Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis PDF
Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis PDF
KETENTUAN UMUM
ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS
PASAL 1
UMUM DAN DEFINISI
1. Pengertian Umum
1.1. Bahasa
Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan
pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan
versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi
dalam Bahasa Indonesia.
1.2. Biaya
Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada,
untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan
prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum,
pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri.
1.6. Judul
Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara
penafsiran ketentuan–ketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain.
1.8. Keterpisahan
Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang
atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian
ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan
tersebut sajalah yang berlaku di yurisdiksi itu menjadi tidak berlaku tanpa
membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya dalam polis ini.
1.9. Komunikasi
Setiap dan semua pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan polis ini
akan dibuat dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan pemberitahuan setiap saat
diberikan oleh pihak yang terkait ke alamat terakhir yang diketahui dan tercatat
pada pihak terkait tersebut. Setiap perubahan alamat wajib diberitahukan oleh
pihak yang melakukan perubahan alamat kepada pihak lainnya dalam kurun waktu
1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku secara efektif.
1.10 Pajak
Pajak yang timbul dalam polis ini akan mengikuti ketentuan pajak yang belaku di
Indonesia pada saat kewajiban pajak itu timbul.
1.11. Pernyataan
Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan oleh tertanggung
kepada penanggung dijamin kebenarannya oleh tertanggung dan akan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Jika keterangan, pernyataan serta
penjelasan yang diberikan ternyata tidak benar, tidak tepat atau tidak lengkap,
penanggung dapat mengakhiri polis ini, menolak membayar suatu pembayaran
atau memberlakukan ketentuan-ketentuan yang berbeda pada pertanggungan.
1.12 Perubahan
Ketentuan-ketentuan dalam polis ini tidak dapat diubah tanpa persetujuan
penanggung secara tertulis. Penanggung dapat mengubah seluruh atau sebagian
dari polis ini termasuk tabel manfaat atau ketentuan-ketentuan dalam polis ini,
namun hanya berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam pasal 2 ayat 5 dan
pasal 16 ketentuan umum ini. Penanggung akan memberitahukan secara tertulis
untuk setiap perubahan kepada pemegang polis. Perubahan-perubahan yang
dibuat, baru berlaku saat pemegang polis memperbaharui polis ini, kecuali apabila
penanggung diwajibkan oleh undang-undang untuk memberlakukan suatu
perubahan dengan segera.
Perubahan atas ketentuan-ketentuan polis harus dikonfirmasi secara tertulis dan
penanggung akan mengirim surat kepada pemegang polis untuk mengkonfirmasi
setiap perubahan, komitmen atau janji yang dibuat oleh penanggung.
turut dijadikan sebagai pihak dalam rangka tindakan pemegang polis dengan pihak
ketiga.
1.15. Usia
Dalam polis ini yang disebut sebagai, usia tertanggung adalah usia yang dicapai
pada saat ulang tahun terakhir, dan tabel-tabel premi lainnya atau bahan-bahan lain
yang penanggung sediakan sehubungan dengan ini harus dipahami dengan
sebagaimana mestinya.
2. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam huruf tebal dalam polis ini didefinisikan sebagai
berikut:
2.2. Berhalangan
Orang tersebut meninggal atau orang tersebut dalam keadaan tidak dapat
melakukan tindakan hukum.
2.5. Diagnosa
Penentuan suatu kondisi dengan melihat atau memeriksa gejala-gejala yang
dinyatakan oleh dokter berdasarkan anamnesa (keluhan) tertanggung, bukti
spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi
anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh penanggung. Dalam hal
2.7. Dokter
Seseorang (selain diri pemegang polis, tertanggung atau keluarga dari
tertanggung) yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan
bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat perawatan
diterima, dan pihak yang terkait dengan perawatan tersebut melakukan praktik
sesuai dengan bidang dan keahliannya.
2.21. Penanggung
PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES.
2.22. Perawat
Perawat yang berkualifikasi yang terdaftar untuk bekerja sebagai seorang perawat
di mana perawatan diberikan dan diakui oleh penanggung.
2.23. Perawatan
Sebuah prosedur medis yang dilakukan oleh seorang dokter untuk kondisi medis
yang memenuhi syarat dalam hal perawatan rawat inap.
2.25. Pihak
Penanggung atau pemegang polis.
2.26. Plan
Setiap manfaat dari polis ini yang tercatat dalam data polis.
2.27. Polis
Dokumen yang memuat perjanjian asuransi dalam bentuk cetak atau elektronik
antara pemegang polis dan penanggung yang terdiri dari ketentuan umum ini,
tabel manfaat, data polis, endosemen, dan/atau perubahan-perubahan
sebagaimana penanggung beritahukan secara tertulis dan dinyatakan sebagai
bagian dari polis.
2.28. Premi
Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung
sehubungan dengan pertanggungan asuransi dalam polis ini yang terdiri dari premi
dasar dan premi tambahan (jika ada).
d. tidak beroperasi terutama seperti sebuah panti jompo, rumah istirahat, rumah
penyembuhan atau yang serupa, bangsal geriatri, sebuah lembaga untuk
pengobatan penyalahgunaan zat, seperti namun tidak terbatas pada rehabilitasi
alkohol atau obat atau tujuan serupa;
e. bukan rumah sakit milik tertanggung atau keluarga atau pihak yang
berkepentingan atas polis;
f. untuk klinik harus terdaftar dan memiliki izin sebagai klinik utama menyediakan
pelayanan 24 (dua puluh empat) jam/perawatan rawat inap oleh dokter dan
perawat yang berkualifikasi termasuk di dalamnya.
2.35. Tahun
12 (dua belas) bulan kalender masehi terhitung sejak tanggal berlakunya polis atau
saat polis pemegang polis terakhir diperpanjang kecuali apabila penanggung
telah menyetujui sesuatu yang lain.
2.40. Tertanggung
Orang yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi, di mana terdapat
kepentingan asuransi atau hubungan kepentingan asuransi dengan pemegang
polis dan disebutkan dalam data polis.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN
1. Pemegang polis atau tertanggung wajib untuk menjawab semua pertanyaan yang
diajukan oleh petugas yang ditunjuk oleh penanggung dengan jujur, benar, dan lengkap
sebagai syarat diterbitkannya polis. Dengan memperhatikan ketentuan dalam polis ini,
semua keterangan, kata atau pernyataan lisan dan persetujuan dari pemegang polis
mengenai hal-hal tersebut di atas yang disampaikan kepada petugas yang ditunjuk oleh
penanggung akan menjadi dasar pertanggungan asuransi dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari polis.
4. Pemegang polis dan/atau tertanggung wajib menyediakan secara benar dan lengkap,
semua informasi data, dan/atau dokumen yang diperlukan dalam rangka penerbitan atau
pemulihan polis dan/atau proses penyelesaian klaim.
5. Apabila setelah polis diterima dan ternyata ditemukan kekeliruan di dalamnya, maka
pemegang polis dan/atau penanggung berkewajiban untuk memberitahukan dengan
segera secara tertulis kepada masing-masing pihak untuk diadakan perubahan sesuai
dengan keadaan sebenarnya.
PASAL 3
MULAI BERLAKUNYA DAN PEMBARUAN POLIS
2. Polis ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal yang sama pada ulang
tahun polis bersangkutan kecuali jika disetujui berbeda secara tertulis. Pada akhir
berlakunya polis ini, dengan ketentuan bahwa polis masih berlaku, pemegang polis dapat
memperbaharui atau memperpanjang polis dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat yang berlaku pada waktu itu. Pemegang polis akan terikat dengan ketentuan-
ketentuan tersebut.
3. Polis dapat diperbaharui atau diperpanjang secara otomatis dengan membayar premi
yang berlaku, pada waktu pembaruan atau perpanjangan pada saat atau sebelum ulang
tahun polis kepada penanggung.
PASAL 4
PERSYARATAN PERTANGGUNGAN
1. Tertanggung yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan oleh polis ini adalah
seseorang yang berumur minimum 15 (lima belas) hari sampai dengan maksimum usia 65
(enam puluh lima) tahun saat mengajukan permohonan asuransi. Polis ini bisa
diperpanjang setiap tahun sampai tertanggung menginjak umur 70 (tujuh puluh) tahun
dengan catatan pembayaran terhadap premi yang terkait.
2. Tertanggung yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun harus memilih salah satu
dari kedua orang tuanya atau wali yang sah menurut hukum untuk menjadi pemegang
polis. Seorang anak yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun dan telah menjadi
tertanggung dapat menggantikan posisi orang tuanya sebagai pemegang polis apabila
anak tersebut berumur 21 (dua puluh satu) pada saat ulang tahun polis.
5. Tertanggung harus selalu memenuhi seluruh kriteria tersebut di atas, jika tidak maka polis
ini akan batal secara otomatis.
PASAL 5
MANFAAT
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan pasal 14 ketentuan umum ini, polis ini
memberikan manfaat asuransi yang terdiri dari manfaat perawatan rawat inap dan
manfaat tambahan berupa pengembalian premi dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal ini.
c. Apabila tertanggung dirawat inap di rumah sakit dengan biaya kamar melebihi dari
batas maksimum dari biaya kamar per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh
pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam tabel manfaat, maka:
(i). Manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung adalah
sebesar hasil perhitungan dengan rumus sebagai berikut dengan maksimum
pembayaran sesuai dengan manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang diambil
oleh pemegang polis):
𝐵𝐾𝑃
( ) × 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑎𝑔𝑖ℎ𝑎𝑛 𝒓𝒖𝒎𝒂𝒉 𝒔𝒂𝒌𝒊𝒕 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝒎𝒆𝒎𝒆𝒏𝒖𝒉𝒊 𝒔𝒚𝒂𝒓𝒂𝒕
𝐵𝐾𝐴
Keterangan:
BKP : biaya kamar sesuai plan yang diambil;
BKA : biaya kamar aktual yang digunakan.
(ii). Selisih dari manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung
sebagaimana yang dimaksud dalam butir (i) di atas dengan total tagihan rumah
sakit akan menjadi kewajiban tertanggung.
d. Tagihan sebagaimana dimaksud pada butir a ayat ini yang akan penanggung bayarkan
adalah sebagai berikut:
e. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk kondisi
medis yang sama, maka penanggung hanya akan membayarkan manfaat tunai per
hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam
tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.
f. Manfaat perawatan rawat inap akan bergantung pada taksiran yang berpatokan pada
apa saja yang wajar dan umum di dalam direktori rumah sakit penanggung.
Taksiran ini akan berlaku bahkan apabila dokter yang merawat merujuk tertanggung
untuk mendapat perawatan di luar direktori rumah sakit penanggung jika
perawatan itu ternyata tersedia di direktori rumah sakit penanggung. Patokan wajar
dan umum berlaku dalam segala hal.
(i). Polis tetap aktif sampai dengan ulang tahun polis ke-3 (tiga) sejak tanggal
berlakunya polis; dan
(ii). Tidak ada klaim tertanggung yang dibayarkan oleh penanggung kepada
pemegang polis dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun.
b. Ketentuan ini akan tetap berlaku disetiap kelipatan perpanjangan polis per 3 (tiga)
tahun. Dalam hal manfaat pengembalian premi telah dibayarkan kepada pemegang
polis, polis akan diperpanjang otomatis selama pendebetan premi berhasil dilakukan
paling lambat pada tanggal jatuh tempo berikutnya.
4. Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan oleh
penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1 (satu) plan,
maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali diterbitkan dan polis
lainnya menjadi batal.
PASAL 6
PREMI
1. Pemegang polis harus membayar premi sesuai dengan cara pembayaran premi yang
telah penanggung tentukan dan disetujui oleh pemegang polis yang tercantum di dalam
data polis.
2. Pemegang polis harus membayar premi pada penanggung sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Premi harus dibayarkan sesuai dengan cara pembayaran premi yang telah ditentukan
secara spesifik oleh penanggung dan disetujui oleh pemegang polis.
b. Premi harus dibayarkan sesuai dengan plan yang diambil oleh tertanggung yang
tercatum di dalam data polis.
c. Pembayaran premi sebagaimana tercantum dalam data polis akan dibayarkan sesuai
dengan pilihan pembayaran yang ditentukan dengan metode pendebetan rutin pada
kartu kredit/tabungan milik pemegang polis berdasarkan instruksi khusus yang
sebelumnya telah diberikan oleh pemegang polis kepada penanggung.
d. Pembayaran premi akan dianggap sah apabila dana sudah diterima penuh di rekening
bank penanggung.
e. Pemegang polis bertanggung jawab atas seluruh biaya bank yang berkaitan dengan
pembayaran premi dengan melalui transfer.
4. Jika penanggung tidak menerima pembayaran premi setelah masa leluasa berakhir, maka
pertanggungan polis akan berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi yang
pertama kali tertunggak. Hal ini akan terjadi baik dengan pemberitahuan pembatalan
secara tertulis atau tidak dari penanggung kepada pemegang polis.
PASAL 7
MASA LELUASA
Dalam hal pendebetan premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal jatuh tempo,
penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan di mana pertanggungan masih
berlaku. Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut–
turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi
yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap
pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.
PASAL 8
MASA BEBAS LIHAT
1. Pemegang polis mempunyai masa bebas lihat selama 20 (dua puluh) hari kalender
terhitung dari tanggal diterimanya polis oleh pemegang polis untuk meneliti dan
memastikan bahwa isi yang ada dalam polis sudah sesuai dengan kebutuhan dan
persyaratan pemegang polis.
2. Selama masa bebas lihat ini, polis telah berlaku, namun demikian, pemegang polis dapat
meminta atau mengajukan pembatalan polis secara tertulis dan mengembalikan dokumen
polis asli beserta kartu asuransi kepada penanggung. Atas hal tersebut polis secara
otomatis menjadi batal sejak tanggal berlakunya polis dan tidak akan ada pertanggungan
asuransi apapun yang menjadi kewajiban penanggung kepada pemegang polis dan/atau
tertanggung.
3. Dalam hal pemegang polis membatalkan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pasal
ini, penanggung akan mengembalikan premi yang sudah pemegang polis bayar, secara
penuh, tanpa bunga dikurangi biaya administrasi.
4. Masa bebas lihat ini tidak berlaku untuk pembaruan atau perpanjangan polis.
PASAL 9
MASA TUNGGU
Tidak ada manfaat asuransi yang dibayarkan untuk setiap cakupan penyakit selama 30 (tiga
puluh) hari dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal
perubahan polis tertanggung.
PASAL 10
MATA UANG
Semua manfaat asuransi yang ditetapkan dalam polis ini adalah dalam mata uang Rupiah.
Semua premi juga harus dibayar dalam mata uang Rupiah. Pembayaran klaim akan dibayar
dalam mata uang yang sama kecuali apabila penanggung dipersyaratkan oleh hukum untuk
menggunakan mata uang yang lain selain daripada Rupiah atau apabila disetujui lain oleh
penanggung secara tertulis sebelumnya.
Pembayaran klaim dalam mata uang lain selain mata uang Rupiah akan dikonversi dengan
menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat tanggal
keluar dari rumah sakit.
PASAL 11
KOORDINASI MANFAAT
1. Apabila tertanggung telah mendapatkan penggantian dari pihak lain/polis asuransi lain
untuk kondisi medis yang sama maka penanggung mempunyai hak mengkoordinasikan
manfaat yang akan dibayarkan sehingga:
PASAL 12
PROSEDUR KLAIM, DOKUMENTASI DAN PEMBERITAHUAN
manfaat, maka manfaat perawatan rawat inap yang akan dibayarkan oleh
penanggung mengacu pada ketentuan pasal 5 ayat 2 butir c ketentuan umum
ini.
b. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk
kondisi medis yang sama, maka pemegang polis wajib melampirkan dokumen-
dokumen sebagai berikut:
1.3 Tidak ada dokumen yang harus diajukan oleh pemegang polis untuk pengajuan
manfaat pengembalian premi. Penanggung akan mengirimkan surat
pemberitahuan mengenai pembayaran manfaat pengembalian premi pada akhir
ulang tahun polis ke-3 (tiga) dan kelipatannya.
2. Pemberitahuan
2.10 Pembayaran klaim apapun tidak membebaskan pemegang polis atau tertanggung
dari kewajiban tunduk pada syarat dan kondisi yang berlaku atas polis ini.
PASAL 13
PEMULIHAN POLIS
1. Polis yang telah batal atau berakhir sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat 1 huruf c
dan pasal 6 ayat 4 ketentuan umum ini, polis dapat dipulihkan kembali sesuai dengan
ketentuan sebagaimana dimaksud pada pasal ini.
2. Pemegang polis dapat mengajukan permintaan pemulihan polis, apabila polis batal atau
berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal polis dinyatakan batal atau
berakhir.
4. Permintaan pemulihan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini dapat dilakukan dengan
menghubungi penanggung dan dengan membayar sejumlah premi tertunggak sejak
tanggal berakhirnya polis, jika ada.
5. Selama polis batal atau berakhir, tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap
pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.
6. Jika pemulihan polis disetujui oleh penanggung, maka tanggal mulai berlakunya
pemulihan adalah tanggal pemulihan polis. Masa tunggu mulai berlaku terhitung sejak
tanggal pemulihan polis.
7. Penanggung berhak untuk menyetujui atau tidak menyetujui permohonan pemulihan polis
yang telah diajukan.
PASAL 14
PENGECUALIAN
Penanggung tidak akan membayar manfaat asuransi dalam polis ini karena hal-hal berikut
ini:
1. Perawatan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas
pertanggungan ini;
2. Setiap penyakit yang tidak terdaftar di dalam cakupan penyakit yang disebutkan dalam
polis ini;
3. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang tidak didiagnosa oleh dokter dan tidak
didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium;
4. Setiap biaya atas cakupan penyakit yang terjadi di luar wilayah pertanggungan;
5. Setiap perawatan jangka panjang atau komplikasi yang timbul dari cakupan penyakit
atau kondisi medis terkait dari padanya atau kondisi peninggalan atas cakupan penyakit
tersebut;
6. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang terjadi dalam masa tunggu;
7. Setiap biaya yang secara medis tidak diperlukan (biaya non medis) termasuk namun tidak
terbatas pada biaya sampo, pasta gigi, lotion, bedak, pembalut, telpon, faksimili, salon,
video, televisi, sauna, laundry, mini bar, serta lain-lain hal yang tidak ada hubungannya
dengan pengobatan;
8. Setiap biaya yang tidak diperlukan secara medis; atau biaya yang dikeluarkan untuk alasan
sosial atau rumah tangga atau untuk alasan yang tidak terkait langsung dengan dengan
perawatan, perawatan yang dapat dianggap sebagai kepentingan pribadi;
9. Setiap biaya yang dibebankan oleh tempat-tempat hidro kesehatan, spa, klinik perawatan
alamiah (nature cure clinics) atau tempat-tempat sejenisnya, sekalipun tempat itu terdaftar
sebagai rumah sakit;
10. Setiap biaya yang dibebankan oleh dokter, rumah sakit, laboratorium atau layanan-
layanan medis yang tidak wajar dan umum;
11. Vitamin, supplemen, obat herbal, obat traditional atau obat tradisional cina;
12. Setiap biaya untuk hal-hal yang tidak disebutkan dalam tabel manfaat yang berlaku
terhadap plan pemegang polis;
13. Perawatan yang diberikan kepada tertanggung oleh siapapun yang memiliki
kepentingan asuransi atas diri tertanggung atau pemegang polis;
14. Setiap biaya administrasi atau laporan apapun (kecuali disetujui oleh kami) atau biaya lain
yang bersifat non-medis sehubungan dengan penyediaan dan/atau kinerja persediaan
dan / atau pelayanan medis;
15. Biaya Bank atau kredit ketika penggantian klaim dibuat selain mata uang polis;
16. Tertanggung yang berada dalam kontak langsung dengan amunisi, bahan peledak, atau
alat peledak;
17. Perawatan akibat kompetisi olahraga amatir dan olahraga musim dingin;
18. Perawatan akibat pekerjaan yang terkait dengan penggunaan bahan berbahaya tertentu
(seperti asbes);
19. Perawatan akibat pekerjaan berisiko tinggi dan risiko gaya hidup yang tinggi;
20. Perawatan, atau penggunaan obat, yang belum ditetapkan secara efektif atau yang
bersifat eksperimental atau dalam uji klinis. Namun penanggung akan membayar untuk
perawatan atau penggunaan obat, jika ada persetujuan terlebih dahulu oleh
penanggung secara tertulis, dan juga disediakan perawatan atau obat yang telah
mendapatkan lisensi dari Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) jika tertanggung
menerima perawatan di Indonesia, atau European Medicines Agency jika tertanggung
menerima pengobatan di Eropa, atau Food and Drug Administration (FDA) jika
tertanggung menerima perawatan di tempat lain di dunia, dan digunakan dalam
persyaratan lisensi tersebut;
PASAL 15
BERAKHIRNYA POLIS
1. Polis pemegang polis akan berakhir akibat terjadinya kejadian-kejadian berikut ini (hal
mana yang lebih dahulu terjadi):
a. Data, Informasi, keterangan atau penjelasan yang diberikan oleh pemegang polis atau
tertanggung adalah tidak benar, atau jika pemegang polis atau tertanggung
melanggar salah satu dari ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis ini atau
mengajukan, atau mencoba mengajukan, klaim yang tidak jujur; atau tidak benar; atau
b. Premi tidak dibayarkan selama masa leluasa; atau
c. Pemegang polis atau tertanggung mengakhiri polis; atau
d. Tertanggung meninggal dunia; atau
e. Negara tempat tinggal utama pemegang polis tidak lagi di Indonesia; atau
f. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan
secara tertulis kepada pemegang polis; atau
g. Ulang tahun polis pada atau setelah ulang tahun ke-70 (tujuh puluh) dari
tertanggung.
2. Harap diingat bahwa apabila polis diakhiri dalam tahun bersangkutan, tidak ada bagian
premi yang akan dikembalikan, terlepas dari apakah pernah ada atau belum pernah ada
klaim dalam tahun itu.
PASAL 16
PERUBAHAN POLIS
1. Berdasarkan permohonan kepada dan atas persetujuan penanggung, polis dapat diubah
untuk hal-hal sebagai berikut:
2. Selain hal-hal sebagaimana disebutkan pada ayat 1 pasal ini, selama masa asuransi,
pemegang polis dapat mengajukan perubahan plan pada saat ulang tahun polis
sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat dan premi yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Atas perubahan plan ini, diberlakukan
kembali masa tunggu untuk polis ini dan penanggung berhak untuk melakukan
penyesuaian premi.
3. Yang dapat mengajukan perubahan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan 2 pasal
ini adalah pemegang polis. Perubahan polis tersebut harus diajukan secara tertulis kepada
penanggung atau menghubungi penanggung melalui telepon.
5. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal perubahan
polis.
6. Setiap perubahan polis yang dilakukan oleh penanggung akan diberitahukan kepada
pemegang polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal berlaku
perubahan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila pemegang polis tidak memberikan tanggapan dalam kurun waktu yang
diberikan, maka pemegang polis dianggap menyetujui seluruh perubahan tersebut;
atau
b. Apabila pemegang polis tidak menyetujui perubahan tersebut karena alasan apapun,
maka pemegang polis dapat mengajukan permohonan pengakhiran polis secara
tertulis kepada penanggung dan polis menjadi berakhir sejak tanggal berlaku
perubahan. Atas pengakhiran polis tersebut, tidak ada perlindungan apapun yang
menjadi kewajiban penanggung kepada tertanggung.
7. Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis pada
ulang tahun polis. Namun demikian penanggung tidak akan mengubah ketentuan polis
semata-mata karena adanya klaim pribadi pemegang polis. Penanggung dapat
melakukan perubahan untuk mencerminkan perubahan-perubahan sebelumnya atau
perubahan-perubahan yang dapat diperkirakan dalam praktek atau tindakan-tindakan
medis dan jenis serta frekuensi dari klaim-klaim yang diajukan. Penanggung juga dapat
mengubah ketentuan dalam polis selama masa asuransi selama hal tersebut diharuskan
oleh hukum yang berlaku.
8. Setiap perubahan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini akan dituangkan dalam
endosemen.
PASAL 17
PERUBAHAN NEGARA TEMPAT TINGGAL UTAMA
PASAL 18
HAK UNTUK MEMERIKSA
1. Penanggung selalu mempunyai hak untuk menunjuk dan menyewa seorang dokter
independen untuk memberi masukan kepada penanggung tentang hal-hal medis yang
berkaitan dengan suatu klaim. Jika diminta oleh penanggung, dokter independen tersebut
juga akan secara medis memeriksa tertanggung yang mengajukan klaim tersebut dan
memberi laporan kepada penanggung. Hal ini jarang sekali diperlukan dan penanggung
baru akan menggunakan hak ini saat terjadi ketidakpastian mengenai sifat atau lingkup dari
kondisi medis tersebut dan/atau tanggung jawab penanggung dalam polis.
Tertanggung wajib bekerja sama dengan dokter independen tersebut dan jika tidak
penanggung tidak akan membayar klaim tersebut.
2. Selain itu, penanggung dapat meminta penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan
tertentu dipilih untuk dilakukan, jika menurut pendapat penanggung berdasarkan
masukan atau hasil pemeriksaan dokter independen sebagaimana dimaksud pada ayat 1
pasal ini, perawatan itu semestinya lebih tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini
dimaksudkan agar penanggung dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.
3. Apabila ada selisih antara hasil penaksiran biaya dari penanggung dengan dokter yang
menangani tertanggung, maka yang berlaku adalah hasil penaksiran penanggung.
PASAL 19
KEADAAN KAHAR
1. Penanggung atau pemegang polis memiliki hak untuk menghentikan sementara waktu
seluruh aktivitas yang terkait dengan polis, tapi tidak terbatas untuk, keadaan perang (baik
dideklarasikan atau tidak), misi peperangan, invasi, serangan dari negara asing, konflik,
pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, deklarasi keadaan perang, revolusi, bencana
alam, kondisi epidemi yang sudah dideklarasikan oleh pemerintah, gangguan dari
penutupan bursa saham, bank, lembaga kliring, keributan sipil, kebakaran, ledakan,
sabotase, teroris, embargo atau perubahan atau tindakan dari salah satu pemerintah yang
terkait dengan asuransi, investasi, pasar saham, atau sektor lain yang akan terkena dampak
dari implementasi polis ini (selanjutnya disebut “keadaan kahar”).
2. Dalam hal terjadi keadaan kahar, maka pihak yang terkena keadaan kahar diwajibkan
memberitahukan kepada pihak lain mengenai setiap kewajiban-kewajiban pihak tersebut
yang tidak dapat dipenuhi. Pihak yang terkena keadaan kahar harus memberitahukan
pihak lain secepatnya mengenai keadaan kahar tersebut paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar dan pihak yang terkena keadaan kahar tidak
dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap polis ini.
PASAL 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
2. Bila maksud untuk menyelesaikan perselisihan tidak diberitahukan, atau tidak dapat
disetujui, maka penyelesaian perselisihan akan dilakukan melalui Pengadilan Negeri
sesuai dengan domisili hukum penanggung di wilayah hukum Republik Indonesia dengan
tidak mengesampingkan hak pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis
ini untuk menyampaikan perselisihan yang timbul ke Pengadilan Negeri yang memiliki
yurisdiksi atas domisili pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis ini di
wilayah hukum Republik Indonesia.
3. Ketentuan yang tercantum dalam pasal ini akan tetap berlaku apabila polis ini diakhiri
dan/atau berakhir.
PASAL 21
KESEPAKATAN PENGUNGKAPAN OLEH PENANGGUNG
Pemegang polis dengan ini sepakat atas dan mengesampingkan batasan lain apapun yang
berlaku atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh penanggung kepada pihak
pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang terlepas apakah di dalam atau di
luar wilayah hukum Republik Indonesia untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan Peraturan
Yang Berlaku oleh penanggung.
PASAL 22
KESEPAKATAN UNTUK MEMBERIKAN INFORMASI
a. Untuk memberikan kepada penanggung, nama lengkap, tanggal lahir, tempat lahir,
alamat tempat tinggal, alamat surat-menyurat, nomor pokok wajib pajak dan seluruh
informasi mengenai kewarganegaraan, tempat tinggal dan alamat pajak pemegang
polis; dan
b. Mengungkapkan informasi yang disebut pada pasal ini kepada pihak pemerintah atau
pihak perpajakan manapun yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar
yurisdiksi setempat).
PASAL 23
KELALAIAN MEMBERIKAN INFORMASI
Dalam hal:
Maka pemegang polis sepakat bahwa penanggung dapat menempuh satu atau lebih dari
sejumlah tindakan di bawah ini:
1. Memotong atau menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar
berdasarkan polis;
2. Mengakhiri polis; dan/atau
3. Memberikan Informasi polis milik pemegang polis (terlepas apakah sebelum atau
sesudah pengakhiran polis) kepada pihak atau para pihak pemerintah atau perpajakan
yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar wilayah hukum Republik
Indonesia), sebagaimana yang bisa saja diperlukan oleh penanggung untuk memastikan
pihaknya memenuhi Hukum dan Peraturan Yang Berlaku.
Selain itu, pemegang polis sepakat bahwa bilamana pemegang polis membatalkan
kesepakatan pemegang polis atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh
penanggung kepada pihak pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang
berdasarkan pasal 22 ketentuan umum ini untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan
Peraturan Yang Berlaku oleh penanggung, maka penanggung dapat memotong atau
menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar berdasarkan polis
dan/atau mengakhiri polis.
PASAL 24
KETENTUAN LAIN
1. Pengungkapan
2. Keputusan Pengadilan
Penanggung memiliki hak untuk menolak semua instruksi yang diterima dari pemegang
polis atau tertanggung dan benar-benar memblokir semua manfaat dan klaim jika ada
instruksi dari kepolisian, keputusan pengadilan, instansi pemerintah atau otoritas lain
seperti untuk melakukannya, sampai pada saat pemegang polis atau tertanggung
dilepaskan dari semua tuntutan terkait dengan ketentuan yang berlaku.
PASAL 25
TABEL MANFAAT DAN PREMI
Manfaat asuransi dalam tabel manfaat berikut berlaku per tertanggung per tahun polis,
manfaat asuransi akan berkurang setiap kali tertanggung mengajukan klaim dan dibayarkan
oleh penanggung.
Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000
Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000
Manfaat Tahunan per
Rp 10.000.000 Rp 20.000.000 Rp 30.000.000 Rp 50.000.000
tahun b)
Manfaat Tunai per hari c) Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.000.000
Manfaat Pengembalian 30% dari premi yang telah dibayarkan oleh pemegang polis selama 36 (tiga puluh
Premi enam) bulan terakhir dan diterima oleh penanggung
Catatan:
a) Tertanggung bebas memilih kelas kamar sampai dengan batas yang ditentukan pada “Biaya
Kamar per hari” sesuai dengan plan yang diambil yang berlaku untuk polis tertanggung.
b) Semua manfaat asuransi yang dibayarkan selama masa asuransi akan diperhitungkan terhadap
Manfaat Tahunan per tahun.
c) Manfaat asuransi ini hanya diberikan apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu)
polis asuransi untuk kondisi medis yang sama, di mana penanggung hanya akan membayarkan
manfaat tunai per hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum
di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.