FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Skenario kasus

Tn.T Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 46 tahun Tanggal Lahir : 17 September 1964 Status
Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam. Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di
sebelah kiri. Nyeri dada timbul saat pasien sedang bersepeda. Nyeri dirasakan seperti ditindih
dan menjalar ke ulu hati, namun pasien tidak dapat menunjukkan lokasi nyerinya dengan satu
jari. Nyeri tidak bertambah parah saat pasien bernapas. Pasien tidak mengeluh adanya
keringat dingin. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Nyeri dada dirasakan semakin
memberat dalam 2 hari SMRS. Nyeri tidak berkurang pada saat istirahat. Nyeri dada juga
disertai sesak napas. Tidak ada DOE, tidak ada orthopnoe, dan tidak ada PND, tidak Mual
dan muntah, tidak ada demam, tidak ada batuk pilek, BAB normal, BAK normal. Keadaan
Umum : komposmentis : tampak sakit sedang Tanda Vital Tekanan Darah 140/80 mmhg,
Nadi 73×/ menit, Suhu 36,4⁰C, Pernafasan 28×/ menit. Hb : 15 g/dl Ureum : 35,3 Ht : 44,9 %
Kreatinin : 1,39 Lekosit : 8900 /ul CK : 113 Trombosit : /ul CKMB : 24,8 Na : 137 K : 3,8 Cl
: 105
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : ... ... ... Diagnosa Medis : ... ... ...

Nama Pasien : Tn. T Jenis Kelamin : L Umur : 46 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan :-
IDENTITAS

Pekerjaan :- Sumber informasi :istri Alamat :-

Nama Keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Datang Tanggal : pukul :
Kendaraan : ( ) Ambulan ( ) Mobil pribadi Lainnya ………….
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri dada seperti di tindih

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ( ) Baik ( )Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY ………………………………….
Kriteria Hasil : … … …
Jalan Nafas : ( ) Paten ( ) Tidak Paten
Intervensi :
Obstruksi : ( ) Lidah ( )Cairan : Sputum, darah ( )
1. … …
Benda Asing ( )Spasme ( )N/A (tidak ada) 2. … …
3. … …
Suara Nafas : ( )Snoring ( )Gurgling ( )Stridor ( )
Normal ( ) N/A
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Pola nafas tidak efektif
2. … … …
Kriteria Hasil :
Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris Setelah dilakukan tindakan keperawatan .....,
diharapkan pola nafas pasien efektif dengan
Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Wheezing ( ) Stridor (
kriteria hasil
)Ronchi 1. Frekuensi nafas normal (16-20×/
menit)
Kualitas Nafas : ( ) Cepat ( ) Dangkal ( )Normal
2. Tidak tampak penggunaan otot bantu
Pola nafas : ( )Apnea ( )Dispnea pernafasan
3. Tidak ada suara nafas abnormal
( ) Bradipnea ( )Takipnea ( ) Orthopnea
Intervensi :
 Irama Nafas :( ) Teratur ( )Tidak Teratur 1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman
Tanda distres pernafasan : dan usaha pasien saat bernafas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
( ) penggunaan otot bantu nafas potensial ventilasi
( ) retraksi dada/interkosta 3. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik
non farmakologi
PRIMARY SURVEY

( ) cuping hidung 4. Konsultasi dengan dokter dalam

Jenis pernafasan : pemberian otot bantu pernafasan

( ) Pernafasan dada
( ) Pernafasan perut
Sesak Nafas :( ) Ada ( ) N/A ( ) RR :28
x/menit
SPO2 :
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
CIRCULATION 2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Nadi : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba, HR : 72
Intervensi :
x/menit
1. … …
- Irama :( ) Reguler ( ) Irreguler 2. … …
- Kekuatan : ( ) Kuat ( ) Lemah 3. … …

Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin

Sianosis :( ) Ya ( ) Tidak
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Perdarahan : ( ) Ya( ) Tidak ada
TekananDarah:140/80 mmHg
Kelembabankulit : ( ) Lembab ( ) Kering
Turgor :( ) Normal ( ) Kurang
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
DISABILITY 2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran : komposmetis
Intervensi :
Respon :( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( )
1. … … …
Unrespon 2. … … …
3. … … …
GCS :( ) Eye ... ( ) Verbal ... ( ) Motorik
...
Pupil :( ) Isokor ( ) Unisokor ( ) Pinpoint ( )
Medriasis
Refleks Cahaya:( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi :
Keluhan Lain : … …
Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
EXPOSURE 2. … … …
3. … … …

Deformitas : ( ) Ya ( ) Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :( ) Ya ( ) Tidak
Intervensi :
Abrasi :( ) Ya ( ) Tidak 1. … … …
2. … … …
Penetrasi :( ) Ya ( ) Tidak
3. … … …
Laserasi :( ) Ya ( ) Tidak
Ukuranluka :
Kedalamanluka :
Edema :( ) Ya ( ) Tidak

KeluhanLain:… …
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
ANAMNESA 2. … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Alergi : Intervensi :
1. … … …
Medikasi : 2. … … …

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 140/80mmhg N : 72×/ menit S:36,4⁰C RR : 28×/ menit

Riwayatpsikososial spiritual
a) KonsepDiri
 Body image /gambarandiri

 IdentitasDiri

 Ideal Diri

 PeranDiri : pasien sebagai kepala rumah tangga

 Hargadiri
 b) PolaKoping

c) Spiritual
SECONDARY SURVEY

d) Status social

e) Polapersepsisehatdanmanajemenkesehatan

f) Polapersepsikognitif

g) Status SosialEkonomiKeluarga
 HubunganDengan Orang Lain

 KegiatanOrganisasiSosial

 KeadaanEkonomi

 AktivitasRekreasiKeluarga

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Kepala dan Leher:
Intervensi :
Inspeksi : tidak tampak distensi vena, tidak tampak udem
1. … … …
Palpasi : trachea teraba lurus di tengah, tiroid tidak teraba 2. … … …
membesar, JVP 5+3cm H₂O
Dada:
Inspeksi : tidak tampak retraksi dinding dada
Palpasi :fokal fremitus simetris
Perkusi :sonor , simetris
Auskultasi : suara nafas vesikuler , terdengar ronchi
Abdomen:
Inspeksi :simetris, tidak ada udem
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi :
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada udem
Palpasi :akral hangat,
Punggung :
Inspeksi ... ...
 Palpasi ... ...
Neurologis (12 syaraf kranial) :
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
Kriteria Hasil : … … …
( ) RONTGEN ( ) CT-SCAN ( ) USG ( ) EKG
Intervensi :
( ) ENDOSKOPI ( ) Lain-lain, ... ... 1. … … …
2. … … …
( ) Laboratorium
Hasil :
Hasil Lab : Hb : 15 g/dl Ureum : 35,3 Ht : 44,9 % Kreatinin :
1,39 Lekosit : 8900 /ul CK : 113 Trombosit : /ul CKMB : 24,8
Na : 137 K : 3,8 Cl : 105

Hasil EKG :

 ST elevasi di sandapan V₂-V₃

 T inverted di aVL, sandapan 1,V₂,V₃,V₄

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NamaPasien :
No RM :
Tanggal :

DiagnosaKep Jam Tindakankeperawatan Para Jam Evaluasikeperawatan Paraf

f