PURWAKARTA SEKRETARIAT:

Base Came Alun-alun Purwakarta, Purwamekar Nagri Tengah Kec. Purwakarta Jawa Barat
Telp. +62 877-7988-7774 tSince 30102010

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA TOYOTA KIJANG CLUB INDONESIA

NAMA LENGKAP :

NO KTP :

ALAMAT :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

NO TELP :

AGAMA :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

EMAIL :

JENIS KENDARAAN :

NO POLISI :

NO STNK :

NO SIM :

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN

BERGABUNG MENJADI ANGGOTA TOYOTA KIJANG KLUB INDONESIA [TKCI]
CABANG PURWAKARTA DAN AKAN MENGIKUTI SEMUA PERATURAN AD/ART
SERTA TATA TERTIB YANG BERLAKU.

Purwakarta, …….…………………………………….

Mengetahui Hormat Saya

Ketua/Wakil
TKCI Cabang Purwakarta

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )

Catatan :
Diisi Hurup KAPITAL/BESAR
Foto Copy KTP : 1
Foto Copy SIM : 1
Foto Copy STNK : 1
Foto 4x6 (1 lembar)
Membayar Biaya Registrasi Sebesar Rp. 150.000,-
Mendapatkan Stiker Register TKCI