Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 10 / 09 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI BULAKPAREN 02
2 NSS 101032914056 NPSN 20327298
3 Alamat Sekolah Jl. Wangsa Karya 1 No. 62 RT 01 / RW 01
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Darojatun
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3329145803600006 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Brebes ,
8 Nama Ibu Kandung Wasirah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl Raya Bulakamba Pakijangan Kec.Bulakamba
Dusun
Kelurahan / Desa Pakijangan
Kecamatan Kec. Bulakamba
Kabupaten / Kota Kab. Brebes
Propinsi Prov. Jawa Tengah
Lintang -6.874268299831 Bujur 108.96019220352
10 Agama Islam
11 N P W P 8 8 - 3 5 4 - 5 3 8 - 6 - 5 0 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak DAROJATUN
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Musa Ansori
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 196003181982012009
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 9650738639300002 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Kepala Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 821.1/594/307/1983

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 8 1 9 8 3
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 813.2 / 6612 / 1981
27 T M T C P N S 0 1 0 1 1 9 8 2
28 T M T P N S 0 1 0 8 1 9 8 3
29 Pangkat / Golongan IV/b
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai C 0671954 ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 821.2/001/ Th 2012
34 Tgl Surat Tugas 1 2 0 3 2 0 1 2
35 TMT Tugas 0 1 0 3 2 0 1 2
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 9 1 1 5 5 2 3 5 4
E-Mail darojatun18@ymail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungS1 DHESY RANI AGESTI P Brebes

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandungS1 SHINTIA NITRA NIRWANI P Brebes

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara
1 Diklat Prajabatan Diklat Calon Kepala Sekolah LPMP Propinsi Jawa Tengah

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
1 Tunjangan Beras Tunjangan Beras SD NEGERI BULAKPAPBN 1983
2 Tunjangan Umum PNTunjangan FungsionaSD NEGERI BULAKPAPBN 2010
3 Tunjangan Profesi GuPendidikan dan Pel PSD NEGERI BULAKPAPBN 2011
4 Tunjangan Medis Asuransi Kesehatan SD NEGERI BULAKPAPBN 2011

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 18 821.2 / 001 Th 2012 2012-03-01

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan da 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/a 822.2/36/294 1983-11-21 1984-01-01 2
2 II/b 822.2/28/439 1986-10-01 1987-01-01 3
3 II/b 822.2/70/949 1988-10-03 1989-01-01 7
4 II/c 822.2/1454/10/90 1990-01-01 1991-01-01 9
5 II/c 822.2/2922/033/10/92 1992-10-01 1993-01-01 11
6 II/d 822.2/2922/229/11/94 1994-11-01 1995-01-01 13
7 II/d 822.2/2922/039/11/96 1996-11-01 1997-01-01 15
8 III/a 822.3/2922/444/11/98 1998-11-01 1999-01-01 12
9 III/b 822.3/2922/1197/01/01 2001-02-01 2001-01-01 14
10 III/b 822.3/2922/029/11/02 2002-11-20 2003-01-01 16
11 III/c 822.3/2922/M.04/01/03 2003-04-05 2003-01-01 16
12 III/c 822.3/2922/54/01/05 2004-12-27 2005-01-01 18
13 III/d 822.3/2922/57/01/07 2007-01-02 2007-01-01 20
14 III/d 822.3/2922/23/09 2009-02-16 2009-01-01 21
15 III/d 822.3/2922/18/11 2011-01-03 2011-01-01 24
16 IV/a 822.4/2922/564/12 2012-11-26 2013-01-01 26
17 IV/a 822.4/2922/910/2014 2014-10-27 2015-01-01 28
18 IV/a 822.4/2922/371/16 2016-11-10 2017-01-01 30
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab
1 Guru 813.2 / 6612 / 1981 1982-01-01

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
1 II/a 01371/KEP/c50/85 1985-03-09 1985-04-01
2 II/c 00661/KEP/c50/89/SD 1989-03-11 1989-04-01
3 II/d 1.13-12/08231/X/KEP/1992 1992-09-01 1992-10-01
4 III/a 1.13-12/15631/IV/KEP/95 1995-01-16 1995-04-01
5 III/b 1.13-12/00385/KEP/IV/98 1998-03-31 1998-04-01
6 III/c 823.3/1035/2001 2001-10-10 2001-10-01
7 III/d 823.3/881/2006 2006-04-01 2006-04-01
8 IV/a 823.4/7314 2010-09-24 2010-10-01
9 IV/b 823.4/075/2019 2019-03-29 2019-04-01
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederajat SDN PAKIJA Tidak 1967 1973
2 lainnya SMP / sederaj SMP Tidak 1973 1976
3 lainnya SMA / sederaj SPG Ya 1976 1980
4 Guru Kelas SDD2 A.Ma.Pd UNIVERSITA FKIP Ya 1999 2002
5 Guru Kelas SDS1 S.Pd UNIVERSITA FKIP Ya 2008 2010
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1121102701556 2011 Guru Kelas SD/MI 110271043053

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT
1 Guru Pembina, IV/a 823.4/7314 2010-10-01

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Dinas PendPNS Guru KelasDinas Pend821.2/001/2012-03-1 2012-03-0 Brebes

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI BULAKPAREN 02 Pendidik/Tenaga Kep

Page 5
 Formulir PTK

Darojatun Darojatun
NIP: 196003181982012009 NIP: 196003181982012

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

27298

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 8 / 0 3 / 1 9 6 0

RT 6 RW 2
Kode Pos 5 2 2 5 3

19220352

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Brebes 1995-07-28 2013

Page 8
 Formulir PTK
Brebes 1997-06-20 2015

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

Jawa Tengah 2012 Peserta

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
0 69760 Masih
0 510000 Masih
0 2938000 Masih
0 77232 Masih

Page 9
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

012-03-01

Tahun Instansi

Tahun Skor
2015 68.45

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
2 0 18720
3 0 72800
7 0 78800
9 0 89500
11 0 95900
13 0 202300
15 0 215700
12 0 324100
14 0 353900
16 0 960500
16 0 995100
18 0 1201500
20 0 1472500
21 0 2106100
24 0 2641100
26 0 3571100
28 0 4222300
30 0 4616600

TMT Jabatan
1982-01-01

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
5-04-01 3 3
9-04-01 7 3
2-10-01 10 9
5-04-01 8 3
8-04-01 11 11
1-10-01 14 4
6-04-01 19 3
0-10-01 23 9
9-04-01 32 3

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1973 - Tidak 0 0
1976 - Tidak 0 0
1980 - Tidak 0 0
2002 - Tidak 0 0
2010 - Tidak 0 0

NRG No. Peserta

110271043053 11032902710914

TMT Jabatan
2010-10-01

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
Brebes Bupati BreGuru Kelas

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Darojatun
NIP: 196003181982012009

Page 12