpasang alat kemoterapi

4. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 38 ºC

27
 Denyut Nadi : 90 x/menit

Tekanan Darah : - mmHg

Pernafasan : 20 x/menit

BB / TB :19 Kg cm / 109 cm

5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk kepala normal, mata kanan dan kiri tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, leher tampak bersih tidak terdapat luka

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Turgor kulit kembali cepat, tidak ada edema , akral teraba hangat

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ): Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pada perkusi terdengar sonor,
pada saat palpasi ditemukan toraks fremitus kiri dan kanan. Pada auskultasi terdengar
vesikuler

E Pemeriksaan Jantung:

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : ditemukan ictus cordis teraba di RIC 4 midklafikula

Perkusi : Apeks jantung berada di ICS V dari line midclavikula sinistra, tidak melebar

Auskultasi : terdengar irama jantung regular

F. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak tonjolan dan tidak ada asites

28
 Auskultasi : terdengar suara bising usus normal

Palpasi : hepar tidak teraba dan tidak ada pembesaran hepar dan limpa

Perkusi : terdengar suara tympani

G Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Kebersihan genetalia bersih, kemampuan berkemih spontan, tidak ada

kelainan genatalia.

Anus : Keadaan anus bersih dan tidak ada kelainan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :

Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada fraktur, tidak ada
kelainan tulang belakang, kulit tidak kemerahan, turgor kulit baik

5 5

3 3

Keterangan:

0 = tidak ada kontraksi otot

1 = ada konstraksi oto

2 = tidak bisa melawan gerakan

3 = bila mengangkat tidak bisa melawan

4 = bisa melawan tahapan minimal

5 = mamapu melawan

I. Pemeriksaan Neurologi :

Tidak terkaji

29
 J. Pemeriksaan Status Mental : Ibu px mengatakan An.k lemas karena nafsu makan
menurun

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal :
Pemeriksaan penunjang Hasil
Hemoglobin 12,6 gr/dl
Leukosit 3.870/mm3
Trombosit 251.000/mm3

12. Pelaksanaan / Therapi :

Obat Fungsi

Dexametason 1 mg Digunakan untuk mengatasi peradangan (anti

inflamasi), rheumatik arthritis, alergi
dermatitis, rhintis alergi

MTX HD 650 mg Untuk mengatasi berbagai jenis kanker,

mengobati rheumatoid arthritis dan psoriasis
yang parah dab tidak dapat ditangani dengan
obat lain.

Ambroxol Untuk pengencer dahak pada gangguan

saluran nafas akut dan kronis khususnya pada
eksaserbasi bronkitis kronis dan bronkitis
asmatik.

Untuk membantu meredakan gejala penyakit

tenggorokan, gusi bengkak, bau mulut dan
Betadine obat kumur
napas tidak segar.

30
 Penatalaksanaan mual dan muntah karena
kemoterapi dan radioterapi, dan juga mual
muntah paska operasi.
Ondansetron

Kediri,

( Findi Yaquatul Fatika )

31
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An.K

Umur : 5 Th

Nomor Register :

N DATA SUBYEKTIF PENYEBAB MASALAH

O KEPERAWATAN
DATA OBYEKTIF

1. Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

mencerna makanan
ibu px mengatakan nafsu makan (D.0019)
An.K berkurang, setelah selesai
kemoterapi ibu px mengatakan
An.K muntah dan sariawan pada
bibir dan mulut

Do:

TTV

S : 38oC

P ; 20 x/menit

N : 90 x/menit

TD : -

- Px tidak menghabiskan porsi

makannya

- BB px sebelum sakit 20 Kg,

setelah sakit BB px 19 Kg

Ds:

Ibu px mengatakan An.K lemas,

mual dan muntah karena makannya Rasa
2. Nausea
makanan/minuman
sedikit yang tidak enak (D.0076)

Do:

TTV

S : 38OC

P: 20x/menit

N : 90x/menit

TD :

Px tampak lemas dan pucat

Px mual muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Umur : 5 Th

Nomor Register :-

Diagnosa Keperawatan: Defisit Nutrisi kemungkinan penyebabnya dengan

ketidakmampuan mencerna makanan

1. SLKI : Status Nutrisi (Kode )

L.03030
a. Porsi makanan yang dihabiskan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Pengetahuan tentang makanan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
yang sehat
c. Verbalisasi keinginan untuk Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
meningkatkan nutrisi
d. Sikap terhadap Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
makanan/minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan
e. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
f. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

2. SLKI : Tingkat Ansietas (Kode ……….)

a. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
b. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
 c. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
d. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
e. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
f. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

3 NOC............................................................................................................ (Kode...............)
a. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
b. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
c. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
d. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
e. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
f....................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k.. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

Nomor Register :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI

(SIKI)

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Observasi :

ketidakmampuan mencerna makanan
ditandai dengan
ibu px mengatakan nafsu makan An.K
berkurang, setelah selesai kemoterapi ibu px
mengatakan An.K muntah dan sariawan
pada bibir dan mulut
1. Identifikasi status nutrisi
2.Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3.Identifikasi makanan yang disukai
4.Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5.Monitor asupan makan
6.Monitor berat badan

px tampak lemas dan pucat

Terapeutik :
Suhu tubuh : 38o C
Nadi : 90x/menit 1.Lakukan oran hygiene sebelum makan, jika perlu
2.Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Pernafasan : 20x/menit
3.Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
TD : - 4.Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5.Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :

1.Anjurkan posisi duduk, jika mampu \

2.Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :

1.Kolaborasi pembelian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antlemetik), jka perlu
2.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika pelu

Observasi :

1.Identifikasi pengalaman mual

2.Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-anak
dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara afektif).
 3.Identifikasi dampak mual terhadap kualotas hiodup (mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tangung jawab peran, dan tidur).
Nausea berhubungan dengan Rasa
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
makanan/minuman yang tidak enak yang
5.Identifiaksi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
ditandai dengan Ibu px mengatakan An.K
kehamilan)
2. lemas, mual dan muntah karena makannya
6.Monitor asupan nutrisi dan kalori
sedikit, TTV S : 38OC P: 20x/menit
Terapeutik :
N : 90x/menit TD : -
1.Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
Px tampak lemas dan pucat Px mual muntah suara dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan).
2.Kurangi atau hilangkan kedaan penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4.Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi :

1.Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

2.Anjurkan sering membersihkan mukut, kecuali jika merangsang mual
3.Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4.Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk megatasi mual
 (mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antiometik, jika perlu

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K

Umur : 5 Th

Nomor Register :-

NO NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN TTD

KEPERAWATAN
1 1 18 Januari 2021 Mengobservasi TTV
08.00 Suhu tubuh : 38oC
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TD : -
Px tampak lemas dan pucat
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
3. Memonitor asupan makan
4. Memonitor berat badan
2 2 18 Januari 2020
08.00
Mrngobservasi TTV

Suhu tubuh : 38o C

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Px mual dan muntah

Px tampak lemas
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal

40
 ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-
anak dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara afektif).
3. Identifikasi dampak mual terhadap
kualotas hiodup (mis. Nafsu
makan, aktivitas, kinerja, tangung
jawab peran, dan tidur).
4. Identifikasi faktor penyebab mual
(mis. Pengobatan dan prosedur)

TINDAKAN KEPERAWATAN

41
Nama Pasien : An. K

Umur : 5 Th

Nomor Register :-

NO NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN TTD

KEPERAWATAN
1 1 19 Januari 2020 Mengobservasi TTV
08.00 Suhu tubuh : 36oC
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TD : -
Px tampak lemas dan pucat
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
3. Memonitor asupan makan
4. Memonitor berat badan

2 2 19 Januari 2020
Mrngobservasi TTV
08.00
Suhu tubuh : 36o C

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Px mual dan muntah

Px tampak lemas
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-

42
 anak dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara afektif).
3. Identifikasi dampak mual terhadap
kualotas hiodup (mis. Nafsu
makan, aktivitas, kinerja, tangung
jawab peran, dan tidur).
4. Identifikasi faktor penyebab mual
(mis. Pengobatan dan prosedur)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. K

Umur : 5 Th

Nomor Register :-

N NO TANGGAL / JAM EVALUASI

O DX

1. 1 18 Januari 2020 S :Ibu px mengatakan nafsu makan An.K

berkurang, setelah selesai kemoterapi ibu px
08.00
mengatakan An.K muntah dan sariawan pada bibir

43
 dan mulut

O : Px tampak lemas dan pucat

Suhu tubuh : 38oC

Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TD : -
A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan :

1. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

nutrien
2. Memonitor asupan makan

S : Ibu px mengatakan An.K lemas, mual dan

muntah karena makannya sedikit,

O : Px tampak lemas dan pucat Px mual muntah

TTV S : 38OC
2. 2 18 Januari 2020
P: 20x/menit
08.00
N : 90x/menit

TD : -

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi dampak mual terhadap kualotas

hiodup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tangung jawab peran, dan tidur).

44
 2. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur).

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. K

45
Umur : 5 Th

Nomor Register :-

N NO TANGGAL / JAM EVALUASI

O DX

1. 1 19 Januari 2020 S :Ibu px mengatakan nafsu makan An.K sudah

sedikit bertambah, Sariawan pada bibirnya sudah
08.00
membaik

O : Px tampak masih lemas

Suhu tubuh : 6oC

Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TD : -
A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :

1. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

nutrien
2. Memonitor asupan makan

S : Ibu px mengatakan An.K sudah sedikit tidak

lemas, mual dan muntah sedikit berkurang , nafsu
makan sudah sedikit membaik

O : Px tampak lemas dan pucat

TTV S : 36 OC
2. 2 19 Januari 2020
P: 20x/menit
08.00
N : 80x/menit

46
TD : -

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi dampak mual terhadap kualotas

hiodup (mis. Nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tangung jawab peran, dan tidur).
2. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur).

47