Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 14 / 02 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMKN 1 BANDAR LAMPUNG
2 NSS 401126005002 NPSN 10807229
3 Alamat Sekolah JL. PULAU MOROTAI NO. 33 SUKABUMI, BANDAR LAMPUNG
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap HATMANNAJA
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1871012002730004 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir BANDAR LAMPUNG ,
8 Nama Ibu Kandung ROHMA
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JL. DARUSSALAM No. 23
Dusun
Kelurahan / Desa SURABAYA
Kecamatan Kec. Kedaton
Kabupaten / Kota Kota Bandar Lampung
Propinsi Prop. Lampung
10 Agama Islam
11 N P W P 6 9 - 8 9 4 - 3 5 7 - 8 - 3 2 3 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri NURSIAH ALAM
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 197302202008041001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 6552751653110022 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK
22 Status Aktif Guru Mapel
23 SK Pengangkatan 813.3/01/25/2008
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 4 2 0 0 8

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat
26 SK CPNS 813.3/01/25/2008
27 T M T C P N S 0 1 0 4 2 0 0 8
28 T M T P N S 0 1 0 6 2 0 0 9
29 Pangkat / Golongan III/c
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 813.3/01/25/2008
34 Tgl Surat Tugas 0 9 0 5 2 0 0 8
35 TMT Tugas 0 1 0 4 2 0 0 8
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 6 9 0 3 0 3 1 3
E-Mail hatman.romli@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Agama Islam

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungSMP / sederajat BINTANA NURAFIFA SALMA P BANDAR LAMPUNG

2 Anak KandungSD / sederajat IBNU ABDISALAM L BANDAR LAMPUNG

Page 2
 Formulir PTK
3 Anak KandungTK / sederajat MUHAMMAD SYAHRUL AZHIM L BANDAR LAMPUNG

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

1 Lainnya ASKES PT ASKES 2009

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
1 Tunjangan Beras Tunjangan Beras Dinas Pendidikan Ko APBN 0
2 Tunjangan Profesi GuTunjangan FungsionalDinas Pendidikan Ko APBN 0
3 Tunjangan Istri/SuamiTunjangan Istri Dinas Pendidikan Ko APBN 0
4 Tunjangan Anak Tunjangan Anak Dinas Pendidikan Ko APBN 0
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Wakil Kepala Sekolah Kesis 0 178b/IIV.40/SMKN1/KP/2015 2015-07-27

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 III/c 822/3.c/134/III.25/2014 2014-01-31 2014-04-01 6

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru 813.3/01/25/2008 2008-04-01

2 Guru 821.13/03/25/2009 2009-06-01
3 Guru 823/03/III.25/2012 2012-04-01
4 Guru 823/01/III.25/2014 2014-03-04
RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

Page 4
 Formulir PTK
1 III/a 821.13/03/25/2009 2009-05-28 2009-06-01
2 III/b 823/03/III.25/2012 2012-03-30 2012-04-01
3 III/c 823/01/III.25/2014 2014-03-04 2014-04-01

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Pendidikan AgS1 S.Ag IAIN RADEN PENDIDIKTidak 1992 1999

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

1 Guru Madya, lll/a 821.13/03/25/2009 2009-06-01

2 Guru Pertama, lll/b 823/03/III.25/2012 2012-04-01
3 Guru Muda, lll/c 823/01/III.25/2014 2014-04-01

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 S1 Pusat PusaPNS Guru MapeBAKN 813.3/01/22008-04-0 2008-04-0 SMK N 1 B

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMKN 1 BANDAR LAMPUNG Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK
Dra. MIKE ELLY ROSE HATMANNAJA
NIP: 196306241988032004 NIP: 197302202008041

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

07229

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

2 0 / 0 2 / 1 9 7 3

RT 9 0 RW 0 0
Kode Pos 3 5 1 4 8

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
BANDAR LAMPUNG 2004-09-24 2016
BANDAR LAMPUNG 2008-08-12 2014

Page 8
 Formulir PTK
BANDAR LAMPUNG 2011-08-29 2016

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun
2009 0 Masih Menerima

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
0 289680 Masih
0 327000 Masih
0 302130 Masih
0 120852 Masih

TMT Tambahan TST Tambahan

015-07-27

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
6 0 3

TMT Jabatan

2008-04-01
2009-06-01
2012-04-01
2014-03-04

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Page 10
 Formulir PTK
9-06-01 1 2
2-04-01 4 0
4-04-01 6 0

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1999 92179241 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

2009-06-01
2012-04-01
2014-04-01

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
SMK N 1 B Pendidikan Agama Is

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK
HATMANNAJA
NIP: 197302202008041001

Page 12