BAB II

PEMBAHASAN

A. Presentasi Majemuk
1. Definisi
Presentasi majemuk adalah bila ada satu atau lebih anggota badan
menumbung bersama dengan kepala atau bokong, kedua-duanya bersama-
sama masuk kedalam panggul.
2. Insidensi
Presentasi majemuk yang dapat dengan mudah diketahui mungkin
terjadi sekali dalam 500 sampai 1000 persalinan. Tidak mungkin
menentukan insiden yang pasti oleh karena seringkali terjadi koreksi
spontan dan pemeriksaan pada persalinan yang sudah lanjut tidak dapat
memberikan doagnosisnya serta penumbungan ringan hanya dapat diketahui
dengan pemeriksaan vaginal yang dini dan teliti.
Pada 13 sampai 23 persen kasus presentasi majemuk ada komplikasi
tali pusat menumbung. Ini kemudian menjadi masalah yang besar dan
penting sehingga penanganannya ditujukan terutama pada tali pusat yang
menumbung.
3. Klasifikasi presentasi majemuk
a. Presentasi majemuk bokong dan tangan
b. Presentasi majemuk kepala dan tangan
Pada letak kepala dapat terjadi :
1) Tangan menumbung
Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan
disamping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.
2) Lengan menumbung
 Jika juga pergelangan tangan atau bagian yang lebih proksimal
teraba, disebut lengan menumbung. Tangan menumbung
prognosisnya lebih baik dari lengan menumbung karena tangan
yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat
dibandingkan dengan lengan. Tangan menumbung pada letak
kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin
menyebabkan terganggunya putaran paksi. Sebaliknya, lengan
menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.
3) Kaki menumbung
Kaki yang menumbung disamping kepala jarang terjadi pada anak
hidup yang cukup besar, tetapi kemungkinan pada anak yang sudah
mengalami maserasi. Pada monstrum dan anak kecil, juga dapat
terjadi pada kehamilan kembar yang disamping kepala anak I
menumbung kaki anak II dalam letak sungsang.
4. Etiologi
Meliputi presentasi majemuk semua keadaan yang menghalangi
pengisian dan penutupan PAP sepenuhnya oleh bagian terendah janin.
Faktor penyebab yang paling umum adalah prematuritas. Yang lain adalah
bagian terendah yang tinggi disertai pecahnya ketuban, mutipariras, panggul
sempit, dan bayi kembar.
5. Diagnosis
Dibuat dengan pemeriksaan vaginal atau rectal. Seringkali baru
diketahui setelah persalinan lanjut dan pembukaan lengkap.
a. Prognosis
Untuk anak dikatakan jelek, tetapi dengan semakin
bertambahnya insidensi prematuritas dan tali pusat menumbung yang
menyertai maka sulit dilakukan evaluasi yang tepat mengenai bahaya
untuk janin pada tangan atau kaki yang menumbang tanpa komplikasi.
Oleh karena pengalaman menunjukan kematian janin yang tinggi pada
 presentasi majemuk, cara penanganan yang paling popular adalah terapi
aktif (reposisi bagian yang menumbang atau versi ekstraksi).
Penyelidikan terakhir menunjukan bahwa angka kematian janin dan ibu
yang tinggi adalah akibat penanganan yang terlalu tergesa-gesa dan
buka oleh karena presentasi majemuknya sendiri. Dengan penanganan
konservatif hasilnya tidak harus lebih jelek di bandingkan dengan
presentasi-presentasi lain.
6. Penanganan presentasi majemuk
Dalam memilih cara penanganan maka di perhatikan factor-fakor
sebagai berikut :
a. Presentasi
b. Ada tidaknya tali pusat menumbung
c. Keadaan ketuban
d. Keadaan cervix
e. Keadaan dan ukuan bayi
f. Adanya bayi kembar
Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi ganda hanya
dapat terjadi apabila janin sangat kecil, janin mati yang sudah mengalami
maserasi (pelunakan karena terendam cairan amnion) dan apabila terjadi
reposisi spontan.
Untuk menangani persentasi ganda dimulai dengan menetapkan
adanya prolapsus tali pusat atau tidak. Apabila tidak ada prolaps tali pusat
maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan. Jika kemajuan persalinan
baik, yaitu pada fase aktif pembukaan serviks 1cm/jam pada primigravida
dan 2cm/jam pada multigravida umumnya akan terjadi reposisi spontan dan
pertolongan persalinan pervaginam sebagaimana mestinya. meskipun
biasanya keadaan persentasi ganda dapat terkoreksi sendiri selama
perjalanan persalinan, namun resiko prolaps tali pusat meningkat seperti
halnya pada presentasi bukan vertex. prolaps tali pusat ditangani dengan
menaikkan bagian terdepan untuk mencegah kompresi tali pusat, sementara
itu menyiapkan seksio sesarea secepatnya. sebagian besar dari presentasi
rangkap dilahirkan melalui vagina tanpa dilakukan intervensi.
Presentasi ganda dapat menyebabkan trauma pada janin, seperti
terjadinya fraktur jika bagian tubuh yang menyertai bagian terendah janin
gagal direposisi. Menurut Sarwono prawirohardjo, apabila pada persentasi
ganda ditemukan prolapsus funikuli maka penanganan bergantung pada
kondisi janin dan pembukaan serviks. bila janin dalam keadaan baik dan
pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan seksio sesarea, sedangkan
bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada
multipara, dapat dipertimbangkan untuk melahirkan janin pervaginam.
Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan
spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya
dilakukan atas indikasi.
Penanganan menurut Harry Oxorn untuk presentasi majemuk ( tanpa
kombinasi seperti tali pusat menumbung) adalah menunggu dengan penuh
perhatian. pada kebanyakan kasus setelah pembukaan menjadi lengkap dan
bagian terbawah turun, lengan atau kaki yang menumbung naik keluar dari
panggul sehingga memungkinkan persalinan maju, tidak perlu dilakukan
tindakan apa-apa. Untuk persalinan terhambat dengan komplikasi :
a. Reposisi bagian yang menumbung pada panggul normal bila kemajuan
persalinan terhambat lengan atau kaki harus dikembalikan, dibawa
anastesi, dan kepala didorong masuk panggul. Bila kepala sudah turun
jauh didalam panggul dan pembukaan lengkap, kepala dikeluarkan
dengan forcep.
b. Seksio sesarea dilakukan bila ada disproporsi kepala panggul, bila
reposisi tidak dapat dilakukan atau tidak berhasil, atau bila ada
beberapa keadaan lain yang merupakan kontra indikasi persalinan
pervaginam.
 c. Versi ekstraksi, cara ini mengandung bahaya ruptur uteri dan kematian
janin, oleh karena itu hanya digunakan dalam penanganan presentasi
majemuk tanpa komplikasi. Kecualian adalah kedua anak adalah bayi
kembar.
Dalam memilih cara penanganan maka diperhatikan faktor-faktor sebagai
berikut:
a. Presentasi
b. Ada tidaknya tali pusat menumbung
c. Keadaan ketuban
d. Keadaan serviks
e. Keadaan dan ukuran bayi
f. Adanya bayi kembar
B. Letak Kombinasi
1. Definisi
Keadaan tali pusat ada disamping atau dibawah bagian terbawah
janin. meskipun merupkan komplikasi yang jarang-kurang dari 1 persen (0,3
sampai 0,6 persen) penekanan tali pusat antara bagian terbawah janin
dengan panggul ibu mengurangi atau menghentikan aliran darah ke janin
dan bila tidak dikoreksi akan menyebabkan kematian bayi.
2. Klasifikasi
a. Presentasi tali pusat. Ketuban utuh
b. Tali pusat menumbung, ketuban pecah, tali pusat menempati salah satu
tali dari tiga kedudukan.
1) Terletak di samping bagian terbawah janin di PAP. Penumbungan
yang tidak begitu nyata seperti ini lebih sering dari yang umumnya
di duga. Keadaan ini dapat menyababkan kematian bayi dalam
persalinan tanpa meningalkan bukti-bukti sedikitpun pada
persalinan pervaginam.
2) Turun ke vagina
 3) Melewati introitus dan keluar dari vagina.
3. Etiologi
Bila bagian terbawah janin tidak menutup dan mengisi PAP dengan
sempurna maka ada bahaya terjadinya tali pusat menumbung. Resikonya
lebih besar dari pada persentasi majemuk dan bila ketuban pecah
a. Etiologi fetal
Persentasi abnormal terdapat pada hampir setengah kasus-kasus tali
pusat menumbung. Oleh karena 95% persentasi adalah kepala. Sebagian
besar tali pusat menumbung terjadi pada persentasi kepala. Meskipun
demikian insidensi relatif yang paling tinggi berturut-turut adalah
sebagai berikut:
1) Letak lintang
2) persentasi bokong, terutama bokong kaki
3) Persentasi kepala
Prematuritas, dua faktor memainkan peranan dalam kegagalan untuk
mengisi PAP :
1) Bagian terbawah yang kecil
2) Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan premature
Kematian janin tinggi. Salah satu sebabnya adalah karena bayi
yang kecil tidak tahan terhadap trauma dan anoksia. Sebab yang
lain adalah ke engganan melakukan operasi besar pada ibu jika
kemungkinan untuk menyelamatkan bayinya, hampir tidak ada.
3) Kehamilan ganda
Faktor-faktor yang berpengaruh di sini meliputi gangguan adaptasi,
prekuensi presentasi abnormal yang lebih besar, insidensi
hydramnion yang tinggi dan pecahnya ketuban anak kedua selagi
masih tinggi
4) Hydramnion. Ketikan ketuban pecah, sejumlah besar cairan
mengalir keluar dan tali pusat hanyut ke bawah.
 b. Etiologi maternal dan obstetric
1) Disproporsi kepala panggul : Disproporsi antara panggul dan bayi
menyebabkan kepala tidal dapat turun dan pecahnya ketuban dapat
di ikuti tali pusat menumbung.
2) Bagian terendah yang tinggi : tertundanya penurunan kepala untuk
sementara dapat terjadi meskipun panggul normal, terutama pada
multipara. Bila pada saat ini ketuban pecab maka tali pusat dapat
turun ke bawah
c. Etiologi dari tali pusat dan plasenta
1) Tali pusat yang panjang : semakin panjang tali pusat paka semakin
mudah menumbung
2) Plasenta letak rendah : jika plasenta terletak dekat cervix maka ia
akan menghalangi penurunan bagian terendah. Disamping itu
insersi tali pusat lebih dekat cervix.
d. Etiologi iatrogenik.
Sepertiga kali pusat menumbung terjadi selama tindakan obstetric:
1) Pemecahan ketuban secara artifisial. Bila kepala masih tinggi atau
bila afa presentasi abnormal maka pemecahan ketuban dapa di ikuti
dengan tali pusat menumbung
2) Pembebasan kepala dari PAP. Kepala dinaikan ke atas panggul
untuk mempermudah putaran paksi.
3) Fleksi kepala yang semula dalam keadaan ekstensi
4) Versi ekstraksi
4. Diagnosis
Diagnosis tali pusat menumbung di buat dengan dua cara
a. Melihat tali pusat diluar vulva
b. Meraba tali pusat pada pemeriksaan vaginal
 Oleh karena kematian janin tinggi bila tali pusat sudah keluar melalui
introitus, haru dicari cara-cara untuk dapat menegakkan diagnosis lebih
awal.
5. Prognosisi
a. Ibu: Bahaya untuk ibu hanya apabila dilakukan tindakan traumatik
untuk mneyelamatkan bayi
b. Janin:
1) Semakin baik keadaan janin pada waktu diagnosis dibuat.
Semakin besar harapan hidupnya. Tali pusat yang berdenyut keras
merupakan gejala yang baik dan sebaliknya tali pusat yang
berdenyut lemah berarti tidak baik
2) Semakin cepat bayi dilahirkan setelah tali pusat turun ke bawah,
semakin baik hasilnya. Penundaan lebih dari 30 menit
mempervesar kematian janin empat kali
3) Janin yang lebih tua umur kehamilannya lebih pesar pula
kemampuan bertahan terhadap proses-proses traumatik.
4) Semakin kurang trauma pada kelahiran bayi, semakin baik
prognosis untuk ibu dan anak.
6. Penanganan
Tali pusat menumbung dibiarkan dan persalinan di teruskan pada keadaan-
keadaan sebagai berikut :
a. Bila janin sudah meninggal.
b. Bila janin diketahui abnormal (mis,anencepalus)
c. Bila janin masih sangat premature sehingga tidak ada harapan untuk
hidup. Tak ada gunanya memberikan risiko pada ibu.
Usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat dan memperbaiki
keadaan janin adalah sebagai berikut
a. Penolong memasukan satu tangan ke dalam vagina dan mendorong
bagian terendah ke atas menjauhi tali pusat. Pada waktu bersamaan
dilakukan persiapan untuk menolong persalinan.
b. Pasien diletakan pada sikap lutut-dada (knee chest) atau
trendelenbrug, dengan pinggul diatas dan kepala dibawah
c. Diberikan oksigen dengan masker kepada ibu
d. Denyut jantung janin sering di periksa dengan teliti
e. Dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan presentasi,
pembukaan cervix, turunnya bagian terendah dan keadaan tali pusat.
Jika pembukaan belum lengkap dilakukan usaha-usaha sebagai
berikut:
a) Section caesarea merupakan pilihan utama selama bayinya cukup
dan dalam keadaan baik. Nasib bayi pada section caesarea jauh
lebih baik di banding kelahiran dengan cara lain.
b) Resposisi tali pusat dapat dicoba jika tidak dapat dikerjakan
section caesarea. Tali pusat di bawah keatas kedalam uterus
c) Jika usaha ini tidak berhasil , pasien di pertahankan dalam posisi
trandelenburg dengan harapan tali pusat tidak tertekan sehingga
bayi tetap dapat hiup sampai pembukaan menjadi cukup lebar
untuk memungkinkan lahirnya bayi
d) Dilatasi cervix secara manual, insisi cervix dan cara-cara lain
untuk memaksa pembukaan cervix tidak akan pernah dapat
diterima. Keberhasilannya kecil sedang resiko untuk ibu besar
 DAFTAR PUSTAKA
Forle William, Harly. 2019. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan.