Nomor :

Sifat : Biasa KepadaYth. :

Perihal : Keterangan Kelakuan Baik.
di –

------- Yang bertanda tangan di bawah ini Hukum Tua Wongkai Satu, menerangkan bahwa: -----

1. Nama lengkap :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Status Perkawinan :
8. Pendidikan terakhir :
9. Alamat :
Jaga :
Desa :
Kecamatan :
10. Nomor KTP :
11. Keterangan :
a. Bahwa yang namanya tersebut di atas sampai saat ini adalah benar Penduduk Desa
Wongkai Satu Kecamatan Ratahan Timur dengan alamat sebagaimana tercantum pada
angka 9 di atas.
b. Bahwa selama ini, yang bersangkutan menunjukkan Kelakuan Baik, tidak tersangkut
perkara pidana dan atau gerakan terlarang.
c. Surat Keterangan Kelakuan Baik dimaksud, akan digunakan yang bersangkutan untuk
Melamar Pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui