BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sejarah Ekstraksi Cunam/Forceps

Riwayat cunam/forceps obstetrik teramat panjang, sekitar tahun
1500 SM sudah terdapat tulisan bahasa sansekerta yang mengulas tentang
alat ini. Cunam/forceps obstetrik modern yang digunakan untuk janin hidup
diperkenalkan pertama kali oleh Peter Chemberlen (1600) dan setelah itu
dikenal lebih dari 700 jenis cunam/forceps obstetrik. William Smellie (1745)
memberikan penjelasan tentang rincian aplikasi cunam/forceps yang benar
pada kepala janin dalam panggul. Sir James Simpson (1845)
mengembangkan jenis cunam/forceps obstetrik yang sesuai dengan
lengkungan kepala dan lengkungan panggul. Joseph DeLee (1920) membuat
modifikasi dari cunam/forceps obstetrik yang telah ada dan menyarankan
sebuah tindakan yang disebut sebagai “Prophylactic Forceps Delivery”.
Pada praktek obstetrik modern, dimana sudah dikenal tranfusi darah dan
berbagai jenis antibiotika serta semakin langkanya ahli obstetri yang
memiliki keterampilan melakukan ekstraksi cunam/forceps maka ekstraksi
cunam sebagai alternatif persalinan pervaginam nampaknya semakin jarang
digunakan dan digantikan dengan tindakan seksio sesar. Pada tahun 1980,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa persalinan cunam/forceps tengah
(“mid forceps delivery”) seringkali menimbulkan adanya efek samping
jangka panjang terhadap anak. Faktor-faktor ini menyebabkan banyak ahli
obstetri yang semakin enggan menggunakan persalinan ekstraksi
cunam/forceps.

2.2. Definisi Ekstraksi Cunam/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps adalah suatu persalinan buatan dimana
janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya.
Ekstraksi cunam/forceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk

1
 mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagian bawah janin
(kepala) dengan alat cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat
mengedan efektif untuk melahirkan janin. Walaupun sebagian besar proses
pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi porceps tetapi bukan berarti kekuatan
menjadi tumpuan keberhasilan.

2.3. Bagian-bagian Cunam/Forceps

Gambar 1. Bagian-bagian Cunam/Forceps

1. Sepasang cunam/forceps terdiri dari dua sendok, yaitu: 1. Sendok

kanan/forceps kanan adalah cunam yang dipegang di tangan kanan
penolong dan dipasang di sebelah kanan ibu, 2. Sendok kiri/forceps kiri
adalah cunam yang dipegang di tangan kiri penolong dan dipasang di
sebelah kiri ibu.
2. Sendok cunam/forceps memiliki bagian-bagian sebagai berikut:
1. Daun cunam/forceps: bagian yang dipasang di kepala janin saat
melakukan ekstraksi cunam/forceps. Terdiri dari dua lengkungan
(curve), yaitu lengkung kepala janin (cephalic curve), misalnya
forcep Naegele dan Simpson dan lengkung panggul (cervical
curve), misalnya forcep Kjelland. Daun cunam/forceps dapat

2
 memiliki lubang dan ujung. Batas lubang tersebut dinamakan iga
atau kostae.
2. Tangkai cunam/forceps: adalah bagian yang terletak antara daun
cunam/forceps dan kunci cunam/forceps. Terdiri dari 2 macam,
yaitu: 1. Tangkai terbuka, 2. Tangkai tertutup.
3. Kunci cunam/forceps: kunci cunam/forceps ada beberapa macam,
antara lain:
1. Kunci Prancis: Tangkai cunam/forceps disilangkan kemudian
diskrup.
2. Kunci Inggris: Kedua tangkai cunam/forceps disilangkan dan
dikunci dengan cara kait-mengait (interlocking), misalnya
forceps Naegele.
3. Kunci Jerman: Bentuk kunci cunam/forceps yang merupakan
kombinasi antara bentuk Prancis dan Inggris, misalnya forceps
Simpson.
4. Kunci Norwegia: Bentuk kunci cunam/forceps yang dapat
diluncurkan (sliding lock), misalnya forceps Kielland.

Gambar 2. Kunci Cunam/Forceps

(Prancis, Jerman, Norwegia, Inggris)

4. Pemegang cunam/forceps, bagian yang dipegang penolong saat

melakukan ekstraksi.

3
2.4. Jenis-jenis Cunam/Forceps
1. Tipe Simpson. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai
cunam/forceps yang terbuka sehingga lengkungan kepala lebih mendatar
dan lebih besar. Bentuk cunam/forceps ini baik untuk kepala janin yang
sudah mengalami molase.
2. Tipe Elliot. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai yang tertutup,
sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit.
Cunam/forceps ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami
molase.
3. Tipe khusus. Ada bentuk khusus cunam/forceps, misalnya
cunam/forceps Piper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin dengan
letak sungsang dimana leher cunam/forceps mempunyai lengkung
perineum dan daun cunam/forceps mempunyai lengkung kepala, tetapi
tidak mempunyai lengkung panggul.
4. Tipe Naegele. Daun sendok berbentuk lengkung kepala dengan jarak
terpanjang 9 cm yang disesuaikan dengan diameter kepala dan
mempunyai lengkung panggul yang sesuai dengan lengkung paksi
panggul.
5. Tipe Kielland. Karena daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul,
cunam/forceps Kielland selalu dapat dipasang biparietal terhadap kepala,
tidak tergantung posisi kepala terhadap panggul.

Gambar 3. Jenis-jenis Cunam/Forceps

4
2.5. Fungsi Cunam/Forceps
1. Traksi, yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang
disebabkan oleh karena satu dan lain hal.
2. Koreksi, yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri atau
dikanan depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK
kiri atau kanan belakang menjadi UUK depan (di bawah simfisis pubis).
3. Kompresor, untuk menambah moulage kepala.

2.6. Pembagian Pemakaian Cunam/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps pada presentasi belakang kepala
dibedakan atas penurunan dan posisi kepala di dalam rongga panggul pada
saat melakukan ekstraksi cunam/forceps.
1. High Forceps
Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum
masuk pintu atas panggul (floating). Ekstraksi cunam/forceps ini dapat
menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena
itu saat ini tidak dilakukan lagi. Sectio cesarea lebih direkomendasikan.
2. Mid Forceps
Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah
masuk pintu atas panggul (engaged), namun belum mencapai dasar
panggul. Saat ini tidak dilakukan lagi. Pada ekstraksi cunam/forceps
tengah, fungsi cunam adalah ekstraksi dan rotasi karena harus mengikuti
putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi cunam/forceps sudah jarang
dipakai. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih direkomendasikan.
3. Low Forceps / Outlet Forceps
Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah
mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam
anteroposterior. Cara ini yang masih sering dipakai hingga saat ini.

5
Tabel 1. Klasifikasi Persalinan Ekstraksi Cunam/Forceps
Berdasarkan Desensus dan Putar Paksi Dalam
PROSEDUR KRITERIA
Ekstraksi Cunam/Forceps  Kulit kepala terlihat pada introitus tanpa
“OUTLET” melakukan tindakan memisahkan labia
 Tengkorak kepala sudah mencapai dasar panggul
 Sutura sagitalis berada pada diameter
anteroposterior; oksiput berada di kanan atau kiri
depan atau di posterior
 Kepala janin berada pada perineum
 Putar paksi dalam tidak lebih dari 450
Ekstraksi Cunam/Forceps  Bagian terendah kepala berada pada station ≥ +2
”LOW” dan tidak di dasar panggul
 Putar paksi dalam ≤ 450 (oksiput kiri atau kanan
depan menjadi oksiput anterior; oksiput kiri atau
kanan belakang menjadi oksiput posterior)
 Putar paksi dalam > 450
Ekstraksi Cunam/Forceps Stasion diatas + 2cm; tetapi kepala sudah engage
”mid pelvic”
Ekstraksi Cunam/Forceps Tidak termasuk dalam kriteria
“HIGH”
Sumber: American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2002.

6
 Gambar 4. Pemakaian Cunam/Forceps

2.7. Indikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Indikasi Relatif
Ekstraksi cunam/forceps yang bila dikerjakan akan
menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak
akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam
15 menit berikutnya. Pada indikasi relatif, cunam/forceps dilakukan
secara elektif (direncanakan), ada dua:
1. Indikasi menurut De Lee
Ekstraksi cunam/forceps dengan syarat kepala sudah di pintu bawah
panggul, putaran paksi sudah sempurna, m.levator ani sudah
teregang, dan syarat-syarat ekstraksi cunam/forceps lainnya sudah
terpenuhi.
2. Indikasi menurut Pinard
Ekstraksi cunam/forceps yang mempunyai syarat sama dengan
menurut De Lee, namun ibu harus sudah mengejan selama 2 jam.
Keuntungan indikasi profilaktik, adalah:
1. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan
2. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir
3. Kala II diperpendek

7
 4. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala
2. Indikasi Absolut
1. Indikasi ibu: pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit
jantung, paru, partus kasep
2. Indikasi janin: gawat janin
3. Indikasi waktu: kala dua lama

2.8. Kontraindikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Dilatasi servik belum lengkap.
2. Jika lingkaran kontraksi patologi bandl sudah setinggi pusat atau lebih.
3. Adanya disproporsi cepalo pelvik.
4. Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel.
5. Kepala masih tinggi.
6. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.
7. Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi
sehingga kepala sulit dipegang oleh cunam/forceps.
8. Anensefalus
9. Kegagalan ekstraksi vakum.
10. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.
11. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.
12. Operator tidak kompeten.
13. Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam/forceps obstetrik.

2.9. Syarat Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Pasien dan keluarga sudah paham dan menyetujui tindakan ini serta
bersedia menandatangani "informed consent"
2. Tidak terdapat cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan
dapat lahir pervaginam.
3. Kepala sudah engage:
1. Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan
penilaian derajat desensus kepala janin.

8
 2. Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan
kesalahan penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai
ekstraksi cunam/forceps rendah sebenarnya adalah ekstraksi
cunam/forceps tengah.
4. Presentasi belakang kepala, letak muka dengan dagu didepan atau “after
coming head” pada persalinan sungsang pervaginam.
5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh
operator.
6. Dilatasi servik sudah lengkap.
7. Selaput ketuban sudah pecah.
8. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.

2.10. Prosedur Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Persiapan Pasien
1. Berikan O2 2-4 l/m.
2. Infus terpasang.
3. Uji fungsi dan perlengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.
4. Rambut vulva dicukur.
5. Siapkan alas bokong, sarung kaki, dan penutup perut bawah.
6. Posisi litotomi
7. Kandung kemih dikosongkan.
8. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air sabun.
2. Persiapan alat dan bahan:
1. Larutan antiseptik: Povidon iodin 10%
2. Uterotonika: Oksitosin 20 IU, Ergometrin tab 1000 mg
3. Prokain 1% 2 cc
4. Set partus: 1 set
5. Ekstraktor cunam/forceps: 1 set
6. Klem ovum: sebanyak 2 buah
7. Cunam tampon: 1.
8. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.23: sebanyak 2 buah.

9
 9. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet: masing-masing 2 dan 1
buah.
10. Gunting episiotomi
11. Hecting set
12. Cunam/forceps
3. Persiapan untuk janin
1. O2 2-4 L/m
2. Kain bersih
3. Alat resusitasi
4. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah: 1.
5. Kain penyeka muka dan badan: masing-masing 2 buah.
6. Meja bersih, kering, dan hangat (untuk tindakan): 1.
7. Inkubator
8. Pemotong dan pengikat tali pusat: 1 set.
9. Semprit 10 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): sebanyak 2
buah.
10. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: sebanyak 2 buah.
11. Popok dan selimut: 1.
12. Medikamentosa: Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4% dan
antibiotika
13. Akuabidestilata dan Dekstrose 10%
4. Persiapan Penolong
1. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker, dan kacamata
pelindung: sebanyak 3 set.
2. Sarung tangan DTT/steril: sebanyak 4 pasang.
3. Alas kaki (sepatu/”boot” karet): sebanyak 3 pasang.
4. Lampu sorot, monoaural stetoskop, tensimeter: masing-masing 1.
5. Prosedur/Langkah Dalam Melakukan Ekstraksi Cunam/Forceps
Cara pemasangan cunam/forceps adalah:
1. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps)

10
 Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam
sejajar dengan diameter mento-occiput kepala janin, sehingga kepala
daun cunam/forceps terpasang secara simetris di kanan kiri kepala.
Pemasangan sefalik adalah cara yang paling aman baik untuk ibu
maupun janin
2. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps)
Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang
cunam/forceps sejajar dengan sumbu panjang panggul.

Gambar 5. Pemasangan Cunam/Forceps

(Cephalic Forceps, Pelvic Forceps)

Jadi pemasangan cunam/forceps yang baik adalah bila

cunam/forceps terpasang biparietal kepala dan melintang panggung. Hal
ini hanya terjadi bila kepala janin sudah di pintu bawah panggul dan
UUK berada di depan, di bawah simfisis. Oleh karena itu, pemasangan
cunam/forceps sempurna, jika memenuhi kriteria berikut:
1. Cunam/forceps terpasang biparietal kepala, atau sumbu panjang
cunam/forceps sejajar dengan sumbu diameter mento-oksiput kepala
janin, melintang terhadap panggul.
2. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun cunam/forceps yang
terpasang dan tegak lurus dengan cunam/forceps.
3. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut.
Pengertian sempurna di sini ialah, bila ekstraksi cunam/forceps
dengan kriteria tersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling

11
minimal untuk ibu maupun janin. Ekstraksi cunam/forceps akan
menimbulkan trauma berat pada janin, bila ekstraksi cunam/forceps
dikerjakan dalam posisi daun cunam/forceps melintang dalam panggul
tetapi miring pada kepala.

Gambar 6. Pemasangan Daun Cunam/Forceps

yang Ideal di Dalam Panggul

Aturan dasar ekstraksi cunam/forceps, antara lain:

1. Memasang cunam/forceps
Cunam/forceps dipasang sedemikian rupa sehingga letak
cunam/forceps sedapat mungkin tegak lurus pada sutura. Sendok
cunam/forceps yang dipasang terlebih dahulu sedapat mungkin
sendok kiri, dipegang tangan kiri, dan dimasukkan ke dalam rongga
panggul sebelah kiri. Lengkung cunam/forceps dipasang sesuai
dengan lengkung panggul.
2. Arah ekstraksi
Arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah paksi panggul, di
dalam praktek, arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah
gagang cunam/forceps.
1. Sebelum H IV, arah tarikan ke bawah sampai di dasar panggul.
2. Setelah mendatar, arah tarikan mendatar sampai hipomoklion
ada di bawah simfisis.

12
 3. Setelah hipomoklion berada di bawah simfisis, cunam/forceps
digerakkan ke atas dan selanjutnya sesuai dengan mekanisme
persalinan.
4. Cunam/forceps tidak boleh diputar atau dirotasi, baik sebelum
maupun setelah ekstraksi, tetapi cunam/forceps ditarik sambil
mengikuti putaran paksi dalam.

Gambar 7. Aturan Dasar Ekstraksi Cunam/Forceps

Langkah-langkah ekstraksi cunam/forceps, yaitu:

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS OUT-LET DENGAN
UUK DI ANTERIOR (oksiput anterior)

1. Operator berdiri didepan pasien dengan memegang cunam/forceps

obstetrik dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana
cunam/forceps kelak akan dipasang dalam jalan lahir (“ghosting”).

13
 Gambar 8. Cunam/forceps dalam keadaan terkunci, dipegang
operator yang berdiri didepan vulva sambil membayangkan
posisi cunam/forceps kelak di dalam jalan lahir.

2. Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil

yaitu dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai
cunam/forceps dalam keadaan tegak lurus di depan vulva.
3. Dua (atau lebih) jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi
kiri belakang vulva di samping kepala anak.
4. Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan
sisi palmar jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari
tangan kanan dan tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan
horizontal, sendok cunam/forceps ditempatkan di samping kiri
kepala anak.

Gambar 9. Pemasangan daun cunam/forceps kiri pada sisi kiri

panggul ibu; Jari telunjuk dan tengah tangan kanan
dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan ke atas. Daun

14
 cunam/forceps diluncurkan sepanjang jari telunjuktangan
kanandengan menekan tangkai cunam/forceps.

5. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang

dipegang oleh asisten.

Gambar 10. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri

yangtelah terpasang dipegang oleh asisten.

6. Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping

kanan kepala anak.

Gambar 11. Pemasangan sendok kanan; Sendok kiri yang

sudah terpasang dipegang oleh asisten (atau ditahan dengan
kelingking tangan kiri). Ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah
tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang
tangkainya dipegang tangan kanan.

7. Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk

memudahkan penguncian cunam/forceps.

15
 Gambar 12. Penguncian; Masing-masing tangan memegang
tangkai cunam/forceps. Kedua ibu jari saling berdekatan di
atas gagang cunam; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila
perlu dapat dilakukan reposisi daun cunam/forceps untuk
memudahkan penguncian.

8. Setelah penguncian, dilakukan pemeriksaan ulangan untuk

mengetahui apakah:
1. Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.
2. Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang
terjepit.
9. Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi
percobaan.

Gambar 13. Traksi Percobaan; Tangan kiri mencekap cunam

diatas kunci; Telunjuk kanan digunakan untuk mengetahui
apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi
percobaan.

16
10. Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan
penguncian cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan
ini dilanjutkan dengan traksi definitif.

Gambar 14. Traksi definitif; Tangan kanan ditempatkan

dileher cunam dekap dengan kepala janin. Tangan kiri
operator disebelah distal tangan kanan.

11. Traksi definitif diawali dengan tarikan horizontal secara intermiten

sampai perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum
teregang.
12. Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan
cara meletakkan empat jari tangan diatas permukaan atas “pegangan
cunam” dan dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah
“pegangan cunam”.
13. Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya
kepala anak selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih
terpasang atau cunam yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya
kepala anak dilahirkan dengan maneuver Ritgen.

17
 Gambar 15. Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan
sambil menahan perineum dengan tangan kiri agar tidak
regangan perineum yang berlebihan.

14. Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan

persalinan presentasi belakang kepala seperti biasanya.
15. Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manuil sambil melakukan
eksplorasi jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK

KIRI DEPAN (posisi oksipitalis kiri depan)

1. Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin

yang berada di sebelah kiri posterior.
2. Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri
memasang cunam/forceps kiri setinggi telinga kiri janin.
3. Sendok cunam/forceps kiri yang sudah terpasang ditahan oleh
asisten atau dibiarkan saja dan hendaknya berada pada
kedudukannya tanpa paksaan.
4. Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan
sendok cunam/forceps kanan yang dipegang dengan tangan kanan
dimasukkan vagina dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut
dan segera digeser ke depan untuk ditempatkan setinggi telinga
depan janin, sehingga sendok cunam/forceps kanan berada pada

18
 posisi yang tepat berhadapan dengan sendok cunam/forceps kiri
yang sudah terpasang sebelumnya.
5. Setelah kedua sendok cunam/forceps dikunci, maka posisi masing-
masing sendok cunam/forceps berada di depan dan di belakang
(pada diameter oblique pelvik).

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK

KANAN DEPAN (posisi oksipitalis kanan depan)

1. Pemasangan sendok cunam/forceps dilakukan dengan cara yang

sama, tetapi dengan arah yang berbeda.
2. Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan
sendok cunam/forceps kanan harus dipasang lebih awal .
3. Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam
kanan disilangkan dan ditempatkan di atas tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH

DENGANUUK MELINTANG

1. Jenis cunam/forceps obstetrik yang tepat digunakan adalah

cunam/forcepsTucker Mc Lane atau cunam/forcepsKielland.
2. Pemasangan tidak berbeda, sendok cunam/forceps pertama yang
dipasang adalah sendokcunam/forceps yang akan ditempatkan
setinggi telinga posterior dan sendokcunam/forceps kedua dipasang
setinggi telinga depan (setelah digeser kedepan).
3. Dengan pemasangan diatas, satu sendok cunam/forceps akan berada
di depan sakrum dan satu sendok lagi dibelakang simfisis pubis.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UUK POSTERIOR

(posisio oksipitalis posterior persisten)

19
 Persalinan dengan posisi oksipitalis posterior persisten sering
terjadi pada persalinan dengan anaestesi epidural.Posisi oksipitalis
posterior kiri atau kanan, artinya:
1. Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.
2. Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan
lokasi telinga posterior dapat menyebabkan oksiput berputar
spontan kedepan dengan sendirinya.
3. Agar oksiput berada di sebelah depan, maka dapat dilakukan
tindakan:
1. Rotasi manual
Bila oksiput berada di sebelah kiri belakang, operator
menggunakan tangan kanannya untuk memutar kepala dan
sebaliknya bila oksiput di sebelah kanan belakang maka
operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.
Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan
supinasi.

Teknik yang dilakukan, ialah:

1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps.

2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap
sinsiput, jari-jari berada pada satu sisi telinga dan ibu jari
pada sisi telinga yang lain.
3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya ke
depan bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar
kepala dari dalam.
4. Tangan dalam memutar kepala sehingga oksiput berada di
sebelah depan.
5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi
persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam/forceps
(dengan cunam Kielland).

20
Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri dengan cara:

1. Tangan kiri operator ditempatkan diatas abdomen dan

menarik bahu kanan ke arah kanan ibu. Secara serentak,
tangan kanan operator memegang kepala janin pada
diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak pronasi
sejauh 1800
2. Pada akhir tindakan, oksiput janin berada disebelah anterior.

Gambar 16. Rotasi Manual

Pemutaran dengan cunam/forceps Kielland

1. Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan

pervaginam dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi
cunam.
2. Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan oksiput
tetap di posterior atau oksiput di anterior.
3. Teknik yang dilakukan, ialah:
1. Dikerjakan traksi horizontal sampai pangkal hidung
berada dibawah simfisis.

21
 2. Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam
secara perlahan sampai oksiput secara bertahap muncul
di depan perineum.
3. Mengarahkan “pegangan” cunam kebawah dan lahirlah
pangkal hidung, muka dan dagu didepan vulva.
4. Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Gambar 17. Persalinan cunam/forceps rendah pada

posisi oksipitalis posterior persisten; Gambar ”panah”
menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah
bregma melewati arcus pubis; Pada saat ini harus
dicegah terjadinya ruptur perinei yang luas dengan
episiotomi luas.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH

PADA PRESENTASI MUKA

1. Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka mento anterior.

2. Pada awalnya dilakukan traksi cunam/forceps bawah sampai dagu
nampak di bawah simfisis.
3. Kemudian dilakukan traksi elevasi ke atas, setelah dagu nampak di
bawah simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan
oksiput di tepi anterior perineum.

22
 Gambar 18. Traksi Cunam/Forceps Atas Setelah Dagu Lahir

Pemasangan cunam/forceps dikatakan gagal apabila:

1. Cunam/forceps tidak dapat dipasang
2. Cunam/forceps tidak dapat dikunci
3. Tiga kali traksi janin tidak lahir
Penyebab kegagalan ekstraksi cunam/forceps, antara lain:
1. Kesalahan menentukan denominator kepala
2. Adanya lingkaran konstriksi.
3. Adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.

Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan

menemui kesulitan maka tindakan tersebut dinamakan “ekstraksi
cunam/forceps percobaan”. Tindakan “ekstraksi cunam/forceps
percobaan” dilakukan dengan kamar bedah yang telah dipersiapkan
untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan tindakan sectio caesar
manakala “ekstraksi cunam/forceps percobaan” tersebut menemui
kegagalan. Bila aplikasi daun cunam/forceps tidak dapat dilakukan
dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps dianggap
gagal dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau
sectio caesar. Bila aplikasi dan cunam/forceps dapat dilakukan, namun
pada traksi percobaan tidak diikuti dengan desensus kepala yang berarti

23
 maka persalinan cunam/forceps dianggap gagal (“failed forceps”) dan
persalinan harus diakhiri dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.

6. Contoh ekstraksi cunam/forceps

Seorang pasien, primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap,
presentasi belakang kepala dengan UUK kanan depan, penurunan HIII+.
1. Membayangkan cunam/forceps sebelum dipasang
Setelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva,
memegang kedua cunam/forceps dalam keadaan tertutup dan
membayangkan bagaimana cunam/forceps terpasang pada kepala.

Gambar 19. Contoh Penolong Memegang Sendo

Cunam/ForcepsSambil Membayangkan

2. Memasang cunam/forceps
Pada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi
cunam/forceps yang dipasang adalah cunam/forceps kiri terlebih
dahulu, yaitu cunam/forceps yang dipegang tangan kiri penolong dan
dipasang di sisi kiri ibu.Cunam/forceps kiri dipegang dengan cara
seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam/forceps sejajar
dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong
masuk ke dalam vagina. Cunam/forceps secara perlahan dipasang
dengan bantuan ibu jari tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri yang
mendorong cunam/forceps masuk ke dalam vagina.Setelah
cunam/forceps kiri terpasang, asisten membantu memegang

24
 cunam/forceps kiri tersebut agar tidak berubah posisi. Dan penolong
segera memasang cunam/forceps kanan, yaitu cunam/forceps yang
dipegang oleh tangan kanan penolong dan dipasang di sisi kanan ibu.
Cunam/forceps kanan dipegang seperti memegang pensil, dengan
tangkai cunam/forceps sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat
jari tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina. Cunam/forceps
dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan kiri penolong. Setelah
cunam/forceps terpasang, dilakukan penguncian.

Gambar 20. Contoh Pemasangan Sendok

Cunam/Forceps Kiri, Kanan

3. Mengunci cunam/forceps
Penguncian dilakukan setelah cunam/forceps terpasang. Bila
penguncian sulit dilakukan, jangan dipaksa, tetapi periksa kembali
apakah pemasangan telah benar dan dicoba pemasangan ulang.
Apabila cunam/forceps kiri yang dipasang duluan, maka penguncian
dilakukan secara langsung, dan bila cunam/forceps kanan yang
dipasang duluan, maka cunam/forceps dikunci secara tidak langsung.

25
 Gambar 21. Contoh Penguncian Cunam/Forceps
4. Memeriksa kembali pemasangan
Setelah cunam/forceps terpasang dan terkunci, dilakukan
pemeriksaan ulang, apakah cunam/forceps telah terpasang dengan
benar, dan tidak ada jalan lahir/jaringan yang terjepit.
5. Traksi percobaan
Setelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi
percobaan. Penolong memegang pemegang cunam/forceps dengan
kedua tangan , sambil jari telunjuk dan tengah tangan kiri menyentuh
kepala janin, lalu dilakukan tarikan. Apabila jari telunjuk dan tengan
tangan kiri tidak menjauh dari kepala janin, berarti cunam/forceps
terpasang dengan baik, dan dapat segera dilakukan traksi definitif.
Apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri menjauh dari kepala
janin, berarti cunam/forceps tidak terpasang dengan baik, dan harus
dilakukan pemasangan ulang.

Gambar 22. Contoh Traksi Percobaan

26
6. Traksi definitif
Traksi definitif dilakukan dengan cara memegang kedua pemegang
cunam/forceps dan penolong melakukan traksi. Traksi dilakukan
hanya menggunakan otot lengan. Arah tarikan dilakukan sesuai
dengan bentuk panggul. Pertama dilakukan tarikan cunam/forceps ke
bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, lalu tangan kiri
segera menahan perineum saat kepala meregang perineum.
Kemudian dilakukan traksi ke atas hanya dengan menggunakan
tangan kanan sambil tangan kiri menahan perineum. Kemudian
lahirlah dahir, mata, hidung, mulut bayi.

Gambar 23. Contoh Traksi Definitif

7. Melepaskan cunam/forceps
Setelah kepala bayi lahir, maka cunam/forceps dilepaskan dan janin
dilahirkan seperti persalinan biasa.

27
 Gambar 24. Contoh Melepaskan Cunam/Forceps

2.11. Komplikasi Cunam/Forceps

1. Komplikasi langsung akibat aplikasi cunam/forceps dibagi menjadi:
1. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dapat berupa:
1. Perdarahan. Dapat disebabkan karena atonia uteri, retensio
plasenta sertatrauma jalan lahir yang meliputi  ruptura uteri,
ruptura cervix, robekan forniks, kolpoforeksis, robekan vagina,
hematoma luas, robekan perineum.
2. Infeksi. Terjadi karena sudah terdapat sebelumnya, aplikasi alat
menimbulkan infeksi, plasenta rest atau membran bersifat asing
yang dapat memudahkan infeksi dan menyebabkan sub involusi
uteri serta saat melakukan pemeriksaan dalam.
3. Trauma jalan lahir, yaitu terjadinya fistula vesiko vaginal,
terjadinya fistula rekto vaginal dan terjadinya fistula utero
vaginal.

2. Komplikasi segera pada bayi, antara lain:

1. Asfiksia. Karena terlalu lama di dasar panggul sehingga  terjadi
rangsangan pernapasan menyebabkan aspirasi lendir dan air
ketuban. Dan jepitan langsung cunam/forceps dapat
menimbulkan perdarahan intra kranial, edema intrakranial,

28
 kerusakan pusat vital di medula oblongata atau trauma langsung
jaringan  otak.
2. Infeksi oleh karena infeksi pada ibu menjalar ke bayi.
3. Traumalangsung cunam/forceps yaitu fraktur tulang kepala
dislokasi sutura tulang kepala; kerusakan pusat vital di medula
oblongata; trauma langsung pada mata, telinga dan hidung;
trauma langsung pada persendian tulang leher; gangguan pleksus
brachialis atau paralisis Erb, kerusakan saraf trigeminus dan
fasialis, serta hematoma pada daerah yang tertekan.
2. Komplikasi kemudian atau terlambat
1. Komplikasi lambat pada ibu, antara lain:
1. Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta rest, atonia uteri
sekunder sertajahitan robekan jalan lahir yang terlepas
2. Penyebaran infeksi makin luas
3. Trauma jalan lahir yaitu terjadinya fistula vesiko vaginal, fistula
rekto vaginal dan fistula utero vaginal.
2. Komplikasi lambat pada janin berupa:
1. Traumaekstraksi cunam/forceps dapat menyebabkan cacat
karena aplikasi cunam/forceps.
2. Infeksi berkembang menjadi sepsis yang dapat menyebabkan
kematian serta ensefalitis sampai meningitis.
3. Trauma langsung pada saraf pusat dapat menimbulkan
gangguan intelektual.
4. Gangguan susunan saraf pusat, gangguan pendengaran dan
keseimbangan

2.12 Upaya menghindari komplikasi

1. Pastikan indikasi dan syarat penggunaannya

2. Penempatan mangkuk yang tepat
3. Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu

29
 4. Arah tarikan yang benar
5. Hindari kekuatan tarikan yang berlebihan
6. Koordinasikan tarikan dengan usaha meneran
7. Awasi penurunan/pengeluaran
8. Terapkan “the rule of threes”, penghentian tindakan

2.13 Perawatan Setelah Ekstraksi Forceps

Pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan post partum

biasa, hanya memerlukan perhatian dan observasi yang lebih ketat, karena
kemungkinan terjadi trias komplikasi lebih besar yaitu perdarahan,
robekan jalan lahir dan infeksi. Oleh karena itu, perawatan setelah
ekstraksi forceps memerlukan profilaksis pemberian infus sampai tercapai
keadaan stabil, pemberian uterotonika sehingga kontraksi rahim menjadi
kuat dan pemberian antibiotik untuk menghindari infeksi.

2.14 Kompetensi Dokter Umum

Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah

menerapkan dibawah supervisi
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini
termasuk latar belakang biomedik dan dampak psikososial keterampilan
tersebut, berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut
dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga
dan/atau standardized patient.
Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan
menggunakan Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
atau Objective Structured Assessment of Technical Skills(OSATS).

30
 BAB II
KESIMPULAN

1. Ekstraksi cunam/forceps adalah suatu persalinan buatan dimana janin

dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada
kepalanya.Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif
untuk melahirkan janin
2. Forsep berfungsi sebagai traksi, koreksi, dan kompresor. Serta dibagi menjadi
ekstraksi high forcep, mid forcep dan low forcep. Saat ini high dan mid
forcep tidak dilakukan lagi, secsio cesarean atau vakum lebih
direkomendasikan.
3. Indikasi forsep dibagi menjadi indikasi relative dan absolute. Indikasi relative
menurut De lee kepala sudah di pintu bawah panggul, putaran paksi sudah
sempurna, m.levator ani sudah teregang, dan syarat-syarat ekstraksi
cunam/forceps lainnya sudah terpenuhi.Menurut Pinard syarat sama dengan
menurut De Lee, namun ibu harus sudah mengejan selama 2 jam.Adapun
indikasi absolute forcep adalah Indikasi ibu: pre-eklampsi, eklampsi, atau
ibu-ibu dengan penyakit jantung, paru, partus kasep; Indikasi janin: gawat
janin; Indikasi waktu: kala dua lama
4. Kontraindikasi ekstraksi forcep antara lain Dilatasi servik belum lengkap,
Jika lingkaran kontraksi patologi bandl sudah setinggi pusat atau lebih,
Adanya disproporsi cepalo pelvik, Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel,
Kepala masih tinggi, Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan
dengan jelas, Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi
sehingga kepala sulit dipegang oleh cunam/forceps, Anensefalus, Kegagalan
ekstraksi vakum, Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada,
Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai, Operator tidak
kompeten, Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam/forceps obstetrik.

31
5. Terdapat beberapa teknik forsep bergantung pada presentasi kepala pada
persalinan, meliputi (1) Persalinan Cunam/Forceps Out-Let DenganUuk Di
Anterior (Oksiput Anterior), (2) Persalinan Cunam/Forceps Rendah Dengan
Uuk Kiri Depan (Posisi Oksipitalis Kiri Depan), (3) Persalinan
Cunam/Forceps Rendah Dengan UukKanan Depan (Posisi Oksipitalis Kanan
Depan), (4) Persalinan Cunam/Forceps RendahDengan Uuk Melintang, (5)
Persalinan Cunam/Forceps RendahPada Presentasi Muka
6. Komplikasi yang terjadi pada ekstraksi forcep meliputi komplikasi langsung
pada ibu: perdarahan, infeksi; komplikasi pada bayi: asfiksia, infeksi, trauma;
dan komplikasi yang terjadi kemudian meliputi perdarahan, penyebaran
infeksi dan trauma jalan lahir (pada ibu), dan trauma, sepsis, dan gangguan
susunan saraf pusat (pada bayi)

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. American College Of Obstetrican and Gyncologists: Operative vaginal

delivery. Practice Bulletin no 17, June 2000.

2. Arya LA et al : Risk of new-onset urinary incontinence after forcep and

vacuum delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 185,1318,
2001.

3. Bhide A, Guven M, Prefumo F, Vankalayapati P, Thilaganathan B. Maternal

and neonatal outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps
versus cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Jul 2007;20(7):541-5.
[Medline].

4. Caughey AB, Sandberg PL, Zlatnik MG, et al. Forceps compared with
vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynecol. Nov
2005;106(5Pt1):908-12. [Medline].

5. Cunningham FG (editorial): Forceps Delivery and Vacuum Extraction in

“William Obstetrics” 22nd ed p 547–563, Mc GrawHill Companies 2005.

6. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy

reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery.
BJOG. Jan 2008;115(1):104-8. [Medline].

7. Fitzpatrick M et al: Randomized clinical trial to asses anal sphincter function

following forceps and vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstet
Gynecol 110;424, 2003.

8. Gillstrap LC III: Forcep Delivery. In Gillstrap LC III, Cunningham FG, Van

Dorsten JP(eds): Operative Obstetrics 2nd ed. New York, Mc Graw-Hill,
2002.

9. Handa VL et al: Obstetrics anal sphincter lacerations. Obstet Gynecol 98:

225, 2001

10. Johnson JH et al: Immediate maternal and neonatal effects of forceps and
vacuum assisted delivery. Obstet Gynecol 103:513, 2004.

33