Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS DAERAH

PROVINSI BANTEN
LEMBAGA PERJUANGAN HAK BURUH INDONESIA
NATIONAL BOARD OF INDONESIA PROSPERITY TRADE UNION
Perum PWS Blok AF18 No. 116 Kel. Kaduagung RT 05 RW 02 Kec. Tigarasa
Email: lphbindonesia@gmail.com | Telp.081212932228

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


LEMBAGA PERJUANGAN HAK BURUN INDONESIA

No. Reg : __ __ - __ __ __ - __ __ __ __ __ (Diisi DPD)

Nama : .................................................................................................................................

TTL : .................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)

Status : Kawin / Tidak Kawin (*)

Alamat : .................................................................................................................................

No. Telp. / HP : .................................................................................................................................

Email : .................................................................................................................................

Nama Perusahaan : .................................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .................................................................................................................................

Jenis Produksi : .................................................................................................................................

Jabatan/Bagian : .................................................................................................................................

Mulai Bekerja : .................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan untuk menjadi anggota Lembaga Perlindungan Hak Buruh Indonesia, saya bersedia
mematuhi dan menjalankan AD/ART serta menjaga nama baik Lembaga Pejuangan Hak Buruh Indonesia (LPHBI)
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari siapapun, dan
ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani.

Tasikmalaya : ……………, …… …………... 2018


Persyaratan Organisasi :
Pemohon,
1. Pas Foto 2 X 3 - 2 Lembar
2. Foto Copy KTP – 1 Lembar
3. ADM KTA – Rp.15,000,-
4. Nomor Reg di isi oleh DPD
_________________________________

(*) coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai