Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 14 / 02 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMKN 1 BANDAR LAMPUNG
2 NSS 401126005002 NPSN 10807229
3 Alamat Sekolah JL. PULAU MOROTAI NO. 33 SUKABUMI, BANDAR LAMPUNG
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap HAYATI SEPTINA
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1871024509820013 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir JAKARTA ,
8 Nama Ibu Kandung HELMIATI
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JL. PULAU LEGUNDI Gg Hi Sanusi No.12B Sukarame 1
Dusun
Kelurahan / Desa SUKARAME
Kecamatan Kec. Sukarame
Kabupaten / Kota Kota Bandar Lampung
Propinsi Prop. Lampung
10 Agama Islam
11 N P W P 1 6 - 0 2 4 - 9 8 3 - 5 - 3 2 3 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri NURSOLIKIN
Pekerjaan Suami / Istri Wiraswasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 198209062011012001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 8238760661300083 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK
22 Status Aktif Guru Mapel
23 SK Pengangkatan 813.3/01/25/2011
24 TMT Pengangkatan 2 8 0 1 2 0 1 1

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat
26 SK CPNS 813.3/01/25/2011
27 T M T C P N S 0 1 0 1 2 0 1 1
28 T M T P N S 0 1 0 3 2 0 1 3
29 Pangkat / Golongan III/b
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 813.3/01/25/2011
34 Tgl Surat Tugas 2 8 0 1 2 0 1 1
35 TMT Tugas 0 1 0 1 2 0 1 1
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 2 3 7 6 2 2 7 2 3 3
E-Mail hayatinoly@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Kriya Seni

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungSD / sederajat CLAFFINOVA THESAR RAVAGA L MAGELANG

2 Anak KandungTidak sekolah TAREGA DE LA FUGA ALHAMRA L BANDAR LAMPUNG

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
1 Tunjangan Profesi GuTunjangan FungsionalDinas Pendidikan Ko APBN 0
2 Tunjangan Istri/SuamiTunjangan Suami Dinas Pendidikan Ko APBN 0
3 Tunjangan Anak Tunjangan Anak Dinas Pendidikan Ko APBN 0
4 Tunjangan Beras Tunjangan Beras Dinas Pendidikan Ko APBN 0
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Guru Piket 0 4096/IV.40/SMKN1/KP/2015 2015-12-18

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 III/a 822/3.c/189/III.25/2015 2015-01-23 2015-01-01 4

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru 813.3/01/25/2011 2011-01-01

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

Page 4
 Formulir PTK
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

1 III/a 813.3/01/25/2011 2011-01-28 2011-01-01

2 III/b 823/01/III.25/2016 2016-03-28 2016-04-01

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Kriya Seni S1 S.Sn ikip yogyakart kriya seni Ya 2000 2005

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

1 Guru Pertama, lll/a 813.3/01/25/2011 2011-01-01

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 S1 Pusat PusaPNS Guru MapeBAKN 813.3/01/22011-01-2 2011-01-0 SMK Neger

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMKN 1 BANDAR LAMPUNG Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

Dra. MIKE ELLY ROSE HAYATI SEPTINA

NIP: 196306241988032004 NIP: 198209062011012

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

07229

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 6 / 0 9 / 1 9 8 2

RT 1 0 RW 0 0
Kode Pos 3 5 1 3 1

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
MAGELANG 2006-01-21 2012
BANDAR LAMPUNG 2011-09-30 0

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
0 327000 Masih
0 272440 Masih
0 108976 Masih
0 289680 Masih

TMT Tambahan TST Tambahan

015-12-18

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
4 0 2

TMT Jabatan

2011-01-01

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
Page 10
 Formulir PTK
Masa Kerja Masa Kerja
gkat Golongan
Tahun Bulan
1-01-01 0 0
6-04-01 5 3

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
2005 001105702Tidak 0 0

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

2011-01-01

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
SMK Neger Kesenian

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

HAYATI SEPTINA
NIP: 198209062011012001

Page 12