1.

an: Diabetes/jantung/ kelainan darah seperti: anemia, hemofilia, leukemia/ alergi/ gastrointestinal/
penyakit infeksi seperti KP, Lues, Hepatitis,AIDS/ tidak ada (*) b. Penyakit
lain ; ........................................................................................... c. Nama Dokter keluarga/
Telepon : ............................................................ d. Kesimpulan
medis : .................................................................................. ....................................................................
.............................................. .. 1 1
2. 2. Keterangan: Pasien yang menderita penyakit-penyakit ini : pada umumnya mudah terkena infeksi
karena daya tahan tubuhnya rendah. Akibatnya respons tulang terhadap tekanan gigi tiruan sangat
rendah sehingga perawtan pasca pemasangan adalah sangat perlu. a. - Diabetes Mellitus Berpengaruh
terhadap rencana perawatan, desain gigi tiruan, cara kerja dan prognosis. Gejala yang biasanya terlihat
dalam mulut adalah banyak gigi yang goyang, dan gusi bengkak. Kadang-kadang juga tercium bau
aceton, dan bila terjadi luka akan sukar sembuh. Dengan kondisi demikian perhatikan desain gigi
tiruan yang akan dibuat, dan hindari terjadinya trauma pada gigi penyangga dan jaringan pendukung,
juga hindari terjadinya luka dalam mulut pada waktu bekerja. Untuk mendapatkan hasil perawatan dan
prognosis yang baik, sebelum perawatan sebaiknya pasien dirujuk ke bagian penyakit dalam sampai
kadar gulanya terkontrol. - Jantung Biasanya pasien cepat lelah sehingga waktu pearawatan tidak
boleh terlalu lama. Harus lebih hati-hati lagi bila ada gigi-gigi yang masih harus dicabut dengan
memakai anastetikum, dalam kasus ini pasien harus dirujuk dahulu ke dokter ahli penyakit dalam -
Kelainan darah seperti anemia, hemofilia, dan leukemia Prognosis pasien ini biasanya kurang
memuaskan, karena pasien sering mengeluh adanya rasa sakit meskipun kedudukan protesa sudah
baik. Pada keadaan yang lanjut, pasien perlu dirujuk terlebih dahulu ke dokter ahli penyakit dalam. -
Allergi Keadaan pasien yang sering mengalami alllergi, maka yang harus diperhatikan pada bidang
prosthodontia adalah bahan resin akrilik. Pasien yang sering allergi terhadap perhiasan imitasi yang
terbuat dari plastik atau logam bukan emas murni seringkali juga allergi terhadap resin akrilik dan
logam bukan emas. Bila terjadi allergi, terlihat mukosa mulut yang merah, dan pasien merasakan
adanya panas bila memakai protesa. - Gastro intestinal Pasien biasanya mudah lelah dan sensitif . Pada
waktu melakukan pencetakan harus hati-hati karena pasien mudah mual. Janganlah bekerja terlalu
lama pada pasien ini. - Penyakit infeksi seperti KP, Lues, Hepatitis dan AIDS Adalah penyakit
menular yang berbahaya. Keadaan pasien pada umumnya lemah. Proteksi terhadap operator harus
ditingkatkan. Alat-alat harus disterilkan dengan baik, kalau bisa dengan autoclave, dan gunakan alat-
alat yang disposible . b. Kalau ada penyakit lain yang belum disebutkan diatas, mohon dituliskan pada
kolom ini. c. Tuliskan nama dokter keluarga dan nomor telponnya, untuk bisa dihubungi sewaktu-
waktu bila ada yang perlu ditanyakan sehubungan dengan perawatanya. d. Tuliskan kesimpulan dari
status umum penderita, apakah baik/buruk apakah perlu dirujuk ke dokter ahli lain, atau apakah
perawtan gigi tiruan sudah dapat dimulai saat ini atau belum.
===================================================== e. Status Khusus a. Apakah
pernah merasa giginya goyang? Ya/tidak (*) Kalau ya dibagian mana? RA : Depan ki/ka (*), belakang
ki/ka(*) 2