SAK

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

D RUANGAN IGD RSUD HD MANNA

1. MALARIA

Malaria adalah penyakt infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium,
yang ditularkan melaui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam
yang sering periodic, anemia, pembesaran limpa, dan berbagai kumpulan gejala oleh karena
pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal

Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan
yang tidak adekuat, anoreksia, mual/muntah
Hasil yang diharapkan
Nutrisi terpenuhi

INTERVENSI
Kaji riwayat nutrisi,observasi dan catat
masukan makanan klien
Berikan makan sedikt dan makanan tambahan
kecil yang tepat
Pertahankan jadwal penimbangan berat badan
secara teratur
Diskusikan yang disukai klien dan masukkan
dalam diet murni
Observasi dan catat kejadian mual/muntah
dan gejala lain yg berhubungan
Kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli
gizi
RASIONAL
Mengawasi masukan kalori atau kualitas
kekurangan konsumsi makanan
Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian
makan terlalu cepat setelah periode anoreksia
Mengawasi penurunan berat badan atau
efektifitas intervensi nutrisi
Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan
rasa berpartisipasi/control
Gejala GI dapat menunjkkan efek anemia
(hipoksia) pada organ
Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang
memenuhi kebutuhan nutrisi

b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan system tubuh, prosedur
invasif
Hasil yang diharapkan
Tidak terjadi infeksi
 INTERVENSI RASIONAL
Pantau terhadap kecenderungan peningkatan Demam disebabkan oleh efek endotoksi pada
suhu tubuh hipotalamus
Amati adanya menggigil dan diaforosis Menggigil seringkali mendahului
memuncaknya suhu pada infeksi umum
Memantau tanda-tanda penyimpangan Dapat menunjukkan ketidaktepatan terapi
kondisi/kegagalan untuk memperbaiki selama antibiotic atau pertumbuhan dari organisme
masa terapi
Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk Dapat membasmi, memberikan imunitas
sementara untuk infeksi umum
Dapatkan specimen darah Identifikasi terhadap penyebabjenis infeksi
malaria

c. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolism dehidrasi efek langsung

sirkulasi kuman pada hipotalamus
Hasil yang diharapkan
Suhu tubuh kembali normal

INTERVENSI RASIONAL
Pantau suhu pasien, perhatikan menggigil Hipertermi menunjukkan proses penyakit
infeksius akut
Pantau suhu lingkungan Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah
untuk mempertahankan suhu mendekati
normal
Berikan kompres hangat,hindari penggunaan Dapat membantu mengurangi demam
alkohol
Berikan antipiretik Digunakan untuk mengurangi demam dengan
aksi sentralnya pada hipotalamus
Berikan selimut pendingin Digunakan untuk mengurangi demamdengan
hipertermi

2. HIPERTENSI

Hipertensi atautekanan darah tinggi adalah kondisi medis dimana terjadi peningkatan tekanan
darah secara kronis (dalam jangka waktu yang lama). Penderita yang mempunyai tekanan
darah yang melabihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah
tingi.

Diagnosa keperawatan

a. Nyeri; sakit kepala berhubungan dengan peningkata tekanan vaskuler serebral

 Hasil yang diharapkan :
Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan

INTERVENSI RASIONAL
Mempertahankan tirahbaring selama fase akut Meminimalkan stimulasi / meningkatkan
relaksasi
Berikan tindakan nonfarmakologi untuk Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler
menghilangkan rasa sakit kepala, misal; serebral dan memperlambat / memblok
kompres dingin pada dahi pijat punggung dan respons simpatis efektif dalam
leher, tenang, redupkan lampu kamar, tekhnik menghilangkan sakit kepala dan
relaksasi (panduan imajinasi, distraksi) dan komplikasinya.
aktivitas waktu senggang.
Hilangkan / minimalkan aktivitas Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit menyebabkan sakit kepala pada saat
kepala, misal; mengejan saat BAB, batuk peningkatan tekanan vaskuler serebral
panjang, membungkuk.
Bantu pasien dalam ambulasi sesuai Meringankan aktivitas
kebutuhan
Berikan cairan, makanan lunak,perawatan Meningkatkan kenyamanan umum.
mulut yang teratur atau kompres hidung
Kolaborasi pemberian analgetik Menurunkan / mengontrol nyeri dan
menurunkan system syaraf simpatis
Kolaborasi pemberian antiansietas, misal; Dapat mengurangi tegangan atau
lozarepam (ativan), diazepam (valium) ketidaknyamanan yang diperberat oleh stres.

b. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokontriksi
Hasil yang diharapkan;
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban kerja
jantung
Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal

INTERVENSI RASIONAL
Pantau tekanan darah. Ukur pada kedua Perbandingan tekanan darah akan
tangan untuk mengevaluasi memberikan gambaran yg lebih lengkap
masalah vaskuler
Catat keberadaan, kualitas denyut central dan Denyutan pada tungkai mungkin menurun,
perifer efek dari vasokontriksi dan kongesti vena
Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan Adanya pucat, dingin, kulit lembab, masa
masa pengisian kapiler. pengisian kapiler lambat berkaitan dg
 vasokontriksi atau mencerminkan penurunan
curah jantung
Catat edema umum / tertentu Dapat mengindikasikan gagal jantung,
kerusakan ginjal atau vaskuler
Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, Dapat menurunkan rangsangan yg
aktivitas penglihatan menimbulkan stres, membuat efek tenang,
sehingga akan menurunkan tekanan darah
Pantau respon terhadap obat untuk Karena efek samping obat, penting untuk
mengontrol tekanan darah menentukan jumlah dosis paling rendah
Berikan pembatan cairan dan diit natrium Pembatan ini meningkatkan rangsangan
sesuai indikasi simpatis pusat vasomotor untuk menurunkan
beban kerja jantung

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum / ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen
Hasil yang diharapkan;
Berpartisipasi dalam aktivitas yg diinginkan / diperlikan
Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yg dapat diukur
Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi

INTERVENSI
Kaji respon pasien terhadap aktivitas,
perhatikan frekuensi nadi, peningkatan
tekanan darah, dispnea atau nyeri dada,
kelemahan, pusing atau pingsan
Instruksikan pasien tentang teknik
penghematan energi, melakukan aktivitas dg
perlahan
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
/ perawatan diri, berikan bantuan sesuai
kebutuhan
RASIONAL
Membantu dalam mengkaji respon fisiologi
terhadap stres aktivitas dan bila ada
merupakan indicator dari kelebihan aktivitas
Teknik menghemat energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Memberikan bantuan hanya sebatas
kebutuhan akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktivitas

3. DYSPEPSIA

Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak / sakit
di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

Hasil yang diharapkan
 Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri

INTERVENSI RASIONAL
Kaji tingkat nyeri, beratnya Berguna dalam pengawasan keefektoifan
obat, kemajuan penyembuhan
Anjurkan istirahat dengan posisi semifowler Menghilangkan tegangan abdomen
Anjurkan klien untuk menghindari makanan Dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan
yang dapat meningkatkan kerja asam menurunkan aktivitas peristaltik
lambung
Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu Mencegah terjadinya perih pada ulu hati/
makannya epigastrium
Observasi TTV tiap 24 jam Indicator untuk intervensi berikutnya
Ajarkan teknik relaksasi Mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi dngan pemberian analgesic Menghilangkan rasa nyeri

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
anoreksia
Hasil yang diharapkan
Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan

INTERVENSI RASIONAL
Pantau dan dokumentasikan haluaran tiap jam Mengidentifikasi perkembangan dari hasil
yang diharapkan
Timbang BB klien Menentukan keseimbangan cairan yang tepat
Berikan makanan sedikit tapi sering Meminimalkan anoreksia dan mengurangi
iritasi gaster
Catat status nutrisi pasien; turgor kulit, Mendefinisikan derajat masalah dan
timbang BB, integritas mukosa mulut, intervensi yang tepat, berguna dalam
kemampuan menelan, adanya bisisng usus, pengawasan keefektifan obat, kemajuan
riwayat mal/muntah, diare penyembuhan
Kaji pola diet klien Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
Monitor intake dan output seara periodic Menentukan jenis diet dan mengidentifikasi
pemecahan maslah untuk meningkatkan
intake nutrisi

c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah
Hasil yang diharapkan
Menyatakan pemahaman factor penyebab dan prilaku yang perlu untuk
memperbaiki deficit cairan

INTERVENSI RASIONAL
Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian
kapiler, status membrane mukosa, turgor kulit
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur
haluaran urin dengan akurat
Diskusikan strategi untuk menghentikan
muntah dan penggunaan laksatif/diuretic
Identifikasi rencana untuk meningkatkan/
mempertahan kan keseimbangan cairan
Berikan/awasi hiperalimentasi IV
Indicator keadekuatan volume sirkulasi
perifer dan hidrasi seluler
Tidak mengkonsumsi cairan menyebabkan
dhidrasi
Mencegah kehilangan cairan
Melibatkan klien dalam rencana untuk
memperbaiki keseimbangan cairan
Tindakan darurat untuk memperbaiki
ketidakseimbangan cairan elektrolit

4. COLIC ABDOMEN

Colic Abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-tibadan kadang hilang dan
merupakan variasi kondisi dari yang sangat ringan sampai yang bersifat fatal

Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri
b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
berlebihan melaui muntah, diare, penghisap nasogastrik/intestinal
c. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang
nasogastrik

5. GASTROENTRITIS AKUT (GEA)

Gastroenteritis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan adanya muntah dan diare yang
diakibatkan oleh infeksi, alergi, tidak toleran terhadap makanan tertentu atau mencerna toksin

Diagnosa Keperawatan

a. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran melewati gastrointestinal

(buang air besar dan muntah) yang berlebihan
Hasil yang diharapkan
mampu memperlihatkan tanda-tanda rehidrasi dan pemeliharaan hidrasi yang
adekuat

INTERVENSI RASIONAL
Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan Penurunan volume cairan bersirkulasi
(dehidrasi) menyebabkan kekeringan jaringan dan

Pantau intake dan out put
Timbang BB setiap hari
Anjurkan keluarga bersama klien untuk
meinum yang banyak (LGG, oralit atau
pedyalit 10 cc/kg BB/mencret
Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai
dengan umur dan penyulit (penyakit
penyerta)
Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca
serta BUN)
Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan
antibiotik)
pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan
terapi pergantian cairan segera untuk
memperbaiki defisit
Haluaran dapat melebihi masukan, yang
sebelumnya tidak mencukupi untuk
mengkompensasi kehilangan cairan.
Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
glomerulus membuat haluaran tak adeguat
untuk membersihkan sesa metabolisme
Penimbangan BB harian yang tepat dapat
mendeteksi kehilangan cairan
Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG,
oralit dan pedyalit mengandung elektrolit
sebagai ganti cairan yang hilang secara
peroral. Bula menyebarkan gelombang udara
dan mengurangi distensi
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi
ringan dan sedang yang kurang intakenya
atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan
cepat melalui IV line sebai pengganti cairan
yang telah hilang
Serum elektrolit sebagai koreksi
keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN
untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
Antisekresi berfungsi untuk menurunkan
sekresi cairan dan elektrolit untuk
keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi
untuk proses absrobsi normal. Antibiotik
sebagai antibakteri berspektrum luas untuk
menghambat endoktoksin.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kehilangan melalui

diare dan intake yang tidak adekuat.
Hasil yang diharapkan
memperlihatkan konsumsi makanan yang adekuat dan mempertahankan berat
badan sesuai umur

INTERVENSI RASIONAL
Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan Makanan ini dapat merangsang atau
diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak mengiritasi saluran usus
dan air panas atau dingin)
Timbang BB setiap hari Perubahan berat badan yang menurun
menggambarkan peningkatan kebutuhan
kalori, protein dan vitamin
Ciptakan lingkungan yang menyenagkan
selama waktu makan dan bantu sesuai dengan
kebutuhan
Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya
makanan yang sesuai dengan kesehatan dan
peningkatan daya tahan tubuh
Rehidrasi parenteral (IV line)
Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi
releks dan menyenangkan
Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan
tubuh untuk proses metabolisme dan
katabolisme serta peningkatan daya tahan
tubuh terutama dalam keadaan sakit
Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi
ringan dan sedang yang kurang intakenya
atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan
cepat melalui IV line sebai pengganti cairan
yang telah hilang

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi sekunder terhadap seringnya

buang air besar
Hasil yang diharapkan
Integritas kulit utuh

INTERVENSI RASIONAL
Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga Kebersihan mencegah aktivitas kuman.
kebersihan di tempat tidur Informasi yang adeguat melalui metode
diskusi dapat memberikan gambaran tentang
pentingnya kebersihan dan keadaran
partisipasi dalam peningkatan kesehatan
Libatkan dan demonstrasikan cara perawatan Kooperatif dan partisipati sangat penting
perianal bila basah akibat diare atau kencing untuk peningkatan dan pencegahan untuk
dengan mengeringkannya dan mengganti mencegah terjadinya disintegrasi kulit yang
pakaian bawah. serta alasnya tidak diharapkan
Menganjurkan keluarga untuk mengganti Kelembaban dan keasaman faeces merupakan
pakaian bawah yang basah faktor pencetus timbulnya iritasi. Untuk itu
pengertian akan mendorong keluarga untuk
mengatasi masalah tersebut
Lindungi area perianal dari irtasi dengan Sering BAB dengan peningkatan keasaman
pemeberian lotion dapat dikurangi dengan menjaga kebersihan
dan pemberian lotion dari iritasi
Atur posisi klien selang 2-3 jam Posisi yang bergantian berpengaruh pada
proses vaskularisasi lancar dan mengurangi
penekanan yang lama, sehingga mencegah
ischemia dan iritasi

6. TUBERCULOSIS (TB PARU)

Tuberkulosis adalah infeksi penyakit menular yang disebabkan oleh mycrobacterium
tuberculosis, suatu basil aerobic tahan asam, yang ditularkan melalui udara.

Diagnosa Keperawatan.

a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental / secret darah
Hasil yang diharapkan
Mengeluarkan secret tanpa bantuan
Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki / mempertahankan bersihan jalan nafas
Berpartisipasi dalam program pengobatan, dalam tingkat kemampuan / situasi

INTERVENSI RASIONAL
Kaji fungsi pernapasan, bunyi nafas, Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan
kecepatan, irama dan kedalaman dan atelaktasis, ronki, mengi menunjukkan
penggunaan otot bantu nafas akumulasi secret / ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas yang dapat
menimbulkan penggunan otot aksesori dan
meningkatkan kerja pernapasan
Catat kemampuan untuk mengeluarkan Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal.
mukosa / batuk efektif, catat karakter, jumlah Sputum berdarah kental atau darah cerah
sputum, adanya hemoptisis diakibatkan oleh kerusakan paru, luka
bronchial
Berikan posisi semi atau fowler tinggi. Bantu Posisi membantu memaksimalkan ekspansi
pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam paru dan menurunkan upaya pernafasan.
Bersihkan secret dari mulut dan trachea, Mencegah obstruksi / aspirasi
pengisapan sesuai keperluan
Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 Pemasukan cairan membantu untuk
ml/hari mengencerkan sekret
Kolaborasi pemberian obat

b) Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan

efektifitas paru / kerusakan membrane alveolar-kapiler / secret kental dan tebal / edema
bronchial.
Hasil yang diharapkan
Melaporkan tidak adanya / penuruna dispnea
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat dengan GDA
dalam rentang normal
Bebas dari gejala distress pernapasan

ITERVENSI RASIONAL
Kaji dispnea, takipnea, tidak terkontrol / Efek pernafasan dapat dari ringan sampai
menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya dispnea berat bahkan distress pernafasan
pernapasan, terbatasnya ekspansi dinding
dada, dan kelemahan
Evaluasi perubahan pada tingkat pernafasan. Akumulasi secret / pengaruh jalan nafas dapat
Catat sianosis dan atau perubahan pada warna mengganggu oksigenisasi organ vital dan
kulit, membrane mukosa, dan kuku jaringan
Tunjukkan / dorong bernafas bibir selama Membuat tahanan melawan udara luar, untuk
ekshalasi, khususnya untuk pasien dengan mencegah kolaps / penyempitan jalan nafas,
fibrosis atau kerusakan parenkim sehingga membantu menyebarkan udara
melalui paru dan menghilangkan /
menurunkan nafas pendek
Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan Menurunkan konsumsi oksigen / kebutuhan
bantu aktivitas perawatan diri sesuai selama periode penurunan pernafasan dapat
keperluan menurunkan beratnya gejala

c) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
penurunan geraan silia, stasis dari sekresi.
Hasil yang diharapkan;
Pasien menyatakan pemahaman penyebab / faktor resiko individu
Mengidentifkasi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
Menunjukkan teknik , perubahan pola hidup untuk peningkatan lingkungan yang
aman

INTERVENSI
Kaji patologi penyakit dan potensial
penyebaran infeksi melalui droplet udara
selama batuk, bersin, meludah, bicara,
tertawa, menyanyi
Identifikasi orang lain yang beresiko,
keluarga, sahabat
Ajarkan pasien untuk batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan menghindari
meludah
Kaji tindakan kontrol infeksi sementara;
masker atau isolasi pernafasan
Awasi suhu sesuai indikasi
Tekankan pentingnya tidak menghentikan
obat
Identifikasi faktor resiko individu terhadap
pengaktifan berulang tuberculosis; alcohol,
mal nutrisi
Kolaborasi pemberian anti infeksi
RASIONAL
Membantu pasien menyadari, menerima
perlunya mematuhi program pengobatan
untuk mencegah pengaktifan berulang /
komplikasi
Orang yang terpajan ini oerlu program terapi
obat untuk mencegah penyebaran
Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
penyebaran infeksi
Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi
pasien
Reaksi demam indicator adanya infeksi lanjut
Periode singkat berakhir 2-3 hari tetapiresiko
penyebaran infeksi sampai 3 bulan
Membantu pasien untuk mengubah pola
hidup
 7. ASMA

Asma adalah penyakit inflamasi obstuktif yang ditandai oleh periode episodic spasme otot-
otot polos dalam dinding saluran brankhial (spasme bronkus). Spasme bronkus ini
menyempitkan jalan nafas sehingga membuat pernafasan menjadi sulit dan menimbulkan
bunyi mengi.

Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan broncospasme, peningkatan

produksi secret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental, penurunan energi / kelemahan
Hasil yang diharapkan
Pernafasan kembali efektif antaraekspirasi dan ekspirasi
Produksi sputum menurun/hilang
Jalan nafas kembali normal/tidak ada menunjukkan adanya sputum dan
bronkospasme

INTERVENSI
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi
nafas; mengi, krekels, ronki
Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman;
peninggian kepala tempat tidur
Pertahankan posisi lingkungan minimum;
hindarkan debu, asap, bulu bantal
Berikan oksigen lembab, cairan IV, berikan
kelembaban ruangan yang tepat
RASIONAL
Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
dengan obstruksi jalan nafas,
Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat
Mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi
Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang
dapat mentriger episode akut
Menghilangkan dan memobilisasi secret dan
meningkatkan transporoksigen

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen, kerusakan

alveoli
Hasil yang diharapkan
Kebutuhan oksigen dapat terpenuhi
Gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan terjadinya keseimbangan antara
suplai oksigen dan pengeluaran karbondioksida
Sesak nafas yang didrita klien berkurang/kembali normal

INTERVENSI RASIONAL
Kaji status pernafasan dengan sering, catat Takipnea adalah mekanisme kompensasi
peningkatan frekuensi/upaya pernafasan atau untuk hipoksemia
perubahan pola nafas
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat
penggunaan otot eksisoris, nafas bibir dan
ketidakmampuan bicara/berbincang
Dorong mengeluarkan sputum, pengisapan
bila di indikasikan
Awasi tingkat kesadaran/status mental
selidiki adanya perubahan
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan
posisi duduk tingi, latihan nafas untuk
menurunkan kolaps jalan nafas, dispnea
Kental, tebal dan banaknya secret adalah
sumber utama gangguan pertukaran gas
Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
utama pada hipoksia

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea,

kelamahan, efak samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual/muntah
Hasil yang diharapkan;
Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan klien
Mual/muntah berkurang/hilang
Bafsu makan klien meningkat

INTERVENSI RASIONAL
Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat Pasien distress pernafasan akut sering
ini catat derajat kesulitan makanan, evaluasi anoreksia dispnea, produksi sputum, dan obat
berat badan
Auskultasi bunyi usus Penurunan/hipoaktif bisisng usus
menunjukkan penurunan motilitas gaster dan
konstipasi
Berikan perawatan oral sering, buang secret, Rasa tidak enak, bau, dan penampilan adalah
beri waktu khusus pencegahan utama terhadap nafsu makan dan
dapat mual/muntah dengan kesulitan bernafas
Hindari makanan yang sangat panas atau Suhu ekstrem dapat mencetuskan/
sangat dingin meningkatkan spasme batuk

8. PENYAKIT JANTUNG

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompakan darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif
paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.

Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/

perubahan inotropik
Hasil yang diharapkan;
 Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol
atau hilang) dan dan bebas dari gagal jantung (parameter hemodinamika dalam
batas normal, haluaran urin adekuat)
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina
Ikut serta dalam aktivitas yg mengurangi beban kerja jantung

INTERVENSI RASIONAL
Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi dan Biasanya terjadi takikardia
irama jantung
Catat bunyi jantung S1 dan S2 meskipun lemah karena
menurunnya kerja pompa
Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis
pedis, dan postibial
Pantau tekanan darah Pada gagal jantung kongestif dini, sedang
atau kronis TD dapat meningkat sehubungan
dengan SVR
Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Menunjukkan menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi dan anemia
Pantau haluaran urin, catat penurunan Ginjal berespon untuk menurunkan curah
haluaran dan kepekatan/konsentrasi urin jantung dg menahan cairan dan natrium
Berikan istirahat psikologi dg lingkungan Membantu pasien menghindari stres
tenang
Berikan oksigen tambahan Meningkatkan sediaan oksigen untuk
kebutuhan
Pantau EKG dan perubahan foto dada
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi Banyaknya obat digunakan untuk
meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas, menurunnya
kongesti

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen /

kebutuhan
Hasil yang diharapkan;
Berpartisipasi pada aktivitas yg diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan
diri sendiri
Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan dengan
menurunnya kelemahan dan kelelahan tanda tanda vital selama aktivitas

INTERVENSI RASIONAL
Periksa tanda vital sebelum dan sesudah Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
aktivitas aktivitas karena obat (vasodilatasi),
 perpindahan cairan(diuretic), atau pengaruh
fungsi jantung
Catat respons kardiopulmonal terhadap Penurunan miokardium untuk meningkatkan
aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispneu, volume sekuncup selama aktivitas,
berkeringat, pucat menyebabkan peningkatan frekuensi
jantungdan kebutuhan oksigen, kelelahan
Kaji presipitator/penyebab kelemahan; Kelemahan adalah efek samping beberapa
pengobatan, nyeri, obat obat
Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas Menunjukkan peningkatan dekompensasi
jantung dari pada kelebihan aktivitas
Implementasi program rehabilitasi jantung/ Peningkatan terhadap aktivitas menghindari
aktivitas kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus

(menurunya curah jantung) / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air
Hasil yang diharapkan;
Mendemontrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan
pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yg dapat
diterima, berat badan stabil, dan tidak ada edema
Menyatakan pemahaman tentang/pembatasan cairan individual

INTERVENSI RASIONAL
Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warnaUrin mungkin sedikit dan pekat karena
saat dimana dieresis terjadi penurunan perfusi ginjal
Pantau keseimbangan pemasukan dan Terapi diuretic dapat disebabkan kehilangan
pengeluaran selama 24 jam cairan berlebihan
Pertahankan duduk atau tirah baring dg posisi
Meningkatkan fungsi filtrasi ginjal dan
semi fowler selama fase akut menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis
Buat jadwal pemasukan cairan, berikan Melibatkan pasien dalam program terapi
perawatan mulut/es batu dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan
kerjasama dalam pembatasan
Timbang berat badan setiap hari Catat perubahan/hilangnya edema sebagai
respons terhadapterapi
Kaji destensi leher dan pembuluh perifer, Retensi cairan yang berlebihan dapat
catat adanya edema tubuh umum dimanofestasikan pembendungan vena dan
pembentukan edema
Pantau TD dan CVP Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan volue cairan
Kaji bisisng usus, catat keluhan anoreksia, Kongesti visceral dapat mengganggu fungsi
mual, distensi abdomen, konstipasi gaster/intestinal
Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi Pada gagal jantung kanan lanjut, cairan dapat
berpindah kedalam area peritoneal
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi Diuretic, dll

9. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan
adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih

Diagnosa keperawatan

a. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra,

kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
Hasil yang diharapkan;
Tidak nyeri waktu berkemih,
tidak nyeri pada perkusi panggul

INTERVENSI RASIONAL
Pantau haluaran urine terhadap perubahan untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan
warna, baud an pola berkemih, masukan dan atau penyimpangan dari hasil yang
haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil diharapkan
urinalisis ulang
Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10)
membantu mengevaluasi tempat obstruksi
penyebaran nyeri dan penyebab nyeri
Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan meningkatkan relaksasi, menurunkan
punggung, lingkungan istirahat tegangan otot
Bantu atau dorong penggunaan nafas membantu mengarahkan kembali perhatian
berfokus dan untuk relaksasi otot
Berikan perawatan perineal untuk mencegah kontaminasi uretra
Jika dipaang kateter indwelling, berikan Kateter memberikan jalan bakteri untuk
perawatan kateter 2 nkali per hari memasuki kandung kemih dan naik ke
saluran perkemihan
Konsul dokter bila: sebelumnya kuning Temuan- temuan ini dapat memeberi tanda
gading-urine kuning, jingga gelap, berkabut kerusakan jaringan lanjut dan perlu
atau keruh. Pla berkemih berubah, sring pemeriksaan luas
berkemih dengan jumlah sedikit, perasaan
ingin kencing, menetes setelah berkemih.
Nyeri menetap atau bertambah sakit
Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan analgesic memblok lintasan nyeri sehingga
evaluasi keberhasilannya mengurangi nyeri
Berikan antibiotic. Buat berbagai variasi akibta dari haluaran urin memudahkan
sediaan minum, termasuk air segar . berkemih sering dan membentu membilas
Pemberian air sampai 2400 ml/hari saluran berkemih
 b. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih
ataupun struktur traktus urinarius lain.
Hasil yang diharapkan;
Pola eliminasi membaik,
tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria)

INTERVENSI RASIONAL
Awasi pemasukan dan pengeluaran memberikan informasi tentang fungsi ginjal
karakteristi urin dan adanya komplikasi
Tentukan pola berkemih pasien
Dorong meningkatkan pemasukan cairan peningkatan hidrasi membilas bakteri
Kaji keluhan kandung kemih penuh retensi urin dapat terjadi menyebabkan
distensi jaringan(kandung kemih/ginjal)
Observasi perubahan status mental:, perilaku akumulasi sisa uremik dan
atau tingkat kesadaran ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi
toksik pada susunan saraf pusat
Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi untuk mencegah statis urin
pasien setiap dua jam
Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, pengawasan terhadap disfungsi ginjal
BUN, kreatinin
Lakukan tindakan untuk memelihara asam asam urin menghalangi tumbuhnya kuman.
urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan Peningkatan masukan sari buah dapt
berikan obat-obat untuk meningkatkan aam berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran
urin kemih

c. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
Hasil yang diharapkan;
menyatakna mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostic, rencana
pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif

INTERVENSI RASIONAL
Kaji ulang proses pemyakit dan harapan yang memberikan pengetahuan dasar dimana
akan datang pasien dapat membuat pilihan beradasarkan
informasi
Berikan informasi tentang: sumber infeksi, pengetahuan apa yang diharapkan dapat
tindakan untuk mencegah penyebaran, mengurangi ansietas dan m,embantu
jelaskna pemberian antibiotic, pemeriksaan mengembankan kepatuhan klien terhadap
diagnostic: tujuan, gambaran singkat, rencan terapetik
persiapan ynag dibutuhkan sebelum
pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan
Pastikan pasien atau orang terdekat telah instruksi verbal dapat dengan mudah
menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dilupakan
dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah
pemeriksaan
Instruksikan pasien untuk menggunakan obat
Pasien sering menghentikan obat mereka, jika
yang diberikan, inum sebanyak kurang lebih
tanda-tanda penyakit mereda. Cairan
delapan gelas per hari khususnya sari buah
menolong membilas ginjal. Asam piruvat dari
berry sari buah berri membantu mempertahankan
keadaan asam urin dan mencegah
pertumbuhan bakteri
Berikan kesempatan kepada pasien untuk Untuk mendeteksi isyarat indikatif
mengekspresikan perasaan dan masalah kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu
tentang rencana pengobatan mengembangkan penerimaan rencana
terapeutik

10. HEPATITIS

Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat disebabkan oleh
infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahan-bahan kimia

Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak
nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan
makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena anoreksia,
mual dan muntah
Hasil yang diharapkan
Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai
laboratorium normal dan bebas dari tanda-tanda mal nutrisi

INTERVENSI
Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat
sebelum makan
Awasi pemasukan diet/jumlah kalori,
tawarkan makan sedikit tapi sering dan
tawarkan pagi paling sering
Pertahankan hygiene mulut yang baik
sebelum makan dan sesudah makan
Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak
KOLABORASI
keletihan berlanjut menurunkan keinginan
untuk makan
adanya pembesaran hepar dapat menekan
saluran gastro intestinal dan menurunkan
kapasitasnya
akumulasi partikel makanan di mulut dapat
menambah baru dan rasa tak sedap yang
menurunkan nafsu makan
menurunkan rasa penuh pada abdomen dan
dapat meningkatkan pemasukan
glukosa dalam karbohidrat cukup efektif
untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak
 sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga
akan membebani hepar

b. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan
bendungan vena porta
Hasil yang diharapkan;
Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak meringis
kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)

INTERVENSI RASIONAL
Kolaborasi dengan individu untuk nyeri yang berhubungan dengan hepatitis
menentukan metode yang dapat digunakan sangat tidak nyaman, oleh karena terdapat
untuk intensitas nyeri peregangan secara kapsula hati, melalui
pendekatan kepada individu yang mengalami
perubahan kenyamanan nyeri diharapkan
lebih efektif mengurangi nyeri.
Tunjukkan pada klien penerimaan tentang klienlah yang harus mencoba meyakinkan
respon klien terhadap nyeri; Akui adanya pemberi pelayanan kesehatan bahwa ia
nyeri, Dengarkan dengan penuh perhatian mengalami nyeri
ungkapan klien tentang nyerinya
Berikan informasi akurat dan Jelaskan klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri
penyebab nyeri, Tunjukkan berapa lama nyeri melalui penjelasan nyeri yang sesungguhnya
akan berakhir, bila diketahui akan dirasakan (cenderung lebih tenang
dibanding klien yang penjelasan kurang/tidak
terdapat penjelasan)
Bahas dengan dokter penggunaan analgetik kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi
yang tak mengandung efek hepatotoksi dengan teknik untuk mengurangi nyeri

c. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap
inflamasi hepar
Hasil yang diharapkan
Tidak terjadi peningkatan suhu

INTERVENSI RASIONAL
Monitor tanda vital : suhu badan sebagai indikator untuk mengetahui status
hypertermi
Ajarkan klien pentingnya mempertahankan dalam kondisi demam terjadi peningkatan
cairan yang adekuat (sedikitnya 2000 l/hari) evaporasi yang memicu timbulnya dehidrasi
untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah
2,5-3 liter/hari
Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak menghambat pusat simpatis di hipotalamus
dan femur sehingga terjadi vasodilatasi kulit dengan
 merangsang kelenjar keringat untuk
mengurangi panas tubuh melalui penguapan
Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang kondisi kulit yang mengalami lembab
menyerap keringat memicu timbulnya pertumbuhan jamur. Juga
akan mengurangi kenyamanan klien,
mencegah timbulnya ruam kulit

11. FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luas fraktur
terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat di absorpsinya.

Diagnosa keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan saraf dan meningkatnya

tekanan lokal yang ditandai klien mengeluh dan tampak meringis
Hasil yang diharapkan
Mengatakan nyeri hilang
Menunjukkan indikasi santai, berpartisipasi dalam aktivitas/tidur, istirahat
dengan tepat
Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik
sesuai indikasi untuk situasi individual

INTERVENSI RASIONAL
Mempertahankan imobilisasi bagian yang Menghilangkan nyeri dan mencegah
sakit dengan tirah baring, gips, pembebat kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yg
traksi cedera
Tinggikan dan dukung ekstermitas yang Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan
terkena edema, dan menurunkan nyeri
Hindari penggunaan sprei/bantal plastic Dapat meningkatkan ketidaknyamanan
dibawah ekstremitas dalam gips karena peningkatan produksi panas
Dorong klien untuk mendiskusikan masalah Membantu untuk menghilangkan ansietas
sehubungan dengan cedera
Jelaskan prosedur sebelum memulai Memungkinkan pasien untuk siap secara
normal untuk aktivitas juga berpartisipasi
dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan
Berikan obat sebelum perawatan aktivitas Meningkatkan relaksasi otot dan
meningkatkan partisipasi
Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai Untuk menurunkan nyeri
indikasi
 b. Resiko tinggi infeksiberhubungan dengan menurunnya daya tahan tubuh yang ditandai
dengan suhu tubuh meningkat, tungkai odema, luka terbuka yang disertai pus,
leukositisis
Hasil yang diharapkan;
Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan
Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan
tindakan

INTERVENSI
Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau
robekan kontinuitas
Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai
protocol dan latihan mencuci tangan
Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan
insersi
Tutupi pada akhir gips peritoneal dengan
plastik
Observasi luka untuk pembentukan bula,
krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan,
bau drainase yg tak enak/asam
Kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan
kemampuan untuk bicara
Lakukan prosedur isolasi
Kolaborasi pemberian antibiotiksesuai Mencegah terjadi infeksi
indikasi
RASIONAL
Pen atau kawat harus dimasukkan melalui
kulit yang terinfeksi, kemerahan, atau abrasi
Dapat mencegah kontaminasi silang dan
kemungkinan infeksi
Meminimalkan kesempatan untuk
kontaminasi
Gips yang lambat, padat meningkatkan
pertumbuhan bakteri
Tanda perkiraan infeksi gas gangren
Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang, dan
disfagia menunjukkan terjadinya tetanus
Adanya drainase purulen akan memerlukan
kewaspadaan luka/linen untuk mencegah
kontaminasi silang

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler

Hasil yang diharapkan;
Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi yang
mungkin
Mempertahankan posisi fungsional
Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas

INTERVENSI RASIONAL
Kaji derajat imobilitas yg dihasilkan oleh Memerlukan informasi/intervensi untuk
cedera/pengobatan dan perhatiakan persepsi meningkatkan kemajuan kesehatan
pasien terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ Memberikan kesempatan untuk
rekreasi, pertahankan rangsangan lingkungan mengeluarkan energi, memfokuskan kembali

Instruksikan klien untuk/bantu dalam rentang
gerak klien/aktif pada ekstremitas yang sakit
dan yg tidak sakit
Dorong enggunaan latihan isometric mulai
dengan tungkai yg tidak sakit
Berikan papan kaki, bebat pergelangan,
gulungan trokanter/tangan yg sesuai
Berikan/dorong perawatan diri/kebersihan
diri
Awasi tekanan darah dengan melakukan
aktivitas, perhatikan keluhan pusing
Ubah posisi secara periodic dan dorong untuk
latihan nafas dalam
perhatian
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang
untuk meningkatkan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi
Kontraksi otot isometric tanpa menekuk sendi
dan membantu mempertahankan kekuatan
dan masa otot
Berguna dalam mempertahankan posisi
fungsional ekstremitas, tangan/kaki
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi,
meningkatkan kesehatan diri langsung
Hipotensi postural adalah masalah umum
menyertai tirah baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus
Menurunkan insiden komplikasi kulit,
pernafasan.

12. Cidera Kepala Berat (CKB)

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak

Diagnosa Keperawatan

a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak
Hasil yang diharapkan
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal

INTERVENSI
Hitung pernapasan pasien dalam satu menit
Cek pemasangan tube
Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi
Perhatikan kelembaban dan suhu pasien
RASIONAL
pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan
pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa
Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik
untuk memberikan ventilasi yang adekuat
dalam pemberian tidal volume
pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang
dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang
sebagai kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas.
keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
 sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental
dan meningkatkan resiko infeksi
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ) adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan
menimbulkan penyebaran udara yang tidak
adekuat.
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat membantu membarikan ventilasi yang
pasien, adekuat bila ada gangguan pada ventilator

b. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Hasil yang diharapkan
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intracranial

INTERVENSI RASIONAL
Monitor dan catat status neurologis dengan Refleks membuka mata menentukan
menggunakan metode GCS pemulihan tingkat kesadaran.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik
serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan Perubahan kepala pada satu sisi dapat
tidak menekan menimbulkan penekanan pada vena jugularis
dan menghambat aliran darah otak, untuk itu
dapat meningkatkan tekanan intrakranial
Hindari batuk yang berlebihan, muntah, Dapat mencetuskan respon otomatik
mengedan, pertahankan pengukuran urin dan penngkatan intrakranial
hindari konstipasi yang berkepanjangan
Observasi kejang dan lindungi pasien dari Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia,
cedera akibat kejang dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien Dapat menurunkan hipoksia otak
Berikan obat-obatan yang diindikasikan Membantu menurunkan tekanan intrakranial
dengan tepat dan benar (kolaborasi)

c. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Hasil yang diharapkan
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat

INTERVENSI RASIONAL
Berikan penjelasan tiap kali melakukan Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan
tindakan pada pasien
Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri
Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan
Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat
dilakukan untuk menjaga lingkungan yang
aman dan bersih
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan
dan keamanan lingkungan
.
meningkatkan kerja sama yang dilakukan
pada pasien dengan kesadaran penuh atau
menurun
Kebersihan perorangan, eliminasi,
berpakaian, mandi, membersihkan mata dan
kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan
dasar akan kenyamanan yang harus dijaga
oleh perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah infeksi dan keindahan
Makanan dan minuman merupakan
kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi
untuk menjaga kelangsungan perolehan
energi
Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk
menjaga hubungan klien - keluarga.
Penjelasan perlu agar keluarga dapat
memahami peraturan yang ada di ruangan
Lingkungan yang bersih dapat mencegah
infeksi dan kecelakaan

13. KERACUNAN

Masuknya zat/senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada
yang menggunakannya

Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh
secara tidak normal
Hasil yang diharapkan
Tidak terjadi kekurangan cairan
Tanda-tanda vital stabil, Turgor kulit stabil, Membran mukosa lembab,
Pengeluaran urine normal 1 2 cc/kg BB/jam
INTERVENSI RASIONAL
Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan Dokumentasi yang akurat dapat membantu
dalam mengidentifikasi pengeluran dan
penggantian cairan
Monitor suhu kulit, palpasi denyut perifer Kulit dingain dan lembab, denyut yang lemah
mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer
dan dibutuhkan untuk pengantian cairan
tambahan
Catat adanya mual, muntah, perdarahan Mual, muntah dan perdarahan yang
 berlebihan dapat mengacu pada hipordemia
Pantau tanda-tanda vital Hipotensi, takikardia, peningkatan
pernapasan mengindikasikan kekurangan
cairan (dehindrasi/hipovolemia)
Berikan cairan parinteral dengan kolaborasi Cairan parenteral dibutuhkan untuk
dengan tim medis mendukung volume cairan /mencegah
hipotensi
Kolaborasi dalam pemberian antiemetik Antiemetik dapat menghilangkan
mual/muntah yang dapat menyebabkan
ketidak seimbangan pemasukan
Berikan kembali pemasukan oral secara Pemasukan peroral bergantung kepada
berangsur-angsur pengembalian fungsi gastrointestinal
Pantau studi laboratorium (Hb, Ht) Sebagai indikator/volume sirkulasi dengan
kehilanan cairan.

b. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan efek langsung toksisitas IFO,
proses inflamasi
Hasil yang diharapkan
Pola nafas efektif
RR normal : 14 20 x/menit, jalan napas bersih, sputum tidak ada
INTERVENSI RASIONAL
Pantau tingkat, irama pernapasan & suara Efek IFO mendepresi SSP yang mungkin
napas serta pola pernapasan dapat mengakibatkan hilangnya kepatenan
aliran udara atau depresi pernapasan,
pengkajian yang berulang kali sangat penting
karena kadar toksisitas mungkin berubah-
ubah secara drastis
Tinggikan kepala tempat tidur Menurunkan kemungkinan aspirasi,
diagfragma bagian bawah untuk untuk
menigkatkan inflasi paru
Dorong untuk batuk/ nafas dalam Memudahkan ekspansi paru & mobilisasi
sekresi untuk mengurangi resiko
atelektasis/pneumonia
Auskultasi suara napas Pasien beresiko atelektasis dihubungkan
dengan hipoventilasi & pneumonia
Berikan O2 jika dibutuhkan Hipoksia mungkin terjadi akibat depresi
pernapasan
Kolaborasi untuk sinar X dada, GDA Memantau kemungkinan munculnya
komplikasi sekunder seperti
atelektasis/pneumonia, evaluasi kefektifan
dari usaha pernapasan.
 c. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kerentanan pribadi, kesulitan dalam
keterampilan koping menangani masalah pribadi
Hasil yang diharapkan
Koping individu efektif, tidak terjadi kerusakan perilaku adaptif dalam
pemecahan masalah

INTERVENSI RASIONAL
Pastikan dengan apa pasien ingin Menunjukkan penghargaan dan hormat
disebut/dipanggil
Tentukan pemahaman situasi saat ini & Memberi informasi tentang derajar
metode koping sebelumnya terhadap masalah menyangkal, mengidentifikasi koping yang
kehidupan digunakan pada rencana perawatan saat ini
Tetap tidak bersikap tidak menghakimi Konfrontasi menyebabkan peningkatan
agitasi yang menurunkan keamanan pasien
Berikan umpan balik positif Umpan balik yang positif perlu untuk
meningkatkan harga diri dan menguatkan
kesadaran diri dalam perilaku
Pertahankan harapan pasti bahwa pasien ikut Keikut sertaan dihubungkan degan
serta dalam terapi penerimaan kebutuhan terhadap bantuan,
untuk bekerja
Gunakan dukungan keluarga/teman sebaya Dengnan pemahaman dan dukungan dari
untuk mendapatkan cara-cara koping keluarga /teman sebaya dapat membantu
menngkatkan kesadaran
Berikan informasi tentang efek meneguk Agar klien mengetahui efek samping yang
insektisida berakibat fatal pada organ-organ vital bila
menelan insektisida (baygon)
Bantu pasien untuk menggunakan Relaksasi adalah pengembangan cara baru
keterampilan relaksasi menghadapi stress