Pamekasan, 5 Februari 2020

Hal : Permohonan Izin Peminjaman Fasilitas Laboratorium

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Farmasi
Universitas Islam Madura
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Ach Faruk Alrosyidi, M.S.Farm
Status : Dosen DIII Farmasi Universitas Islam Madura
No. Telepon/HP : +62 896-7703-2420

Bermaksud meminjam ruangan dan fasilitas di laboratorium farmasu untuk

menunjang kegiatan peneletian eksternal selama 9 bulan terhitung dari tanggal 11
februari 2020 sampai 11 November 2020. Adapun fasilitas atau alat yang akan
digunakan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya

menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau
kehilangan atas alat di atas selama saya pinjam. Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Apt. Ach Faruk Alrosyidi, M.S.Farm