KOP UNIT PENGELOLA

LAMBANG
INSTITUSI PROGRAM STUDI

SURAT PERNYATAAN
No.:

Yang bertanda-tangan dibawah ini saya:

Nama :
Jabatan : Dekan/Ketua/Direktur*
No. Ponsel :
Alamat e-mail :

dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang kami gunakan untuk proses akreditasi melalui Sistem Informasi
Manajemen Akreditasi online LAM-PTKes di program studi Diploma Tiga / Diploma Empat / Sarjana / Profesi /
Spesialis / Magister / Doktor Bidang Ilmu* adalah data dan informasi yang benar dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya, tidak ada rekayasa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kota, tanggal bulan tahun

Dekan/Ketua/Direktur*,

Materai 6000

Nama lengkap

Tembusan :
1. Rektor / Pimpinan Yayasan*

*Tulis salah satu yang sesuai.