JKKKK

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG AL-BIRUNI RS ISLAM
BANJARMASIN PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STATUS BAYANGAN PASIEN
MAHASISWA NERS STASE MANAJEMEN DI
RUANG AL-BIRUNI
RS ISLAM BANJARMASIN
OLEH:
KELOMPOK 5
NAMA : TN. A
BIN/BINTI: TN. S
USIA : 51 TAHUN
NO. RM : 435XXX
ALAMAT : SUNGAI ANDAI
KAMAR : 706
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2020
FORMULIR TRIASE PASIEN TanggalLahir : JenisKelamin :
Alamat : Laki-laki
INSTALASI GAWAT DARURAT
Perempuan
Pasien datang di IGD Transportasike IGD Rujukan Hasilskriningsebelumnya
Tanggal : 12 Juni 2020 Ambulans Lainnya Ya, dari : (Formulirdilampirkanbilaada) :
Jam : 06.00 √ Kendaraan pribadi √ Tidak Level PrioritasTriase
Nama Dokter Triase : Dr. Tresno Penanggung jawab
KSM : xxxxx biaya : Ny. R 1 2 3 4 5
Kontak awal dengan pasien pada jam : 06.10
PENILAIAN PRIORITAS TRIASE DAN PENGELOLAAN AWAL
KELUHAN UTAMA JENIS KASUS DEKONTAMINASI
Trauma Obstetri Perlu, Kontaminan :
√ Non Trauma Psikiatri √ Tidak
KESADARAN KESADARAN KESADARAN KESADARAN
Tidak adarespon Merspon suara √ Sadar Sadar
Kejang Gelisah
Merespon Nyeri
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
Obstruksi Ancaman obstruksi √ Bebas Bebas
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
Hentinapas RR < 10 x/mnt RR >30 x/mnt √ RR 20-30 x/mnt RR 16-20 x/mnt
Sianosissentral Sianosisperifer SIRKULASI SIRKULASI
RR > 30 x/mnt Nadikuat Nadikuat
Trauma thorax lethal HR 50-60 x/mnt HR 60-100 x/mnt
√ HR 100-120 x/mnt
SIRKULASI DISABILITAS DISABILITAS
Nadiireguler √ GCS 13-15 GCS 15
HR < 50 x/mnt, klinisstabil
HR > 120 x/mnt, klinisstabil
SIRKULASI DISABILITAS Tindakan yang Tindakan yang diperlukan
Hentijantung GCS 9-12 diperlukan I Tindakan Tidakada
Nadilemah/ takteraba Lateralisasi √ >2Tindakan
Akraldingin WPR < 2 PP
detik
HR < 50 x/mnt, klinistakstabil
HR > 120 x/mnt, klinistak
stabil
Perdarahantakterkontrol
DISABILITAS PERHATIAN LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5
GCS 3-8 Resikotinggimemburuk URGENSI NON-URGENSI
(ancamannyawa/organ)
Nyeriberat (skor 7-10)
Gangguanpsikisberat
LEVEL I : RESUSITASI LEVEL 2 : EMERGENSI GCS TD : 180/110 Denyutnadi(-)
Resusitasisecepatnya ! Pengelolaansegera ! E :4 Nadi : 113 Reflex cahaya
V :5 Resp. : 30 Midriasis
M :6 Suhu : 36,9 maksimal
SpO : 97% EKG Asistole
DEAD ON
ANAMNESIS ARRIVAL
EKSPOSUR (temuanfisikygsignifikan) SINGKAT BB 65 kg NYERI
Tidak 0
SNH TB 165 cm Ringan 1 2 3
√Sedang 4 5 6
RISIKO JATUH ALERGI Berat 7 8 9 10
MORSE Obat :
Skor : Makanan : AkutKronik
Rendah (0-24) Lain-lain : Lokasi :
√ Sedang (25-50) √ Tidak
Tinggi (>51) TidakTahu
HUMPTY DUMPTY Durasi :
Rendah (7-11 )
Tinggi ( ≥ 12 )
LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN
A. Serah terima pasien

Telah diserahkan pasien : Tn. A / 51 Tahun
Asal ruangan : IGD
Taanggal penyerahan : 12 Juni 2020
Keadaan umum :
√ Baik Sedang Lemas
Kesadaran : Compos mentis
B. Masalah keperawatan
Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan

(Lab, Obat, Advis medis)
Pasien resiko jatuh, pasang gelang pin kuning
D. Catatan Khusus
-
Banjarmasin, 12 Juni 2020
Perawat Asal Ruangan Perawat Penerima,
Sasuke, S.Kep., Ns M. Jamhuri, S.Kep

SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIYAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. R
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 23-Juni- 1971
Alamat : Sungai Andai
No.Telepon : 0813xxxxxxxx
Dengan ini menyatakan pasien :
Nama : Tn. A
Alamat : Sungai Andai
No. Rekam Medik : 435xxx
Hubungan dengan Pasien Suami/ √ Isteri/ Anak/ Orang Tua/ Saudara/ Lainnya .......................
Bahwa yang timbul atas seluruh pelayanan kesehatan di RS Islam Banjarmasin akan menggunakan :
UMUM
√ BPJS KESEHATAN
JAMKESPROP
ASURANSI LAINNYA ....................................................................
*Dicontreng sesuai dengan system pembayaran yang akan dilakukan
Proses kelengkapan administrasi untuk pasien jaminan BPJS KESEHATAN, JAMKESPROP &
ASURANSILAINNYA dilakukan paling lambat 2 x 24 Jam sejak pasien masuk Rumah Sakit. Jika
tidak seusai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku, maka pasien diberlakukan sebagai pasien
umum dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien dan keluarganya.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dala kondisi sadar dan tidak ada paksaan, semoga dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Banjarmasin, 12 Juni 2020

Yang membuat Pernyataan
Ny. R
Nama jelas dan tanda tangan
Nama Pasien: Tn. A No. RM : 4 3 5 X X X

Jenis Kelamin: Laki-laki Tgl Lahir : 21-12-1969
Ruang / Kelas: 706 / II Tgl Masuk : 12-06-2020 Jam : 15.00
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Bagian 1 : Data Umum (Perawat) Jam : 15.10
Kondisi saat masuk : □ Mandiri □ Merangkak □ Dipapah √ Lainnya: Brankar
Asal pasien : □ Poliklinik √ IGD □ Kamar operasi □ Lainnya ......................................................
Diagnosa masuk : Susp. SNH
DPJP : Dr. Pagan
Barang berharga : □ Perhiasan □ Pakaian √ Lainnya: HP, jam tangan, uang
Alat bantu yang digunakan : □ Kacamata □ Lensa kontak √ Gigi palsu □ Alat bantu dengar □ Lainnya ........................
Bagian 2 : Riwayat Pasien (Perawat) Jam : .................

Riwayat pasien : (penyakit utama/ operasi/ cedera mayor)
√ Hipertensi □ PPOK □ Diabetes □ Kanker □ Asma □ Infark Miokard □ Hepatitis
□ Kejang √ Stroke □ TB □ Jantung □ Ulkus □ Penyakit Ginjal □ Gangguan Jiwa
□ Penyakit Paru Lainnya □ Lainnya..............................................................................................................................
Deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum diatas : .......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Alkohol/ obat : □ Ya √ Tidak Jenis : ........,........ Jumlah/hari : ........................... □ Berhenti
Merokok : √ Ya □ Tidak Jenis : Rokok Jumlah/hari: 1 bungkus □ Berhenti
diagnosa masuk : MCI, pneumonia, CHF □ Ya √ Tidak
Vaksinasi : ...........................................................................................................................................................................
Influenza dalam 12 bulan terakhir □ Ya √ Tidak □ Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir □ Ya √ Tidak □ Menolak
Riwayat keluarga :
□ Penyakit Jantung √Hipertensi □ Stroke □ Asma □ Gangguan Jiwa □ Ginjal □ TB
□ Gangguan hematologi □Anestesi □ Kanker □ Kejang □ Diabetes □ Tidak ada □ Lainnya
Psikososial/ ekonomi :
 Agama kepercayaan : √ Islam □ Katholik □ Kristen □ Hindu □ Budha □ ……………..
 Nilai-nilai yang dianut : …………………………………………………………………………………………………
 Status pernikahan : √ Menikah □ Belum Menikah □ Duda/ janda
 Keluarga : □ Tinggal sendiri √ Tinggal serumah
 Tempat tinggal : √ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya : .............................................................
 Pekerjaan : √ Purna waktu □ Paruh waktu □ Pensiun □ Lainnya : ...............................
 Aktivitas : □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda √ Tirah baring
 Curiga penganiayaan/ penelantaran : □ Ya √ Tidak
 Status emosional : √ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup
 Keluarga dekat : Ny. R Hubungan : Istri Telp : 0813xxxxxxxx
 Informasi didapat dari : □ Pasien □ Keluarga √ Lainnya : Pasien dan keluarga
Bagian 3. Pemeriksaan Fisik (Perawat)

(Berikan tanda cek di area yang abnormal, jika dapat diperiksa berikanlah alasannya) Jam : .................
Nadi : 112 kali/mnt TD : 180/120 MmHg Nafas : 30 kali/mnt Suhu : 37 oC

SaO2 : 97 % TB : 165 cm BB : 65 kg □ Berdiri □ Tidur □ Duduk
Keluhan utama : kelemahan pada bagian ekstremitas sinistra, pelo, nyeri pada bagian belakang leher, konstipasi dari 4 hari
yang lalu dan ada luka akibat air panas pada kaki sebelah kiri. P : Saat beraktivitas, Q : Seperti ditusuk-tusuk, R : Pada
daerah belakang leher, kepala sampai belikat, S : Skala 4 (skala nyeri sedang dengan skala 0-10), T : Tidak menentu.
Pemeriksaan mata, telinga, hidung dan tenggorokan : √ Normal
□ Gangguan visus □Glaukoma □ Sulit mendengar □ Gusi □ Kemerahan □ Drainase
□ Buta □Tuli □ Rasa terbakar □ Gigi □ Luka □ Lainnya : .................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara nafas)

Keterangan :
□ Normal
□ Asimetris
Berilah tanda ( √ √ )Takipnea
pada tanda untuk □ pilihan
Ronkiyang sesuai □ Kiri □ Kanan √ Batuk
□ Barrel Chest □ Bradipnea □ Mengi/wheezing □ Kiri □ Kanan □ Warna dahak
√ Sesak □ Dangkal □ Menghilang □ Kiri □ Kanan □ Lainnya : ...........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan kardiovaskuler ( kecepatan, denyut,tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) √ Normal
□ Takikardi □ Ireguler □ Tingling □ Edema □ Denyut nadi lemah
□ Bradikardi □ Murmur □ Baal □ Fatique □ Denyut nadi tidak ada □ Lainnya : ..................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) □ Normal
□ Dalam sedasi □ Vertigo √ Afasia □ Tremor □ Baal □ Tidak stabil
□ Letargi □ Sakit kepala □ Bicara tidak jelas □ Semi koma □ Paralisis □ Pupil tidak reaktif
□ Kejang □ Tingling √ Genggaman lemah □ Lainnya : ..........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Kesadaran
√ Kompos mentis □ Apatis □ Sopor koma □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa
 Mata : Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespon
 Verbal : Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespon
 Pergerakan : Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
Tidak merespon
Total Skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor : √ 13- 15 ringan □ 9-12 sedang □ 3-8 berat
Pemeriksaan gastrointestinal √ Normal

□ Distensi □ Bising usus menurun □ Anoreksia □ Disfagia □ Diare □ Klisma spuit gliserin
□ Intoleransi diet □ Bising usus meningkat □ Kaku √ Konstipasi √ BAB terakhir 4 hari yang lalu
□ Lainnya................ □ Diet khusus □ Diabetes
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi √ Normal
□ Folley cateter □ Hesitansi □ Hematuria □ Menopause □ Sekret abnormal □ Frekuensi
□ Urostomi □ Inkontinensia □ Nokturia □ Disuria □ Menstruasi terakhir : ........ □ Hamil
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor
 Mobilitas : □ Normal √ Dibantu
 Fungsi sendi : √ Normal □ Deformitas/ atrofi
 Extremitas : √ Normal □ Oedema
 Warna kulit : √ Normal □ Pucat □ Kemerahan
 Turgor : √ Normal □ Buruk
 Permukaan kulit : √ Normal □ Lembab □ Dingin □ Panas
 Kondisi luka : □ Ada √ Luka bersih □ Luka kotor □ Jahitan luka □ Balutan utuh
□ Tidak ada □ Ganti balutan
Pemeriksaan Norton Scale ( risiko kulit)

 Kondisi fisik : 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik √ ..............
 Kondisi mental : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis √ ..............
 Aktivitas : 1. Tirah baring √ 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri ..............
 Mobilitas : 1. Imobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas √ 4. Baik ..............
 Inkontinensia : 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak √ ..............
Catatan : ....................................................................................................................... Total skor : ..............
Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL)
 Makan/ memakai baju: 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu √ 3
 Berjalan : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu √ 3
 Mandi/ buang air : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu √ 3
Total skor : 9
Pengkajian Resiko Jatuh pada Pasien Dewasa dan Anak (Skala MORSE dan HUMPTY DUMPTY)
SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

Informasi tentang Resiko Jatuh SKOR Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab Ya 25 < 3 tahun 4 Jenis
apapun Tidak Kelamin :
√ 0 3-7 tahun 3
Umur
Ya 15 8-13 tahun 2 L 2
Mempunyai diagnosa sekunder Tidak P 1
√ 0 14-18 tahun 1
Bed Rest / Butuh bantuan perawat Ya √ 0 Kelainan neorologi 4
Menggunakan alat bantu : Kruk / Gangguan oksigenasi
Ya 15 (Pernafasan, Anemi, Dehidrasi, 3
Tongkat, Kursi Roda Diagnosa
Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala)
Berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30 Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Ya √ 20 Diagnosa lain 1
Terpasang Infus, terapi intravena
Tidak 0 Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan
Gaya berjalan normal Ya 0 Kognitif Lupa keterbatasan 2
Gaya berjalan lemah Ya √ 10 Orientasi terhadap kelemahan 1
Ada gangguan berjalan Ya √ 20 Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Sadar dengan kemampuan sendiri Ya √ 0 saat bayi-anak
Sering lupa dengan keterbatasan dirinya/ Tidak Menggunakan alat bantu
0 3
tidak sadar √ Lingkungan (box/mebel)
JUMLAH SKOR 50 Pasien berada di tempat tidur 2
Kriteria Penilaian Hasil : Resiko tinggi (pasang gelang Pasien berada diluar area ruang 1
kuning) perawatan
Bila Jumlah Skor 0 - 24 : Tidak Berisiko/ Respon Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48
Resiko Jatuh Rendah Jam 3/ 2/ 1
MORSE Bila Jumlah Skor 25 - 44 : Resiko Jatuh
Sedang Obat Sedatif, Hipnotik,
3
Bila Jumlah Skor ≥ 45 : Resiko Jatuh Barbiturat, Phenotiazin
Tinggi Penggunaan
HUMPTY Obat
Bila Skor 0 - 7 : Tidak Berisiko/ Resiko Salah satu obat diatas
DUMPTY Jatuh Rendah 2
Bila Skor 8 - 11 : Resiko Jatuh Sedang Pengobatan lain 1
Bila Skor ≥ 12 : Resiko Jatuh Tinggi JUMLAH SKOR
Pemeriksaan nyeri
Apakah ada nyeri : √ Ya, skor nyeri WB :4 □ Tidak Lokasi Nyeri: Belakang leher
VAS :4
CCPOT : .....................
WB :
VAS :
SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
A. DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di inginkan dalam 6 bulan
terakhir
√ Tidak 0
□ Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
□ Ya, ada penuruna berat badan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
2
 Tidak tahu berapa penurunanya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima makanan
√ Tidak 0
□ Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus ( Diabetes Melitus, Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imunitas dan lain-lain sebutkan)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
TOTAL SKOR
Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli
Gizi
B. BAYI/ ANAK ( Dengan melihat tabel WHO-NCHS)
1. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ TB < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
2. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ U < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
3. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil TB/ U < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Resume Keperawatan
√ Rawat □ Operasi Konsul : □ Gizi □ Rehab Medik □ Lainnya : .....................
Diagnosa keperawatan (pilih 3 prioritas) :

□ Resiko Tinggi Infeksi □ Resiko ketidakstabilan kadar gula darah □ Hipertermi
□ Intoleransi aktifitas □ Kelebihan volume cairan □ Hipotermi
□ Defisit volume cairan □ Ketidakseimbangan elektrolit □ Resiko cidera
□ Inkontinensia stress urine □ Ketidakefektifan perfusi jaringan □ Retensi urine
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Penurunan curah jantung □ Fatique
□ Ketidakefektifan pola nafas √ Hambatan mobilitas fisik □ Konstipasi
□ Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer √ Nyeri
□ Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh □ Ansietas
□ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh √ Kerusakan integritas kulit
□ Lainnya : .............................................................................
Banjarmasin, 12 Juni 2020, Jam : 15.10 WITA

Perawat
Selpi, S.Kep
Tanda Tangan & Nama Terang
PENGKAJIAN DOKTER Jam : 15.00

A. ANAMNESIS
Keterangan :
Berilah
1. tanda ( √ ) pada
Keluhan tanda untuk: Kelemahan
utama pilihan yang sesuai
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG anggota badan sinistra, nyeri belakang leher, luka pada kaki sinistra
2. Riwayat penyakit ::........................................................................................................................................
1. Laboratorium Hipertensi
...........
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. B.Penunjang
PEMERIKSAAN
Lain FISIK
: ...................................................................................................................................................
1. Keadaan Umum...................................................................................................................................................
□ Sehat □ Sakit Ringan √ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
...................................................................................................................................................
3. Kepala √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
...................................................................................................................................................
4. Mata √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
D. DIAGNOSA/
5. ASSESMENT
Hidung √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
1. 6.Diagnosa
Gigi Awal
& Mulut : Susp. SNH √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
E. RENCANA
8. Telinga √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
1. Penegakan Diagnosa : Cek lab dan CT scan
9. Leher √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
2. 10.
TerapiThoraks : Inf.NaCl √ 20 tpm IV, Mecobalamin
Normal □ Abnormal 1ml IV,...........................................................................
Herbesser 200mg oral.
11. Jantung √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
3. Diet : ...................................................................................................................................................
12. Paru √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen ...................................................................................................................................................
□ Normal √ Abnormal Bising usus 10 x/menit
15. Genitalia & Anus √ Normal □ Abnormal ...........................................................................
...................................................................................................................................................
16. Ekstremitas □ Normal √ Abnormal Kelemahan bagian sinistra
17. Kulit ...................................................................................................................................................
√ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. STATUS
Edukasi LOKALIS: Kondisi terkini dan pengaturan posisi
5. Monitoring : Status mobilisasi
Kelemahan anggota gerak sebelah sinistra dengan skala
F. DISCHARGE PLANNING : .............................................................................................................................................
otot 1
.............................................................................................................................................
Banjarmasin , 12 Juni 2020 Jam : 15.00 WITA
DPJP Ruang Rawat
Dr. P
Tanda Tangan & Nama Terang
Stempel gambar sesuai kebutuhan masing- masing

Staf Medis Fungsional
Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
CATATAN PERKEMBANGAN Nomor RM : 435xxx

PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Nama : TN. A
(Dokter,Perawat,/bidan,Nutrisionis, fisioterapis,
Apoteker,Analisis,Radiografer,Rohaniawan dan Tanggal Lahir : 21-12-1969 / 51 tahun
petugas Khusus Lainnya )
Jenis Kelamin : L aki-laki
TANGGA PROFES RENCANA,PENATALAKSANAAN Instruksi Tenaga Verifikasi

L/ I/ PASIEN, HASIL PEMERIKSAAN, Kesehatan termasuk DPJP
JAM BAGIAN ANALISA Pasca
bedah/prosedur
(dituliskan dengan format SOAP/ADIME, (bubuhkan
disertai dengan target yang terukur, evaluasi (instruksi ditulis stempel
hasil tata laksana dituliskan dalam dengan rinci dan jelas) Nama, Paraf,
assesmen, harap bubuhkan stempel nama, tanggal,jam)
dan paraf pada setiap akhir catatan)
Rabu, 13 Perawat S: Badan lemah bagian sinistra, susah untuk Advise:
Juni 2020/ berbicara, nyeri dibagian belakang leher - Ubah posisi
08.00 skala 4, luka pada bagian kaki sinistra pasien setiap 2
WITA jam.
O: - Ajarkan
- Skala Otot: keluarga klien Dr. P
1111 5555 pengaturan
3333 5555 posisi.
- Kesadaran: Composmentis - Ajarkan
E:4V:5M:6 keluarga cara
- Luka berwarna kemerahan, luka membersihkan
grade 1 luka dan ganti
- Tanda–tanda vital: balutan
Tekanan darah : 180/120mmHg
Denyut nadi : 112x/menit
o
Suhu : 37 C
Pernafasan: 30x/menit
SPO2 : 97%
A:
1. Nyeri Rifki Fatimah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d

terjadinya kelemahan
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor nyeri
3. Monitor Karakteristik luka
4. Terapi relaksasi dan distraksi
5. Nafas dalam
6. Pengaturan posisi
7. Kolaborasi
Rabu, 13 Fisiotera Advise:

Juni pis - Ajarkan
2020/09.00 S: Kelemahan badan sinistra keluarga pasien
WITA untuk rutin Dr. P
O: melakukan
- Skala Otot: ROM dan
2222 5555 pengaturan
3333 5555 posisi
A: Fisioterapi hari-1
P:
- ROM pasif
- ROM aktif
- Pengaturan posisi tiap 2 jam
Sumarni
S: Badan lemah bagian sinistra, susah untuk
berbicara, nyeri dibagian belakang leher
skala 2, luka bakar pada bagian kaki sinistra
Advise:
Kamis, 14 Perawat O: Pastikan side rail bed
Juni 2020/ - Skala Otot: selalu dalam kondisi
08.00 2222 5555 terpasang
WITA 3333 5555
- Kesadaran: Composmentis
E:4V:5M:6 Dr. P
- Luka berwarna kemerahan, luka
grade 1
- Tanda–tanda vital:
Suhu : 36oC Nazila Rahmatina
SPO2 : 99%
A:

2. Gangguan komunikasi verbal
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor nyeri
4. Monitor bising usus
6. Nafas dalam
8. Kolaborasi
Kamis, 14 Fisiotera S: Kelemahan badan sinistra Advise:

Juni 2020/ pis Lanjutkan intervensi
09.00 O:
WITA - Skala Otot:
2222 5555 Dr. P
3333 5555
Sumarni
P:
- ROM pasif
- ROM aktif
S: Kelemahan badan sinistra
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Kamis, 14 Dokter - Hasil CT Scan: Infark otak dekstra Advise:

Juni 2020/ Lanjutkan intervensi
10.00
WITA A: SNH Dr. P
P:
- Inf. NaCl 20 tpm IV,
- Omeprazole 4ml IV,
- Mecobalamin 1ml IV,
- Citicolin 250 mg IV,
- Clopidogrel 150mg oral,
- Cefadroxil 1 mg oral, Herbesser
200mg oral.

berbicara, nyeri dibagian belakang leher
skala 1, luka bakar pada bagian kaki sinistra
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
E:4V:5M:6
- Luka berwarna kemerahan, luka
grade 1
Jum’at, 15 Perawat
Juni 2020/ Advise:
Suhu : 37,4oC
08.00 Lanjutkan intervensi
WITA
SPO2 : 97%
Dr. P
A:

Nazila Rahmatina
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor nyeri
6. Nafas dalam
8. Kolaborasi
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Jum’at, 15 Fisiotera P:
Juni 2020/ pis - ROM pasif Advise:
09.00 - ROM aktif Lanjutkan intervensi
WITA - Pengaturan posisi tiap 2 jam
Dr. P
O: Sumarni
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
- Hasil CT Scan: Infark otak dekstra
A: SNH
P:
Jum’at, 15 - Cefadroxil 1 mg oral, Herbesser Advise:
Juni 2020/ Dokter 200mg oral. Lanjutkan intervensi
10.00
WITA Dr. P
berbicara, luka bakar pada bagian kaki
sinistra
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
E:4V:5M:6
- Luka bagus, cukup ditutup kasa
Suhu : 37,3oC
SPO2 : 99%
A:

Sabtu, 16 Perawat terjadinya kelemahan Advise:

08.00 2. Gangguan komunikasi verbal Dr. P
WITA
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor nyeri
Luthfia Alfia
6. Nafas dalam
8. Kolaborasi
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
P:
- ROM pasif
- ROM aktif
Sabtu, 16 Fisiotera O: Advise:

Juni 2020/ pis - Skala Otot: Lanjutkan intervensi
09.00 2222 5555
WITA 3333 5555 Dr. P
- Hasil CT Scan: Infark otak dekstra
Sumarni
A: SNH
P:
- Cefadroxil 1 mg oral, Herbesser
200mg oral.
Sabtu, 16 Advise:
Juni 2020/ Dokter Lanjutkan intervensi
10.00 S: Badan lemah bagian sinistra, susah untuk
WITA berbicara, luka bakar pada bagian kaki Dr. P
sinistra
O:
- Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
E:4V:5M:6
- Luka bagus, cukup ditutup kasa
o
Suhu : 36 C
SPO2 : 98%
A:

P:
1. Monitor TTV
Minggu, 17 Perawat 2. Monitor nyeri Advise:
08.00 3. Monitor Karakteristik luka
WITA
5. Terapi relaksasi dan distraksi Rahma Febrianti
6. Nafas dalam
Dr. P
8. Kolaborasi
O:
- Skala Otot:
3333 5555
4444 5555
P:
- ROM pasif
- ROM aktif
O:
- Skala Otot:
3333 5555
4444 5555
Minggu, 17 Fisiotera - Hasil CT Scan: Infark otak dekstra

Juni 2020/ pis Advise:
09.00 Lanjutkan intervensi
WITA A: SNH
P:
- Inf. NaCl 20 tpm IV, Dr. P
- Mecobalamin 1ml IV, Sumarni
- Cefadroxil 1 mg oral,
- Herbesser 200mg oral.
Minggu, 17 Dokter Advise:

Juni 2020/ Keadaan umum baik,
10.00 pulangkan pasien dan
WITA lakukan rawat jalan
Dr. P
LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN DAN TIMBANG TERIMA

Hari / TTD
CatatanPerkembangan
No. Tanggal/ Perawat
Jam
1. Selasa, 12 Dinas Siang
Juni 2020 SITUATION:
(14.00 NamaPasien :Tn.A
wita) Umur :51Tahun
DokterPJ :Dr.Pagan Selpi
Dxmedis :Stroke Non Hemoragik
Keluhansaatini :Klien mengatakan masih mengalami
kelemahan
Pada bagian ekstremitas sinistra, klien masih
susah untuk berbicara, dan terlihat luka akibat
air panas pada kaki sebelah kiri yang dibalut
kasa.
Skala Otot:
1111 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
TglMasuk : 12 Juni 2020
BACKGROUND:
RPD : Stroke ringan 1 tahun yang lalu
Alergi :Tidak ada riwayat alergi
TerapidariDPJP : Inf.NaCl 20 tpm IV, Omeprazole 4ml IV,
Mecobalamin 1ml IV, Citicolin 250 mg IV,
Clopidogrel 150mg oral, Cefadroxil 1 mg
oral, Herbesser 200mg oral.
ASSESMENT
Kesadaran :ComposmentisE:4V:5M:6
Tanda–tandavital:-Tekanandarah :180/120mmHg
Denyutnadi :112x/menit
Suhu :37oC
Pernafasan :30x/menit
SPO2 :97%
Diagnosa keperawatan:
1.Nyeri
2.Hambatan mobilitas fisik b.d terjadinya kelemahan
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan:

1. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kaji tingkat nyeri,
Monitor TTV,
2. Monitor integritas kulit pasien.
3. Monitor bising usus.
4. Monitor karakteristik luka, warna,ukuran dan bau. Periksa
luka setiap kali perubahan balutan.
5. Hari ini sudah dilakukan pergantian balutan luka hari ke 2
6. Lakukan pergerakan pasif pada ektremitas yang lemah.
7. Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi klien tiap 2 jam.
8. Tindakan kolaborasi (Obat)
Intruksi/order Dokter :
Lanjutkan terapi, intervensi dilanjutkan
2. Selasa, 12 Dinas Malam
(21.00 NamaPasien :Tn.A M.Jamhu
wita) Umur :51Tahun ri
DokterPJ :Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
1111 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :37oC
SPO2 :97%
1.Nyeri

Monitor TTV,
3. Rabu, 13 Dinas Pagi
(08.00 NamaPasien : Tn.A
wita) Umur : 51Tahun
DokterPJ : Dr.Pagan Seha
Dxmedis : Stroke Non Hemoragik
Keluhansaatini : Klien mengatakan masih mengalami
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
1111 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Kesadaran :ComposmentisE:4V:5M:6 Fisioterap
Tanda–tandavital:-Tekanandarah :150/110mmHg is
Suhu :36,9oC
SPO2 :97%
1.Nyeri

Monitor TTV,
9. Fisioterapis hari 1
4. Rabu, 13 Dinas Siang
DokterPJ : Dr.Pagan
Keluhansaatini : Klien mengatakan masih mengalami Rifki
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
1111 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :36,9oC
SPO2 :97%
1.Gangguankomunikasi verbal

Monitor TTV,
5. Rabu, 13 Dinas Malam
wita) Umur : 51Tahun Selpi
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
1111 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :36oC
SPO2 :99%

Monitor TTV,
6. Kamis, 14 Dinas Pagi
(08.00 NamaPasien : Tn.A Mona
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
Fisioterap
is
ASSESMENT
Suhu :36oC
SPO2 :99%

Monitor TTV,
Hasil CT Scan: Infark pada otak bagian dekstra
7. Kamis, 14 Dinas Siang
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :37,2oC
SPO2 :99%

Monitor TTV,
8. Kamis, 14 Dinas Malam
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
Pada bagian ekstremitas sinistra, klien masih Luthfi
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :37,3oC
SPO2 :99%

Monitor TTV,
9. Jum’at, 15 Dinas Pagi
(08.00 NamaPasien : Tn.A Dania
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
Fisioterap
is
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :37,4oC
SPO2 :97%

Monitor TTV,
10. Jum’at, 15 Dinas Siang
Juni 2020 SITUATION :
(14.00 Nama Pasien : Tn.A
wita) Umur : 51 Tahun
Dokter PJ : Dr. Pagan Monalisar
Dx medis : Stroke Non Hemoragik i
kelemahan
pada bagian ekstremitas sinistra, klien masih
air panas pada kaki sebelah kiri.
Skala Otot :
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
Nomor MR : 43.XX.XX
BACKGROUND :
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapidari DPJP : Inf. NaCl 20 tpm IV, Omeprazole 4 ml IV,
Clopidogrel 150 mg oral, Cefadroxil 1mg
oral, Herbesser 200 mg oral.
ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanandarah : 140/90 mmHg
1. Denyutnadi: 100 x/menit
2. Suhu : 36,7 oC
3. Pernafasan : 24 x/menit
4. SPO2 : 98%
Diagnosa keperawatan :
2. Hambatan mobilitas fisik b.d terjadinya kelemahan
RECOMMENDATION :
Monitor TTV,
Hasil : CT Scan: Infark pada otak bagian dekstra
11. Jum’at, 15 Dinas Malam
Juni 2020 SITUATION :
(21.00 Nama Pasien : Tn.A
wita) Umur : 51 Tahun
Dokter PJ : Dr. Pagan Aditya
Dx medis : Stroke Non Hemoragik
kelemahan
pada bagian ekstremitas sinistra, klien masih
air panas pada kaki sebelah kiri.
Skala Otot :
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
Nomor MR : 43.XX.XX
BACKGROUND :
Terapidari DPJP : Inf. NaCl 20 tpm IV, Omeprazole 4 ml IV,
Clopidogrel 150 mg oral, Cefadroxil 1mg
oral, Herbesser 200 mg oral.
ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanandarah : 150/90 mmHg
5. Denyutnadi: 110 x/menit
6. Suhu : 36,5 oC
7. Pernafasan : 22 x/menit
8. SPO2 : 98%
Diagnosa keperawatan :
2. Hambatan mobilitas fisik b.d terjadinya kelemahan
RECOMMENDATION :
Monitor TTV,
12. Sabtu, 16 Dinas pagi
wita) Umur :51Tahun
DokterPJ :Dr.Pagan Luthfia
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
Fisioterap
TglMasuk : 12Juni2020
is
BACKGROUND:
ASSESMENT
Suhu :37,3oC
SPO2 :99%

Monitor TTV,
13. Sabtu, 16 Dinas siang
wita) Umur :51Tahun Seha
DokterPJ :Dr.Pagan
kelemahan
kasa.
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
TglMasuk : 12Juni2020
BACKGROUND:
ASSESMENT
Kesadaran : ComposmentisE:4V:5M:6
Denyutnadi : 89 x/menit
Suhu : 37,1oC
Pernafasan : 22 x/menit
SPO2 : 99%

Monitor TTV,
14 Sabtu, 16 Dinas Malam
DokterPJ : Dr.Pagan
Dxmedis : StrokeNonHemoragik Aditya
kelemahan
susah untuk berbicara, dan luka sudah mulai
kering hanyar di tutupi dengan kassa, tidur
nyenyak
Skala Otot:
2222 5555
3333 5555
Ruangan : 706
NomorMR : 43.XX.XX
BACKGROUND:
ASSESMENT
Tanda–tanda vital:-Tekanan darah :130/90mmHg
Denyut nadi : 91 x/menit
Suhu : 36,8oC
SPO2 : 99%
1.Gangguan komunikasi verbal

Monitor TTV,
Lanjutkan terapi, intervensi dilanjutkan, bisa di pulangkan hari ini
tapi lanjut dengan rawat jalan saja.
15 Minggu, Dinas Pagi
17 Juni SITUATION:
2020 NamaPasien : Tn.A
09.00 wita Umur : 51 Tahun
DokterPJ : Dr.Pagan
kelemahan
kering hanya di tutupi dengan kassa, tidur
nyenyak
Skala Otot:
3333 5555
4444 5555
Ruangan : 706
Nomor RM : 43.XX.XX
TglMasuk : 12Juni 2020 Fisioterapi
s
BACKGROUND:
Terapidari DPJP: Inf.NaCl 20 tpm IV,Mecobalamin 1ml IV,
Citicolin 250 mg IV, Clopidogrel 150mg oral, Cefadroxil 1 mg
ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E:4V:5M:6
Tanda–tandavital:-Tekanan darah : 120/80mmHg
Suhu : 37,2oC
SPO2 : 98%

Monitor TTV,
Lanjutkanterapi, intervensi dilanjutkan, setelah fisioterapi bisa di
pulangkan hari ini dan dilanjutkan dengan rawat jalan saja.
16. Minggu, Dinas Siang
17 Juni SITUATION:
2020 Nama Pasien : Tn.A
(14.00 Umur : 51Tahun
Rahma
wita) Dokter PJ : Dr.Pagan
Dx medis : Stroke Non Hemoragik
Keluhan saat ini : Klien mengatakan masih mengalami
kelemahan
kering hanya di tutupi dengan kassa, tidur
nyenyak
Skala Otot:
3333 5555
4444 5555
Ruangan : 706
Nomor RM : 43.XX.XX
TglMasuk : 12Juni 2020
BACKGROUND:
Terapidari DPJP: Inf.NaCl 20 tpm IV,Mecobalamin 1ml IV,
Citicolin 250 mg IV, Clopidogrel 150mg oral, Cefadroxil 1 mg
oral.
ASSESMENT
Tanda–tanda vital:-Tekanan darah :110/80mmHg
Suhu : 36oC
SPO2 : 98%
Diagnosakeperawatan:

1. Monitor TTV,
4. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran dan bau. Periksa
Intruksi/order Dokter : Rencana pulang dan fisioterapi sudah

dilakukan.,dilanjutkan dengan rawat jalan
saja.
CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT DAN BIDAN (NURSE NOTE)
Nama Pasien: Tn. A No. RM : 435xxx
Ruang / Kelas: 706 / II Tgl Masuk : 12-06-2020

Jam : 15.00
Tanggal Pengkajian: 12 Juni 2020
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
(12 Juni 2020) √ JAM PETUGAS √ JAM PETUGAS √ JAM PETUGAS
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu M.
√ 16.00 Selpi √ 22.00
Mobilisasi Jamhuri
2 Mengganti M.
√ 16.00 Selpi √ 22.00
posisi Jamhuri
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi M.
√ 17.00 Selpi √ 22.00
Jamhuri
5 Observasi M.
√ 17.00 Selpi √ 06.00
TTV Jamhuri
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 16.00 Selpi
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 17.00 Selpi √ 20.00 M.Jamhuri
2 Obat-obatan √ 18.00 Selpi √ 23.30 M.Jamhuri

Jam : 15.00
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu
√ 08.00 Seha √ 16.00 Didy √ 22.00 Selpi
Mobilisasi
2 Mengganti
√ 08.00 Seha √ 16.00 Didy √ 22.00 Selpi
posisi
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi
√ 12.00 Seha √ 17.00 Didy √ 06.00 Selpi
TTV
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 08.00 Seha
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 12.00 Seha √ 17.00 Didy √ 20.00 Selpi
2 Obat-obatan √ 13.00 Seha √ 18.00 Didy √ 23.30 Selpi

Jam : 15.00
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu
√ 08.00 Monalisari √ 16.00 Rifki √ 22.00 Luthfi
Mobilisasi
2 Mengganti
posisi
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi
TTV
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 08.00 Monalisari
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 12.00 Monalisari √ 17.00 Rifki √ 20.00 Luthfi
2 Obat-obatan √ 13.00 Monalisari √ 18.00 Rifki √ 23.30 Luthfi

Jam : 15.00
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu
√ 08.00 Dania √ 16.00 Aditya √ 22.00 Rifki
Mobilisasi
2 Mengganti
posisi
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi
TTV
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 08.00 Dania
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 12.00 Dania √ 17.00 Aditya √ 20.00 Rifki
2 Obat-obatan √ 13.00 Dania √ 18.00 Aditya √ 23.30 Rifki


Jam : 15.00
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu
√ 08.00 Rahma √ 16.00 Seha √ 22.00 Aditya
Mobilisasi
2 Mengganti
posisi
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi
TTV
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 08.00 Rahma
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 12.00 Rahma √ 17.00 Seha √ 20.00 Aditya
2 Obat-obatan √ 13.00 Rahma √ 18.00 Seha √ 23.30 Aditya

Jam : 15.00
PAGI SIANG MALAM
KEGIATAN
I CAIRAN
DAN
NUTRISI
1 Monitor input
dan output
II AKTIVITAS
1 Membantu
√ 08.00 Rifki √ 16.00 Rahma √ 22.00 Seha
Mobilisasi
2 Mengganti
√ 08.00 Rifki √ 16.00 Rahma √ 22.00 Seha
posisi
III ELIMINASI
1 Membantu
BAK/BAB
IV OKSIGENAS
I DAN
SIRKULASI
1 Memberikan
oksigen
2 Chest
fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi
√ 12.00 Rifki √ 17.00 Rahma √ 06.00 Seha
TTV
V Pengobatan
1 Pasang Infus
CVC
2 AFF infus
CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter
urine
6 Lepas kateter
7 ECG
8 Pemasangan
NGT
9 AFF NGT
10 Rawat luka √ 08.00 Rifki
11 Kumbah
lambung
12 Foto terapi
VI Spiritual
1 Mengingatkan
sholat
VII Dan lain-lain

1 Makan/minum √ 12.00 Rifki √ 17.00 Rahma √ 20.00 Seha
2 Obat-obatan √ 13.00 Rifki √ 18.00 Rahma √ 23.30 Seha
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
NAMA PASIEN : Tn. A No. RM : 435xxx

TANGGAL LAHIR: 21-12-1969 NIK : -
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Jum’at Tanggal : 12-06-2020 Jam : 06.00

Alasan Masuk Rumah sakit : Kelamahan anggota gerak Diagnosa Medis : SNH
Estimasi/Rencana tanggal pemulangan : 18-Juni-2020
KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN
1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap :
a. Pasien dan keluarga pasien Ya √ Tidak
b. Pekerjaan /Sekolah Ya √ Tidak
c. Keuangan Ya Tidak √
2. Antisipasiterhadapmasalahsaatpulang :
Tidak √ Ya , Jelaskan..........................................................
3. Bantuan diperlukan dalam hal :
√ Menyiapkan makanan Diet √ Menyiapkan Obat √ Minum obat
√ Mandi Makan √ Edukasi Kesehatan Transportasi

4. Adakah yang membantukeperluan di atas :
Ada Tidak √, Jelaskan ........................................................
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Rumah Sakit :
√ Tidak Ya. Jelaskan ..............................................................
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar Rumah Sakit :
√ Tidak Ya,Jelaskan .............................................................
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit :
√ Tidak Ya, Jelaskan ...............................................................
8. Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit :
√ Tidak Ya,Jelaskan ...............................................................
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah Sakit :
(homecare, home visit)
√ Tidak Ya,Jelaskan ...............................................................
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit :
( makan, minum, BAK/BAB, dll)
√ Tidak Ya,Jelaskan ..............................................................
11. Apakah pasien dan keluaarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit :
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak √ Ya, Jelaskan: Kontrol kembali
12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah Sakit :
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll )
Tidak √ Ya, Jelaskan: perawatan luka
Catatan Pulang Pelaksanaan Keterangan
Sudah diberikan Belum diberikan
Tgl Jam Alasan
09.30
Resep/obat-obatan pulang 18-06-2020 Sudah diberikan
WITA
10.00
Surat kontrol 18-06-2020 Sudah diberikan
WITA
10.00
Rujukan rehabilitasi 18-06-2020 Sudah diberikan
WITA
Informasi Kesehatan 08.15

18-06-2020 Sudah diberikan
(leaflet,diet.dll) WITA
Discharge Planner / Perawat Pasien/ Keluarga
Norseha Rakhmatullah Ny.R

2 Rangkap untuk
1. MR RSIB 2. Pasien

JKKKK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JKKKK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG AL-BIRUNI RS ISLAM

BANJARMASIN PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN

A. Serah terima pasien

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Pasien resiko jatuh, pasang gelang pin kuning

Banjarmasin, 12 Juni 2020

Perawat Asal Ruangan Perawat Penerima,

Sasuke, S.Kep., Ns M. Jamhuri, S.Kep

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Banjarmasin, 12 Juni 2020

Nama Pasien: Tn. A No. RM : 4 3 5 X X X

Ruang / Kelas: 706 / II Tgl Masuk : 12-06-2020 Jam : 15.00

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Bagian 2 : Riwayat Pasien (Perawat) Jam : .................

Bagian 3. Pemeriksaan Fisik (Perawat)

Nadi : 112 kali/mnt TD : 180/120 MmHg Nafas : 30 kali/mnt Suhu : 37 oC

Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara nafas)

Pemeriksaan gastrointestinal √ Normal

Pemeriksaan Norton Scale ( risiko kulit)

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL

Diagnosa keperawatan (pilih 3 prioritas) :

Banjarmasin, 12 Juni 2020, Jam : 15.10 WITA

PENGKAJIAN DOKTER Jam : 15.00

Stempel gambar sesuai kebutuhan masing- masing

CATATAN PERKEMBANGAN Nomor RM : 435xxx

TANGGA PROFES RENCANA,PENATALAKSANAAN Instruksi Tenaga Verifikasi

1. Nyeri Rifki Fatimah

2. Hambatan mobilitas fisik b.d

3. Monitor Karakteristik luka

4. Terapi relaksasi dan distraksi

Rabu, 13 Fisiotera Advise:

1. Hambatan mobilitas fisik b.d

2. Gangguan komunikasi verbal

3. Monitor Karakteristik luka

4. Monitor bising usus

5. Terapi relaksasi dan distraksi

Kamis, 14 Fisiotera S: Kelemahan badan sinistra Advise:

S: Kelemahan badan sinistra

Kamis, 14 Dokter - Hasil CT Scan: Infark otak dekstra Advise:

S: Badan lemah bagian sinistra, susah untuk

1. Hambatan mobilitas fisik b.d

3. Monitor Karakteristik luka

4. Monitor bising usus

5. Terapi relaksasi dan distraksi

S: Kelemahan badan sinistra

- Hasil CT Scan: Infark otak dekstra

1. Hambatan mobilitas fisik b.d

Sabtu, 16 Perawat terjadinya kelemahan Advise:

4. Monitor bising usus

5. Terapi relaksasi dan distraksi

S: Kelemahan badan sinistra

S: Kelemahan badan sinistra

Sabtu, 16 Fisiotera O: Advise:

1. Hambatan mobilitas fisik b.d

2. Gangguan komunikasi verbal

5. Terapi relaksasi dan distraksi Rahma Febrianti

S: Kelemahan badan sinistra

S: Kelemahan badan sinistra

Minggu, 17 Fisiotera - Hasil CT Scan: Infark otak dekstra

Minggu, 17 Dokter Advise: