Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Di-

Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Tahun Lulus :

Nomor STR Bidan :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy ijazah DIII Bidan

2. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki SIP
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Foto 4x6 bewarna sebanyak 3 lembar

Demikianlah atas perhatian ibu ucapkan terima kasih.

Padang,……………………………………..

Pemohon
……………………………………….