UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE EKLAMPSI BERAT

Tanggal masuk : 24-12-2016 Jam masuk : 19.29 WITA

Ruang/kelas : Nifas/III Kamar No. : B1
Pengkajian tanggal : 02-01-2017 Jam : 17.30 WITA

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. E
Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa indraloka jaya kec. Kuranji
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : P3A0 + HT kronis PEB + Anemia dlm koreksi
Tanggal Masuk Rs : 24 Desember 2016

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. S
Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa indraloka jaya kec. Kuranji

B. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh badan terasa lemas dan terkadang
terasa pusing. Klien mengatakan pusing seperti tertusuk-tusuk, skala 5
(sedang), di kepala, pusing hilang timbul.
C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
1. Lama Persalinan :
Kala I : 3 jam 0 menit
Kala II : 5 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Jumlah perdarahan : ±150 cc
2. Posisi Fetus : normal (presentasi belakang kepala)
3. Tipe Kelahiran :Spontan
4. Penggunaan analgetik dan anastesi : tidak ada
5. Masalah selama persalinan : tidak ada
6. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak pernah mengalami penyakit
serius, klien mendapatkan diagnosa mengalami komplikasi pada saat akan
melanjutkan KB pada tahun 2014.
Pengobatan yang didapat : untuk mengobati sakit yang dialami, klien
mendapatkan resep dari dokter.

D. Keadaan Bayi :
Bayi berada diruang bayi untuk dilakukan perawatan karena pada saat lahir
tidak cukup bulan dan BBLSR.

E. Keadaan Psikologi Ibu :

Klien mengatakan ingin merawat bayinya tetapi bayinya dalam masa
perawatan diruang bayi, dan ketika menjenguk bayinya sedih melihat
banyak selang yang dipakaikan kepada bayinya.

F. Riwayat Penyakit Dahulu :

klien tidak pernah mengalami penyakit serius.

G. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit
hipertensi, diabetes mellitus ataupun penyakit keturunan lainnya.
 Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal serumah

H. Riwayat Ginekologi :
 Menarche usia : 17 tahun
 Siklus menstruasi : teratur, 7 hari
 P2 A0
 HPHT : 25-05-2016
 HPL : 02-03-2017
 Keluhan Selama kehamilan ini :
Trimester I : klien mengalami mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada

I. Riwayat Keluarga Berencana

Klien menggunakan KB setelah melahirkan anak pertama yaitu pil selama 5
tahun, lalu dianjurkan oleh bidan untuk berhenti.

J. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :
 klien tampak bersih, klien terpasang infus RL 20 tpm. Tingkat
kesadaran kompos mentis. GCS E4V5M6. Ekstermitas bawah
edema pada tibia kanan.
 TTV :
TD : 160/ 100 mmHg T : 36,7 0C
Resp : 24 x/menit N : 89 x/menit
 Kesadaran : kompos mentis

1. Pemeriksaan Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normal,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva pucat, sklera dekstra
kemerahan.

2. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan nafas bersih, tidak terdapat sekret atau lendir, suara nafas
vesikuler, klien tidak menggunakan otot bantu nafas.

3. Pemeriksaan jantung
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak
ada nyeri dada.

4. Pemeriksaan Pencernaan
Mulut tampak bersih, gigi tampak bersih, pasien tidak menggunakan
gigi palsu.

5. Pemeriksaan Dada dan Axilla

Mammae simetris, papilla mammae menonjol, kolostrum keluar sedikit.

6. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi abdomen (warna, Strai ) : ( ) Ya (√) Tidak
 Linea : Negra
 Striac : Albicans / Lividae
 Luka SC : ( ) Ya (√) Tidak
 Distensi abdomen : ( ) Ya (√) Tidak
 Bising usus : 6 x/menit
 Flatus : (√) Ya ( ) Tidak
 Involusi uteri :
Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah umbilikus
 kontraksi : uterus teraba keras
 Kandung kemih : tidak distensi
 Afterpain : tidak ada nyeri pada abdomen
 Nyeri : (√) Ya ( ) Tidak
 Skala Nyeri : 3 (Nyeri ringan)

7. Pemeriksaan Perineum
 Utuh / Laserasi : (√) Ya ( ) Tidak
 Luka efisiotomi : () Ya (√ ) Tidak
 Jenis efisiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( )
Mediolateralis
 Ruftur : ( ) Ya (√) Tidak
 Periksa adanya tanda REEDA :
tidak ada kemerahan, tidak ada ekimosis, tidak ada edema,
keluar lochea berwarna merah, tidak ada jahitan episiotomi.

 Pengeluaran Lokhia : normal

Warna : merah segar
Konsistensi : cair
Jumlah : klien sudah 2 kali mengganti
pembalut sejak setelah
melahirkan
Bau : amis
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
 TFU : 3 jari dibawah umbilikus
 Kontraksi : normal
 Hemoroid : ( ) Ya (√) Tidak
 Nyeri : (√) Ya () Tidak
 Skala Nyeri : 1 (nyeri ringan)
 BAK
Pola rutin : klien terpasang DC
Jumlah : cc/ 24 jam
Warna : Kuning Jernih

8. Pemeriksaan Ekstremitas Atas

 Edema : Tidak ada
 Nyeri : ada
 Tanda Inflamasi : tidak ada
  Turgor Kulit : Elastis
 Warna Kulit : Pucat
 Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak lemah dalam
pergerakan

9. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

 Edema : ada
 Nyeri : tidak ada
 Tanda Inflamasi : tidak ada
 Turgor Kulit : Sedang
 Warna Kulit : Pucat
 Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak lemah dalam
pergerakan

K. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Klien makan 3x sehari, klien tidak memiliki gangguan makan dan
tidak memiliki pantangan makanan.

2. Pola eliminasi
BAK : klien BAK 3-4 kali sehari, warna urine kuning jernih, klien
tidak memiliki gangguan BAK. Klien terpasang DC setelah
melahirkan.
BAB : klien mengatakan sulit untuk BAB, frekuensi tidak teratur,
konsistensi keras. Klien tidak ada BAB sejak setelah
melahirkan.

L. Pola Personal Hygiene

1. Mandi
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun. Setelah melahirkan klien
belum ada mandi, klien hanya diseka.
2. Oral hygiene
Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dan sebelum tidur, dan
kadang-kadang setelah makan siang.
3. Cuci Rambut
Klien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan shampo.
M. Pola istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 8-9 Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : melakukan oral hygiene
 Keluhan : tidak ada

N. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 02-01-2017 (14:00:04)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hemoglobin 7,4 12,00-15,60 g/dl
Leukosit 8,3 4,65-10,3 Ribu/ul
Eritrosit 2,73 4,00-5,30 Juta/ul
Hematokrit 24,5 37,0-47,0 Vol%
Trombosit 174 150-356 Ribu/ul
MCV 90,0 75-96 n
MCH 28,9 28-32 Pg
MCHC 32,2 33-37 %
Gran% 65,0 50,0-70,0 %
Limfosit% 29,6 25,0-40,0 %
MID% 5,4 4-11 %
Gran# 5,40 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit# 2,5 1,25-4 Ribu/ul
MID# 0,4 Ribu/ul
Hasil PT 8,9 9,9-13,5 Detik
INR 0,78 -
Control Normal PT 11,4 -
Hasil APTT 25,6 22,2-37,0 Detik
Control Normal
26,1 -
APTT
LDH 615 225-450 U/l
SGOT 94 0-46 U/I
SGPT 43 0-45 U/I
O. Terapi yang diperoleh :
N WAKTU RUTE
TERAPI JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI
O PEMBERIAN PEMBERIAN
1. Infus RL Sesuai kondisi Elektrolit IV 20 tpm Mengembalikan Hipernatremia, kelainan ginjal,
keseimbangan kerusakan sel hati, laktat asidosis.
elektrolit
2. Nifedipin 3x sehari, dengan Obat penghambat Peroral 3x10 mg  Mengatasi hipertensi Hipersensitivitas terhadap nifedipin
interval diantara 2 kalsium  Mencegah angina
pemberian tidak kurang
dari 2 jam.
3. Metildopa 3x sehari, secara Antihipertensi Peroral 3x500 mg Mengurangi hipertensi Depresi, penyakit hati aktif,
bertahap dinaikan porfiria.
dengan selang waktu 2
hari atau lebih
4. Cefadroxil 500 mg selama 1 hari. Antibiotik Peroral 500 mg Mengatasi infeksi Hipersensitif terhadap cefalosporin
cepalosporin akibat bakteri yang
terjadi pada berbagai
bagian tubuh.
5. As. 500 mg selama 1 hari NSAID Peroral 500 mg Pereda nyeri dan Hipersensitif NSAID, penderida
Mefenamat peradangan tukak lambung dan usus, penderita
gangguan hati atau ginjal.
ANALISIS DATA
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. 02-01-2017 DS : Hipertensi Ketidakefektifan perfusi
 Klien mengatakan badannya lemas. jaringan perifer
DO :
 Kulit klien tampak pucat
 Edema kedua kaki, Klien tampak lemah dalam pergerakan
 CRT : 4 detik
 TTV :
TD : 160/ 100 mmHg T : 36,7 0C
Resp : 24 x/menit N : 80 x/menit

2. 02-01-2017 DS : Agen cedera biologis Nyeri Akut

 Klien mengatakan pusing seperti tertusuk-tusuk, skala 5 (sedang), di
kepala, pusing hilang timbul.
DO :
 Klien tampak menahan rasa nyeri
3. 02-01-2017 DS : Risiko konstipasi
 Klien mengatakan sulit untuk BAB,
 frekuensi tidak teratur, konsistensi keras.
 Klien tidak ada BAB sejak setelah melahirkan.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi (00204)
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (00132)
3. Risiko konstipasi (00015)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Ketidakefektifan NOC : Manajemen sensasi perifer
perfusi jaringan  Circulation status 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya 1. Daerah yang tidak peka terhadap
perifer b.d hipertensi  Tissue perfussion : cerebral peka terhadap rangsangan panas/dingin/ rangsangan menandakan adanya
Mendemostrasikan status sirkulasi setelah tajam/ tumpul parestesia
6 jam perawatan : 2. Monitor vital sign 2. Vital sign menunjukan status
1. Tekanan darah dalam batas normal sirkulasi klien
2. Tidak ada tanda ortostatik hipertensi 3. Batasi gerakan kepala, leher, dan punggung 3. Banyaknya gerakan akan
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan mempengaruhi sirkulasi
4. Monitor kemampuan BAB
tekanan intrakranial
5. Kolaborasi

2. Nyeri akut b.d agen NOC : Pengkajian :

cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri yang 1. memberikan informasi untuk
dalam 3x24 jam nyeri pasien berkurang komperhensip meliputi lokasi, membantu memudahkan tindakan
dengan criteria hasil : karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, keperawatan
1. Pasien tidak mengeluh nyeri kualitas, intensitas atau keparahan nyeri
2. Nyeri tidak timbul ketika pasien dan factor presipitasinya. 2. mengetahui tingkat nyeri pasien
bergerak. 2. Observasi isyarat nonverbal dari ekspresi pasien.
3. Pasien tidak merasa nyeri yang ketidaknyamanan,
seperti ditusuk-tusuk
 4. nyeri tidak menyebar Mandiri :
5. Skala nyeri 1-3 (ringan) 1. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat 1. lingkungan yang panas, gaduh dan
6. Pasien tidak meringis lagi mempengaruhi respon pasien terhadap sebagainya dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan. keadaan pasien yang dapat
2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau berdampak pada rasa nyeri.
strategi nonfarmakologi sebelum 2. mencegah bertambahnya rasa nyeri
melakukan prosedur yang menimbulkan yang dirasakan pasien
nyeri.

Penyuluhan pada pasien/ keluarga:

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(misalnya : teknik relaksasi dan distraksi, terapi
music, kompres hangat atau dingin, masase dan
tindakan pereda nyeri lainnya. Membantu mengurangi nyeri dan
meningkatkan kenyamanan klien.

Kolaboratif :
1. Kolaborasi pemberian analgetik seperti
ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan 1. Penanganan nyeri dengan
tindakan mandiri atau penyuluhan. farmakologi.
3. Resiko konstipasi NOC : Manajemen Konstipasi :
 Bowel elimination 1. Pantau tanda dan gejala konstipasi 1. Mengetahui adanya tanda
 Setelah dilakukan perawatan selama 6 konstipasi akan mempercepat
jam, risiko konstipasi menurun, dengan penanganan gejala
kriteria hasil: 2. Pantau bising usus 2. Bising usus diluar batas normal
1. Pola eliminasi dalam rentang yang menandakan adanya gangguan
diharapkan gastrointestinal
2. Feses lunak dan berbentuk 3. Menyusun jadwal ke toilet 3. Membiasakan rutinitas ke toilet
3. Pengeluaran feses tanpa bantuan 4. Dukung intake cairan 4. Intake cairan akan melunakkan
4. Melaporkan pengeluaran feses tanpa feses
disertai nyeri 5. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi 5. Serat dapat memudahkan defekasi
serat
6. Kolaborasi pemberian laksatif 6. Tindakan kolaborasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : Selasa/ 03-01-2017
NO Jam Nomor Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 13.00 00204 1. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka 1. Tidak ada bagian tubuh klien yang tidak peka
terhadap rangsangan panas/dingin/ tajam/ tumpul terhadap rangsangan
 2. Mengukur vital sign 2. TD : 140/90 mmHg
Resp : 22x/menit
Temp : 36,5 0C
N : 82 x/menit
3. Klien mengatakan tidak ada keinginan untuk
3. Memonitor kemampuan BAB
BAB

2. 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperhensip 1. Klien masih merasa pusing
meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, 2. Klien masih tampak menahan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan 3. Klien merasa nyaman setelah lingkungan
factor presipitasinya. diatur
2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
yang dirasa pasien dengan melihat ekspresi wajah
pasien.
3. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan dengan cara
mengurangi penerangan lampu, meminta keluarga untuk
tidak ribut dan menutup sampiran.
3. 00015 1. Dukung intake cairan 1. Klien terpasang infus RL 20 tpm
2. Menganjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat 2. Klien memahami hal yang dianjurkan

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP 1)

Hari /Tanggal: selasa/ 03-01-2017
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa
NANDA
1. 14.00 00204 Klien mengatakan 1. Tidak ada bagian Masalah belum Intervensi dilanjutkan
tubuhnya terasa lemah tubuh klien yang tidak teratasi
peka terhadap Perencanaan :
rangsangan 1. Monitor vital sign
2. Kulit klien tampak 2. Batasi gerakan kepala, leher,
pucat dan punggung
3. TTV : 3. Monitor kemampuan BAB
TD : 140/90 mmHg 4. Kolaborasi
Resp : 22x/menit
Temp : 36, 5 0C
N : 82 x/menit

2. 14.00 00132 Klien mengatakan Klien masih tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
terkadang masih nyeri menahan nyeri teratasi 1. Mengendalikan faktor
lingkungan
2. Memastikan pemberian
analgesic

3. 14.00 00015 Klien tidak ada BAB sejak Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
 masuk ruang perawatan teratasi 1. Pantau tanda dan gejala
konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Kolaborasi pemberian
laksatif

CATATAN PERKEMBANGAN (2)

Hari/ tanggal : Rabu/ 04-01-2017
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Daignosa (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 21.30 00204 Klien mengatakan tubuhnya 1. Tidak ada bagian tubuh Masalah teratasi Intervensi dihentikan.
tidak terasa lemah lagi klien yang tidak peka
terhadap rangsangan
2. Klien tampak mudah
 dalam melakukan
pergerakan
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Resp : 22 x/menit
Temp : 36, 2 0C
N : 78 x/menit

2. 21.30 00132 Klien mengatakan pusing Klien tampak tidak Masalah teratasi Intervensi dihentikan
hilang menahan nyeri lagi
3. 05-01-2017 00015 Klien mengatakan sudah ada Masalah teratasi Intervensi dihentikan.
07.30 BAB tadi pagi jam 06.00
 Banjarmasin, Januari 2017

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(..............................................) (.........................................)