LAPORAN PENDAHULUAN KASUS EMERGENCY

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN DI GIGIT ULAR

1. KONSEP DASAR
a. Definisi
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek
fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan,
terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan
Brenda G. Bare, 2001: 2490)
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsadan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
merupakanludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.
Kelenjar yangmengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yangterletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata.Bisa ular
tidakhanyaterdiri atassatu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran
kompleks,terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik .(Ifan. 2010.
PenatalaksanaanKeracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa)

b. Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan
Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan
pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi
pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak
terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam. . (Suzanne Smaltzer dan Brenda
G. Bare, 2001: 2490)
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :
1. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)
Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang
menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan
menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah
menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

 pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis
(lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel
saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf
tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-
biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya
mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf
pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh
tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.
3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin
Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan
maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan
hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.
4. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin
Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
5. Bisa ular yang bersifat cytotoksin
Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat
terganggunya kardiovaskuler.
6. Bisa ular yang bersifat cytolitik
Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada
tempat gigitan.
7. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa

c. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua
gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit
kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).
Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular
berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P:
pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan
otot), pulselesness (denyutan).(Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

 Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa
terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bila timbul
parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau fasikulasi otot fasial, berarti
envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah
adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala
hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi,
bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit
seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencing
(urine) atau hematuria, yaitu pendarahan melalui saluran kencing. Pendarahan
pada alat saluran pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui
pelepasan (anus).
Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing-pusing kepala,
menggigil, banyak keluar keringat, rasa haus,badan terasa lemah,denyut nadi kecil
dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati.

d. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel
darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu
tromboplastin parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula
darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan
fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi
bekuan.

2. PROSES KEPERAWATAN
a. Pengkajian Primer
 Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah.
 Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan,
RR = 32 x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler.
 Circulation: ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit,
akral dingin, CRT >3 detik, sianosis.
 Dissability: kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm).

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

  Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada
luka, memar.
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Fisik
a) Kepal : meochepal, rambut bersih, tidak beruban.
b) Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak
anemis.
c) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.
d) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih
e) Mulut : mukosa bibir lembab, simetris.
f) Leher : penggunaan otot bantu pernafasan
(sternokleidomastoidius), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g) Dada :
 Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
 Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
h) Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
i) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka
 Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
 Perkusi : Thympani
 Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa.
j) Ekstremitas :
 Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra,
tidak ada edema
 Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan,
kekakuan otot kaki dextra, nyeri pada luka.

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

c. Patifisiologi

Trauma Gigitan Ular

Krisis Situasi Racun ular masuk kedalam tubuh

Ansietas Toksin menyebar melalui Toksin ke jaringan sekitar

darah gigitan

Inflamasi

Gangguan sistem Gangguan sistem

neurologis Penurunan
pernafasan Nyeri Akut
sistem imun

Neurotoksik Obstruksi saluran

Resiko
nafas
infeksi
Gangguan pola
hipotalamus Sesak
nafas

Kontrol suhu dan Ketidakefektifan jalan

nyeri terganggu nafas

Hipertermia Sekresi mediator nyeri

histamine, bradikin,
prostaglandin ke jaringan

Nyeri Akut

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
3. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme

34 Buku Panduan PBK Kep. Gadar 2020

4. RENCANA KEPERAWATAN BERDASARKAN PROIRITAS CAB

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

1 Gangguan jalan napas tidak TUPAN :
efektif berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
reaksi endotoksin.
keperawatan 1x24 jam
DO : pernafasan pasien normal
- Kien tampak sesak TUPEN :
- Klien tampak pucat
1. mendemonstrasikan
DS : batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
- Klien mengatakan
tidak ada sianosis dan
sesak
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah)
2. menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
1. Monitor respirasi dan saturasi 1. dengan memonitor respirasi
oksegen dan saturasi oksigen dapat
mengetahui keadaan
2. Atur posisi pasien pernapasan klien dan guna
(semifowler) menentukan tindakan medis
selanjutnya
2. dengan mengatur posisi pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi semi fowler dapat
nafas dalam dan batuk efektif menururunkan sesak dan
melancarkan pernafasan pada
4. Kolaborasi dalam pemberian klien
obat 3. dengan mengajarkan pasien
teknik relaksasi nafas dalam
dan batuk efektif dapat dapat
menururunkan sesak dan
melancarkan pernafasan pada
klien
 tidak merasa tercekik, 4. guna memberikan terapi sesuai
irama nafas dan intruksi dokter
frekwensi nafas dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)

3. mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan nafas

2 Nyeri akut berhubungan

dengan proses infeksi 1. dengan mengkaji skala nyeri
 DS : TUPAN :
- Pasien mengatakan Setelah dilakukan tindakan
nyari pada pergelangan keperawatan 1x24 jam nyeri
tangan pasien berkurang sampai
dengan menghilang.
DO :
TUPEN :
- Pasien tampak menahan
rasa sakit 4. pasien tampak tenang
- Skala nyeri 7 (1-10) 5. skala nyeri berkurang
hinggga normal
dapat mengetahui tingkat nyeri
yang dialami pasien
2. dengan teknik relaksasi nafas
1. Kaji skala nyeri 3 jam dalam dapat mengurangi nyeri
sekali pasien dan pasien bisa lebih
2. Ajarkan pasien teknik tenang
relaksasi nafas dalam 3. dengan mempertahankan tirah
3. Pertahankan tirah baring baring Menurunkan spasme
selama terjadinya nyeri. otot
4. Kolaborasi dengan tim 4. dengan penggunaan analgetik
medis dalam pemberian dapat memblok lintasan nyeri
analgetik sehingga berkurang dan untuk
membantu penyembuhan luka.

Hipertermia berhubungan
3 dengan peningkatan tingkat 1. Untuk mengetahui peningkatan
metabolisme
TUPAN : 1. Pantau suhu klien. suhu klien
2. untuk mempertahankan
Setelah dilakukan tindakan
2. Pantau asupan dan haluaran keseimbangan cairan tubuh
keperawatan 1x24 jam suhu
cairan klien
tubuh dalam batas normal.
3. Suhu ruangan/jumlah selimut
TUPEN : 3. Pantau suhu lingkungan, harus diubah untuk
batasi/tambahan linen tempat mempertahankan suhu
1. suhu dalam batas
tidur sesuai indikasi. mendekati normal.
normal (36,5-37,5C◦),
4. Dapat membantu mengurangi
bebas dari kedinginan
4. Berikan mandi kompres demam, karena alkohol dapat
2. Nadi dan RR dalam hangat, hindari penggunaan membuat kulit kering.
rentang normal (N: 60- alkohol. 5. Digunakan untuk mengurangi
80x/menit, RR: 18- 5. Berikan Antiperitik sesuai demam dengan aksi sentralnya
24x/menit program. pada hipotalamus.

3. tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing ,
merasa nyaman

REFERENSI
 Daley eMedicine – Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at URL :
http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.