Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KELUHAN KONSUMEN PENTING

Kepada Ykh :
........................................

Up. DIVISI MARKETING


Unit Penanganan Keluhan
Di ......................

PENGIRIM Tanggal / Jam Tanda Tangan


Nama :

Alamat: Telepon / Fax

NAMA PRODUK : No. Ukuran Jumlah Contoh


(ml, l, g, kg)

Keadaan Contoh Bets / lot Jumlah Produk


RUSAK – TERBUKA – KOTOR - . . . . . .

Telepon / Fax L/ P
KONSUMEN / PELANGGAN / PERUSAHAAN

Alamat: Umur Pekerjaan


(Tahun)

KELUHAN Biasa - Cedera - Kerugian - Keracunan

KOMENTAR DARI DIVISI PENJAMINAN MUTU Contoh diterima tanggal TandaTangan

Pengganti dikirim Tanda Tangan


tanggal

Keluhan secara tertulis harus dilampirkan bersama formulir ini

1
CATATAN KELUHAN
KUALITAS TEKNIS OBAT TRADISIONAL

Nama produk : ..................................... No. Produk : ..................................(*)

Diterima dari : ..................................... No. Bets : ...................................

Alamat : ..................................... Tanggal Prod. : ....................................


..................................... Exp. Date : ....................................
.....................................

Jenis keluhan : (tandai kotak dan lingkari yang sesuai)


Catatan
Box : rusak / kotor .........................

Dos dalam : rusak / kotor .........................

Label : rusak / kotor ........................

Segel : rusak / kotor .......................

Blister / strip : rusak / kotor ........................

Kapsul : pecah / basah / berubah warna ........................

Serbuk : kotor / basah / berubah warna ........................

COD : berubah warna / bocor / tidak penuh ........................

Botol : bocor / kurang isi / rusak / kotor ........................

Botol berisi cairan : keruh / mengandung partikel asing ........................

Lain-lain : (mohon dirinci) .......................................................


......................................................................................................................................................

................., tanggal ..........................


Dilaporkan oleh

(........................)

Div.....................

Diterima oleh : ....................................... Tanggal : ...............................


Divisi : ........................................

* diisi oleh Divisi Penjaminan Mutu

Anda mungkin juga menyukai