Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : H. Ahmad Rafiq


NIK : 3201120606720015
Nomor KK : 3201121610080023
Nomor HP/Telp : 0877-7044-5619
Alamat : Kp. Jampang Gg. Amal RT. 01 RW. 05 Ds. Jampang Kec. Kemang
Kabupaten Bogor, Jawa Barat

Adalah benar-benar orang tua dari anak yang tersebut di bawah ini :

Nama Santri : Nazla Fathudhiya


NIK : 3201126104050008
Nomor KK : 3201121610080023
Alamat : Kp. Jampang Gg. Amal RT. 01 RW. 05 Ds. Jampang Kec. Kemang
Kabupaten Bogor, Jawa Barat

Yang telah melakukan karantina mandiri selama 14 (empat belas) hari dimulai sejak tanggal
03/07/2020 sampai dengan dengan tanggal 17/07/2020.
Demikian surat keterangan karantina mandiri ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
syarat masuk lingkungan Yayasan Darul Qur’an Wal Irsyad Wonosari.

Bogor, 17-07-2020
Orang Tua Anak Yang Bersangkutan

H. Ahmad Rafi Nazla Fathudhiya

Mengetahui,
Ketua RT. 01

( Erwan )

Anda mungkin juga menyukai