Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Identitas / KTP :
Alamat :
Tempat & Tanggal Lahir. :
Jenis kelamin :
Jenis Motor & Warna :

Menyatakan bersedia untuk bergabung dan menjadi member GSX Community Nusantara,
serta menjaga nama baik komunitas ini. Dan membayar uang registrasi sebesar Rp.30.000,-
yang digunakan untuk :
 Id Card Resmi Gsx Community Nusantara = 1Unit
 Cover Id Card = 1Unit
 Gantungan/Tali Id Card = 1Unit
 Stiker Resmi GSX Community Nusantara = 1Pcs
 Stiker NRA (Nomor Resgistrasi Anggota ) = 1Pcs

………………………………………..

…………………………………………