Medan , ………………………
Dosen Wali,
(…………………………………)
NIP……………………………..
Catatan :
- Lembaran asli wajib dikembalikan ke Bag Akademik dimasukkan ke kotak per stambuk, fotocopy
rangkap 2 (1 rangkap untuk mahasiswa dan 1 rangkap di kumpul ke Bag. Akademik dimasukkan ke
kotak Dosen Wali per Departemen)