PATHWAY

Penyakit Campak
Cacar Air
Herpes
Bronchopneumonia

Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak

Peradangan Di Otak

Edema Pembentukan
Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan

Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX
Fokal Seizure

Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit

Nyeri Mengunyah Makan

Deficit Cairan Gangguan Pemenuhan

Nutrisi

Kesadaran Hipovolemik

Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret

Gangguan Bersihan Jalan Nafas

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Cairan Cerebrospinal : Protein meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2. LED : meningkat
3. Thorax Photo
4. Darah Tepi : Leukosit meningkat
5. CT Scan untuk melihat keadaan otak
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
intrakranial
Tujuan :
 Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
 Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Rasa sakit kepala berkurang
 Kesadaran meningkat
 Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
Monitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS.
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi,
Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi
sistolik
Monitor intake dan output
Bantu pasien untuk membatasi muntah,
batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan
napas apabila bergerak atau berbalik di
tempat tidur.
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan perhatian
ketat.
Monitor AGD bila diperlukan pemberian
oksigen
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:
peningkatan tekanan
RASIONAL
Perubahan pada tekanan intakranial akan
dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya
herniasi otak
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
lanjt
Pada keadaan normal autoregulasi
mempertahankan keadaan tekanan darah
sistemik berubah secara fluktuatif.
Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan
kerusakan vaskuler cerebral yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan
sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan
diastolik. Sedangkan peningkatan suhu
dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan
IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi
terutama pada pasien yang tidak sadar serta
nausea yang menurunkan intake per oral
Aktifitas muntah atau batuk dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan
intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu
bergerak atau merubah posisi dapat
melindungi diri dari efek valsava
Meminimalkan fluktuasi pada beban
vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi
cairan dan cairan dapat menurunkan edema
cerebral
Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel
dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral
Terapi yang diberikan dapat menurunkan
Steroid, Aminofel, Antibiotika. permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan
kejang.

Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
 Pasien dapat tidur dengan tenang
 Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman Menurunkan reaksi terhadap rangsangan
dan tenang ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya
dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain Dapat menyebabkan vasokontriksi
dingin pada mata pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai Dapat membantu relaksasi otot-otot yang
kondisi dengan lembut dan hati-hati tegang dan dapat menurunkan rasa sakit /
disconfort
Kolaborasi : Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa
Berikan obat analgesik sakit. Catatan : Narkotika merupakan
kontraindikasi karena berdampak pada
status neurologis sehingga sukar untuk
dikaji.

Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan
penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan :
INTERVENSI
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut
dan otot-otot muka lainnya
Persiapkan lingkungan yang aman seperti
batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat pasien.
Pertahankan bedrest total selama fae akut
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
diazepam, phenobarbital, dll.
RASIONAL
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
Melindungi pasien bila kejang terjadi
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika
vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer,

penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan
bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik
Tindakan :
Intervensi
Independen :
Review kemampuan fisik dan kerusakan
yang terjadi
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala
ketergantungan dari 0 - 4
Berikan perubahan posisi yang teratur pada
klien
Pertahankan body aligment adekuat, berikan
latihan ROM pasif jika klien sudah bebas
panas dan kejang
Berikan perawatan kulit secara adekuat,
lakukan masasse, ganti pakaian klien
dengan bahan linen dan pertahankan tempat
tidur dalam keadaan kering
Berikan perawatan mata, bersihkan mata
dan tutup dengan kapas yang basah sesekali
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak
pada area kulit
Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang
sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori
Tujuan :
Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
Tindakan :
Intervensi
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi
klien, kemampuan bicara, keadaan emosi
serta proses berpikir klien.
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang
sensori misalnya : respon terhadap sentuhan,
panas atau dingin, serta kesadaran terhadap
pergerakan tubuh.
Batasi suara-suara bising serta pertahankan
lingkungan yang tenang
Tetap bicara dengan klien dengan suara
yang tenang, gunakan kata-kata yang
sederhana dan singkat serta pertahankan
kontak mata
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Rasional
Mengidentifikasi kersakan fungsi dan
menentukan pilihan intervensi
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0)
hanya memerlukan bantuan minimal
(1)Memerlukan bantuan moderate (3)
Memerlukan bantuan komplit dari perawat
(4)Klien yang memerlukan pengawasan
khusus karena resiko injury yang tinggi
Perubahan posisi teratur dapat
mendistribusikan berat badan secara
meneyluruh dan memfasilitasi peredaran
darah serta mencegah dekubitus
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot
drop serta dapat mempercepat pengembalian
fungsi tubuh nantinya
Memfasilitasi sirkulais dan mencegah
gangguan integritas kulit
Melindungi mata dari kerusakan akibat
terbukanya mata terus menerus
Indikasi adanya kerusakan kulit
Rasional
Kerusakan area otak akan menyebabkan
klien mengalami gangguan persepsi sensori.
Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi
area otak akan mulai membaik sehingga
perlu dievaluasi kemajuan klien
Informasi tersebut penting untuk
menentukan tindak lanjut bagi klien
Menurunkan kecemasan, dan mencegah
kebingungan pada klien akibat rangsang
sensori berlebihan
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien
walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk
memacu kemampuan sensori persepsi klien
Untuk dapat memberikan penanganan
menyeluruh pada klien
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai
laboratorium dalam batas normal
Tindakan :
Intervensi
Kaji kemampuan klien dalam menelan,
batuk dan adanya sekret
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan
atau hiperaktivitas suara bpowell
Timbang berat badan sesuai indikasi
Berikan makanan dengan cara meninggikan
kepala
Pertahankan lingkungan yang tenang dan
anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk
memberikan makanan pada klien
Rasional
Faktor-faktor tersebut menentukan
kemampuan menelan klien dan klien harus
dilindungi dari resiko aspirasi
Fungsi gastro intestinal tergantung pula
pada kerusakan otak, bowelll sounds
menentukan respon feeding atau terjadinya
komplikasi misalnya illeus
Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan
makanan
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
Membuat klien merasa aman sehingga
asupan dapat dipertahankan
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991

Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia,

1984

Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993