r

KOMITE MEDIS RS MEDIKA LESTARI

DOKTER PENGGANTI

IDENTITAS

Nama Lengkap : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

Kota : _______________________________________________________________

No. Telp : ____________________________________ Hp : ______________________

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Anggota IDI Cabang : ______________________________________ Telp : ___________________

No. Anggota : ___________________________________

PENDIDIKAN

DOKTER UMUM : FK _______________________ Bulan/Tahun Lulus : ___________________

DOKTER SPESIALIS : FK _______________________ Bulan/Tahun Lulus : ___________________
BILA LULUSAN LUAR NEGERI :
FK _____________________________________________________________________________________

Surat Keterangan Adaptasi dari CHS :

No : ________________________________________ Tanggal Surat : _______________________________

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

(Terutama Pelatihan / Workshop Penanganan Kasus Emergency)

FK / Institusi : ___________________________________________________________________________

Sertifikat : ___________________________________________________________________________

PENDIDIKAN TAMBAHAN DAN FELLOWSHIP YANG PERNAH DIIKUTI

Institusi : _____________________________________________________________________

Sertifikat Kompetensi : _____________________________________________________________________

Kompetensi tambahan: _____________________________________________________________________

1/2
 r

KOMITE MEDIS RS MEDIKA LESTARI

DOKTER PENGGANTI
SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER

No. Registrasi : _____________________________________________________________________

Berlaku Sejak tanggal : _____________________________________________________________________

PEKERJAAN SAAT INI

RUMAH SAKIT TEMPAT BEKERJA

RS I : _________________________________________________________________________________

RS II : _________________________________________________________________________________

RS III : _________________________________________________________________________________

SIP YANG MASIH BERLAKU ( RS UTAMA ) :

________________________________________________________________________________________

PEMBATASAN UMUR PASIEN :

MINIMAL : _________________ tahun

MAKSIMAL : _________________ tahun

Tangerang, _________________________

Dokter Pengganti

(_________________________)

2/2