PENJANA.DOA.PB.

01/2020

Muka surat (1/2)

BORANG PERMOHONAN PROJEK PERTANIAN BANDAR

KATEGORI KOMUNITI

NEGERI : _______________________________ PARLIMEN : _________________________________

DAERAH : _______________________________ DUN : _________________________________

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA PEMOHON (KETUA) : _____________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________________________

3. ALAMAT RUMAH : _____________________________________________________

_____________________________________________________

4. ALAMAT PROJEK : _____________________________________________________

5. NO. TELEFON : _____________________________________________________

6. PENDAPATAN ISI RUMAH (RM/BULAN) : _______________________________________________

7. BUTIRAN AHLI PROJEK :

NO KAD PENDAPATAN ISI

BIL NAMA
PENGENALAN RUMAH (RM/BULAN)

(Sila guna Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

 PENJANA.DOA.PB.01/2020

Muka surat (2/2)

B. PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN PEMOHON (KETUA PROJEK):

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar dan saya membuat satu (1)
permohonan sahaja. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan dengan sepenuhnya untuk
menjayakan projek ini. Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, Jabatan Pertanian berhak
membatalkan permohonan ini.

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : __________________________

C. KEBENARAN GUNA TANAH

Saya memberi kebenaran guna tanah kepada pemohon seperti di atas.

TANDATANGAN : ____________________________________

NAMA : ____________________________________

COP / NO. KAD PENGENALAN :

______________________________________________________________________________________

D. KELULUSAN PROJEK (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

1. Tarikh Permohonan Diterima : : ____________________________________________

2. Kelulusan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*

Ulasan : : ____________________________________________________________________

Tandatangan : _______________________________________________
(Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah Bahagian Pertanian Bandar)
Nama : _____________________________________________________
Tarikh : _____________________________________________________
Cop :