ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian :
1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi
keluarga
Contoh : (1) (3)
(2) (4)
2. Bila ada tanda titik-titik jawablah pertanyan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : MATHIAS M KALLEM
Alamat : JL.SIL USIR RT 004 RW 009
Jenis
N Hub dgn Um Pendidi
N Stat kela Agama Pekerjaan
o KK u kan
a us mi n
r
m (L/P)
a
1 MATHIAS M. KALLEM KEPALA KAWIN 57 LAKI-LAKI KRISTEN SLTA PETANI
KELUARGA PROTESTA
N
2 MAYA M.YOKU ISTRI KAWIN 52 PEREMPUA KRISTEN P SLTA IBU RUMAH
N TANGGA
3 MARIA N.KALLEM ANAK BELUM 24 PEREMPUA KRISTEN P MAHASISWA MAHASISWA
KAWIN N
4 KRISTIEN E.KALLEM ANAK BELUM 22 PEREMPUA KRISTEN P MAHASISWA MAHASISWA
KAWIN N
5 ALFIUS J.M.KALLEM ANAK BELUM 20 LAKI-LAKI KRISTEN P MAHASISWA MAHASISWA
KAWIN
6 MIKE M. KALLEM ANAK BELUM 12 LAKI-LAKI KRISTEN P SD PELAJAR
KAWIN
7 DEVCO.F.V.KALLEM CUCU BELUM 10 LAKI-LAKI KRISTEN P SD PELAJAR
KAWIN
8
9
1
0

I. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
2. ( 1 ) kurang dari Rp. 500.000
( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
(1) Ya (2) Tidak
Jika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :
(1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan
(2) Tanah (4) Lain-lain, sebutkan.....................
II. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan
(1) Terbuka (2) Kadang tertutup (3) Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
(1) Kadang dimasak (3) Dimasak
(2) Tidak dimasak (4) Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
(1 ) Tidak dicuci (3) Dicuci lalu dipotong

1
 (2) Dipotong lalu dicuci (4) Lain-lain, sebutkan............
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Jenis
rumah:
( 1 ) Petak
( 2 ) Tersendiri

2
 ( 3 ) Lain - lain : ...................................
2. Status rumah
( 1 ) Sewa bulanan ( 3 ) Milik sendiri
( 2 ) Kontrakan (4 ) Lain - lain : .............
3. Atap rumah:
( 1 ) Sirap ( 3 ) Genteng
( 2 ) Seng (4 ) Lain - lain : .............
4. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang
angin: ( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
5. Apakah jendela di buka setiap
hari? ( 1 ) ya
( 2 ) kadang-kadang
( 3 ) Tidak
6. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
( 1 ) < 20 % luas lantai
( 2 ) ≥ 20 % luas lantai
7. Cahaya:
(1 ) Kurang, > 25 cm dari jarak baca
( 2 ) Baik, < 25 cm dari jarak baca
8. Penerangan :
( 1 ) Lampu tempel
( 2 ) Petromaks
( 3 ) Listrik
9. Binatang yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( 1 ) Lalat ( 3 ) Kecoa (5) Burung (7) Tikus (2
) Nyamuk ( 4 ) Anjing (6) Kucing
10. Kebersihan didalam rumah :
( 1 ) Bersih ( 2 ) Cukup bersih ( 3 ) Tidak bersih
11. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( 1 ) Banyak sisa makanan
( 2 ) Debu
( 3 ) Sampah
12. Kebersihan halaman :
( 1 ) Bersih
( 2 ) Tidak bersih
B. PERAWATAN DIRI
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
? ( 1 ) Satu kali
( 2 ) Dua kali
( 3 ) Lebih dari dua kali
2. Apakah anggota keluarga mandi dengan sabun
? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai handuk yang berbeda untuk mandi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
4. Bagaimana keluarga menyimpan pakaian yang habis digunakan ?
( 1 ) Dilipat ( 3 ) Ditaruh ditempat cucian
( 2 ) Digantung ( 4 ) Lain- lain, sebutkan.di taruh di dalam keranjang pakaian kotor
C. SUMBER AIR
1. Apakah sumber air yang digunakan kelaurga?
( 1 ) Sumur gali ( 3 ) Sumur Pompa
( 2 ) Ledeng ( 4 ) Sumur Bor
( 5 ) Lain - lain, sebutkan : ....................................
2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
4. Tempat penyimpanan air ?
 ( 1 ) Tertutup
( 2 ) Terbuka
5. Pengurasan tempat penampungan air :
( 1 ) Tidak pernah dilakukan ( 3 ) > 3 hari
( 2 ) < 3 hari
6. Penggunaan air minum :
( 1 ) Dimasak ( 2 ) Tidak dimasak
7. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah
rumah tangga : ( 1 ) < 10 m ( 2 ) > 10 m
D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah
? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
Jika Ya, jenisnya :
( 1 ) Got/ Selokan ( 4 ) Dibuang sembarangan
( 2 ) Laut ( 5 ) Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ?
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
( 1 ) Tertutup lancar ( 3 ) Terbuka lancar
( 2 ) Tertutup tergenang ( 4 ) Terbuka lancar
E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
( 1 ) Dibakar ( 3 ) Di laut/daerah pantai
( 2 ) Ditimbun ( 4 ) Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
( 1 ) Terpelihara ( 2 ) Tidak terpelihara
F. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak
2. Bila ada, berapa jarak kandang dengan rumah induk ?
( 1 ) Diluar rumah ( 3 ) Di dalam rumah
( 2 ) Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana
cara pemanfaatan kotoran ternak ?
( 1 ) Ditampung ( 3 ) Dibuang sembarang tempat
( 2 ) Ditimbun ( 4 ) Lain - lain, sebutkan : di siram pakai air biar mengalir ke kolam ikan
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Penyakit yang diderita keluarga dalam 1 (satu) tahun terakhir ?
( 1 ) ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) ( 6 ) DBD (Demam Berdarah Dengue)
( 2 ) TBC ( 7 ) Rheumatik
( 3 ) Asma ( 8 ) Kulit
( 4 ) Typhus ( 9 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
( 5 ) Diare (10) Lain-lain, sebutkan………………….
2. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
( 1 ) Berobat ke Puskesmas ( 6 ) Berobat ke dukun
( 2 ) Berobat ke RS ( 7 ) Diobati sendiri
( 3 ) Berobat ke Dokter Umum ( 8 ) Dibiarkan
( 4 ) Berobat ke Dokter Spesialis ( 9 ) Lain – lain, sebutkan, .....................
( 5 ) Berobat ke Perawat/Bidan
3. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
4. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
( 1 ) Baik ( 2 ) Tidak baik
5. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
( 1 ) Tidak
( 2 ) Ya, secara peroranganb
 ( 3 ) Ya, secara kelompok (seluruh anggota keluarga)

6. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada

satu tahun terakhir ?
( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak
7. Jika ada, siapa ?
( 1 ) Ayah
( 2 ) Ibu
( 3 ) Bayi baru lahir
( 4 ) Bayi ( 0 – 12 bulan)
( 5 ) Balita
( 6 ) Anak
8. Apakah penyebab kematian tersebut ?
( 1 ) Penyakit kronis
( 2 ) Perdarahan ante partum
( 3 ) Perdarahan intra partum
( 4 ) Perdarrahan post partum
( 5 ) Kelainan konginetal
( 6 ) Lain – lain, sebutkan,tidak ada
9. Apakah ada program kesehatan (penyuluhan kesehatan) dalam 6 bulan terakhir ?
( 1 ) Ya, tentang .Corona
( 2 ) Tidak
10. Adakah anggota keluarga yang meningal pada satu tahun terakhir ?
( 1 ) ada ( 2 ) Tidak
11. Jika ada siapa
( 1 ) Ayah ( 4 ) Bayi (1 bulan – 12 bulan)
( 2 ) Ibu ( 5 ) Balita
( 3 ) Bayi baru lahir ( 0 – 28 hari) ( 6 ) Anak
12. Apakah penyebab kematian tersebut? Sebutkan Tidak ada

VII. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu
( 1 ) Tidak ada
( 2 ) Ada, sebutkan, ...........................
2. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
( 1 ) gorengan ( 4 ) Udang, kerang
( 2 ) Jeroan ( 5 ) Sayur dan buah
( 3 ) Makanan asin ( 6 ) Lain-lain, sebutkan...................
3. Jenis minuman yang diminum setiap hari
( 1 ) Air putih ( 3 ) Kopi
( 2 ) Teh ( 4 ) Lain-lain, sebutkan
4. Apakah dalam keluarga pernah megalami mengalami kecemasan, stress atau
marah ( 1 ) Tidak ada
( 2 ) Ya, perilaku dan gaya yang dilakukan :
a)Membicarakan dengan orang lain
b) Memukul orang lain
c)Merusak barang
d) Menarik diri
e)Lain-lain, sebutkan ...................
5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?
( 1 ) ya, berapa kali dalam sebulan
( 2 ) Tidak tentu
( 3 ) Tidak pernah
6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
( 1 ) tidur ( 4 ) minum obat
( 2 ) Banyak makan dari minum ( 5 ) minum jamu
 7. ( 3 ) Periksa ( 6 ) lain-lain, sebutkan.Tidak ada Riwayat hipertensiApakah yang anda rasakansaat
tekana darah tinggi kambuh /
( 1 ) Geliyeng ( 4 ) nafsu makan menurun
( 2 ) Kepala cekot-cekot ( 5 ) lain-lain, sebutkan.Tidak ada Riwayat hipertensi
( 3 ) Tengkuk kaku
8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ?
( 1 ) ya, sebutkan .dengan mengomsumsi buah mentimun
( 2 ) Tidak

VIII. ISPA (Infeksi Saluran Nafas Atas)

1. Jalan udara/ventilasi apa yang ada di rumah anda ? (jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Jendela (3). Lubang angin
(2) pintu (4) Lain-lain, sebutkan
2. Bagaimana keadaan jalan udara/ventilaasi di rumah keluarga?
(1) Jendela :….. (3). Lubang angin : …..
(2) Pintu :……..
3.Apakah cahaya dapat masuk ke dalam rumah :
(1)ya... (1) tidak ....
4.Apakah jenis lantai rumah anda (lebih dari setengah bagian rumah anda):
(1) Ubin (3). Kayu
(2) Plester (4) Tanah
5.Apakah rumah anda mempunyai halaman?
(1) tidak
(2) ya
6. berupa apa:
(1) Tanah kering berdebu
(2) Kerikil/batu kecil
(3) Rumput
(4) Lain-lain, sebutkan ……

7.Halaman rumah digunakan untuk (jawaban boleh dari satu):

Tanaman hias (3). Kandang
Apotek hidup (4). Dibiarkan apa adanya
8.Apakah di lingkungan rumah anda terdapat usaha penggergajian/kayu/mebel?
(1) Ya (2) tidak
9.Apakah terdapat kandang di rumah anda?
Tidak
ya,
10. Jika Ya berupa apa:
(1) Tanah kering berdebu (3) Rumput
Kerikil/batu kecil (4) Lain-lain, sebutkan,pondokan buat
hewan
11. Dimanakah letak kandang di rumah anda :
Di dalam rumah/menyatu dengan rumah
Di luar rumah,
12. Jarak kandang dengan rumah :
(1) < 5m
(2) .5-10m
(3) .>10m
13. Berapakah luas bangunan rumah yang anda tempati?.......................
14. Bagaimanakah kondisi jalan di RW 009?Bagus/aspal
15. Kapankah jendela rumah anda di buka?
(1) Pagi-siang (3). siang-sore
(2) Pagi-sore (4). tidak pernah dibuka
16. Apakah ada anggota keluarga yang merokok:
(1) ya, siapa……
 (2) tidak ada
17. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menyiram halaman/jalan?
(1) Ya, berapa kali dalam sehari : a. 1x b. 2x c. 3x d. >3x
(2) Tidak
18. Dimanakah penderita membuang ludah/riak?
(1) Tempat sampah (3_. WC (5). Lain-lain, sebutkan,tempat sampah yang di
sispkan plastik
(2) Tanah/tempat terbuka (4). Lantai
19. Apa yang dilakukan penderita saat batuk/bersin?
(1) Membuka mulut (3). Lain-lain, sebutkan…
(2) Menutup mulut
20. Cara pembuangan sampah keluarga? (jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Dibakar (3). Di sungai (5). Diambil oleh petugas
(2) Ditimbun (4). Di sembarang tempat (6). Lubang sampah terbuka
21. Bagaimanakah cara anda minum obat?
(1) 3 kali sehari selama 6 bulan (4) < dari 6 bulan
(2) 2 kali sehari selama 6 bulan (5) Tidak teratur
(3) 1 kali sehari selama 6 bulan
22. Jelaskan alasan penderita tidak minum obat secara teratur !.....

IX. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1.Berapa umur kehamilan ibu sekarang ?
( 1 ) 0 – 3 bulan
( 2 ) > 3 bulan – 6 bulan
( 3 ) > 6 bulan – 9 bulan
( 4 ) > 9 bulan
2.Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3.Jika ya, dimana ?
( 1 ) Bidan
( 2 )Dukun
( 3 ) Puskesmas
( 4 ) Rumah Sakit
( 5 ) Dokter
( 6 ) Lain-lain, sebutkan .Tidak ada yang hamil
4.Jika tidak, alasannya ?
( 1 ) Tidak tahu
( 2 ) Tidak punya biaya
( 3 ) Menganggap tidak penting
( 4 ) Tidak punya waktu
( 5 ) Lain – lain, sebutkan ,Tidak ada yang hamil
5.Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan
Melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan
( 1 ) 1 kali
( 2 ) 2 kali
( 3 ) Tidak pernah
6. Jika tidak alassannya ?
( 1 ) Tidak tahu
( 2 ) Tidak perlu
( 3 ) Tidak ada biaya
( 4 ) Lain - lain
7.Status Imunasi TT ibu hamil ?
( 1 ) Lengkap
( 2 ) Belum lengkap
( 3 ) Tidak mendapatkan imunisasi TT
8.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
( 1 ) Belum cukup usia kehamilan
 ( 2 ) Tidak diberi
( 3 ) Tidak tahu manfaatnya
( 4 ) Takut efek samping
( 5 ) Lain - lain, sebutkan :
9. Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi
(Sulfat ferosus) ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
10. Bila Ya, berapa
jumlahnya ? ( 1 ) 30 tablet
( 2 ) 60 tablet
( 3 ) 90 tablet
11.Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak diberi
( 3 ) Takut efek samping
12. Apakah ibu hamil mempunyai masalah dalam kehamilan ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
13. Jika ya, jenisnya …..
( 1 ) anemia
( 2 ) Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
( 3 ) Usia < 20 th dan > 35 th
( 4 ) Riwayat obstetrik buruk
( 5 ) Lain-lain, sebutkan………………………..
14. Apakah ibu memiliki KMS ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

15. Jika tidak alasannya .......

( 1 ) Tidak pernah periksa
( 2 ) Merasa tidak perlu
( 3 ) Tidak di beri
( 4 ) lain – lain, sebutkan …………………..
16. Apakah ibu
hamil melakukan senam hamil ? ( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
17. Jika tidak alasannya ?
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak sempat
( 3 ) Takut akibat senam hamil
18. Apakah ibu
melakukan perawatan payudara secara teratur ( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak
19.Jika “tidak” alasannya ?
( 1 ) Tidak tahu manfaatnya
( 2 ) Tidak tahu caranya
( 3 ) Tidak sempat
( 4 ) Lain – lain, sebutkan……………………

B. IBU NIFAS
1. Apakah ibu mengalami masalah selama nifas ?
( 1 ) Demam ( 4 ) Perdarahan
( 2 ) Radang payudara ( 5 ) Infeksi
( 3 ) Varises ( 6 ) Lain-lain, sebutkan.....................
2. Siapakah yang menolong persalinan ibu
( 1 ) Dukun
( 2 ) Tenaga kesehatan lain, sebutkan ...........................
3. Nifas hari ...................
( 1 ) 2 – 24 jam pertama
( 2 ) 24 jam - 6 hari
 ( 3 ) 6 hari – 6 minggu
4. Adakah pengeluaran cairan dari jalan lahir ?
( 1 ) Merah
( 2 ) Kekuningan
( 3 ) Putih
5. Apakah ASI sudah keluar ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
6. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
( 1 ) Dibiarkan
( 2 ) Diurut
( 3 ) Dipompa
( 4 ) Ketenaga kesehatan
7. Apakah ibu menyusui bayinya
( 1 ) Ya
( 2 ) Tidak, alasannya ...........................
C. IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. waktu ibu menyusui dalam satu hari ?
( 1 ) Teratur
( 2 ) Tidak teratur/sewaktu waktu
2. Berapa usia anak yang disusui ?
( 1 ) 0 – 6 bulan
( 2 ) 6 – 12 bulan
( 3 ) 1 – 2 tahun
( 4 ) Lebih dari 2 tahun
3. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
4. Apakah ibu tahu cara melakukan perawatan payudara yang benar :
(1) Ya (2) Tidak
5. Jika ya, caranya :
(1) Sebelum mandi
(2) Sesudah mandi
(3) Sebelum dan setelah menyusui
(4) Dibasuh dengan air hangat
6. Terdiri dari apa saja menu yang ibu konsumsi selama meneteki
(1) Nasi putih
(2) Nasi dan sayur
(3) Nasi, sayur dan lauk
(4) Nasi, sayur, lauk dan buah (5)
Lain-lain, sebutkan ................
7. Apakah ASI yang keluar lancar
(1) Ya (2) tidak

D. KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi akseptor KB
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

( 1 ) Kondom ( 5 ) IUD
( 2 ) Suntik ( 6 ) Kontrasepsi mantap (Steril)
( 3 ) Norplant
( 4 ) Pil

3. Jika tidak , apakah alasannya ?

( 1 ) Hamil
( 2 ) Dilarang suami
( 3 ) Ingin punya anak
( 4 ) Takut efek samping
 ( 5 ) Alasan penyakit
( 6 ) Lain-lain, sebutkan .............................
4. Bila ya, dimana memperoleh pelayanan KB ?
( 1 ) Puskesmas ( 3 ) Praktik bidan
( 2 ) Posyandu ( 4 ) Lainnya, sebutkan .......................
5. Apakah PUS drop out KB ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
Bila Ya, apa alasannya ?
( 1 ) Tidak cocok ( 4 ) Ingin punya anak
( 2 ) Dilarang agama ( 5 ) Takut akibatnya
( 3 ) Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
( 1 ) Pusing
( 2 ) Haid terganggu
( 3 ) Mual
( 4 ) Obesitas
( 5 ) Keputihan
( 6 ) Lain – lain, sebutkan
8. Jika ya tindakan yang sudah dilakukan
( 1 ) Berhenti
( 2 ) Ganti alat kontrasepsi
( 3 ) Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
( 1 ) Mendukung
( 2 )Tidak mendukung

X. BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika ada, meninggal pada usia berapa ? ( 1 ) 0 – 7 hari
( 2 ) 8 – 28 hari
( 3 ) 1 – 12 bulan
( 4 ) 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
( 1 ) Penyakit
( 2 ) Infeksi
( 3 ) Kecelakaan
( 4 ) Kelainan konginetal
( 5 ) Lain – lain, sebutkan …………….
A. BAYI BARU LAHIR (0 – 28 HARI )
1. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
2. Jika ya, berapa umurnya =......................hari
3. Umur
kehamilan ( 1 )
Preterm
( 2 ) Aterm
( 3 ) Postterm
4. Berat
badan lahir ( 1 )
< 2500 gram
( 2 ) 2500 – 3800 gram
( 3 ) > 3800 gram
5. Penolong
persalinan ( 1 )
Tenaga kesehatan
( 2 ) Non tenaga kesehatan
6. Adakah penyulit persalinan
( 1 ) Ya ( 2 ) tidak
7. Masalah/penyulit saat melahirkan ?
( 1 ) Kelainan tenaga ( 3 ) Tidak ada
( 2 ) Kelainan anatomi panggul ( 4 ) Lain – lain, sebutkan …………….
8. Masalah/penyulit pada janin ?
( 1 ) Bayi besar ( 4 ) Lilitan tali pusat
( 2 ) Distocia ( 5 ) Lain – lain sebutkan……………
( 3 ) Malpresentasi
9. Riwayat
kelahiran ( 1 )
Spontan
( 2 ) Dengan tindakan
10. Jika dengan tindakan jenis tindakan
…… ( 1 Operasi (SC)
( 2 ) vakum
( 3 ) Forsep
( 4 ) Lain –lain sebutkan…………
11. Imunisasi yang didapatkan ………………
( 1 ) HB I
( 2 ) BCG
( 3 ) Polio I
12. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
13. Jika ya, bagaimana caranya ……
( 1 ) Sesuai anjuran tenaga kesesehatan
( 2 ) Tidak sesuai anjuran nakes
14. Jika tidak, alasannya ............
( 1 ) Takut
( 2 ) Tidak tahu caranya
15. Masalah pada bayi baru lahir ?
( 1 ) Grafik dibawah garis merah pada KMS ( 4 ) tidak ada
( 2 ) Tetanus neonatorum ( 5 ) Lain –lain sebutkan
( 3 ) BBLR

B. BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3. Jika tidak,
alasannya ( 1 ) Ke
Puskesmas
( 2 ) Ke Rumah Sakit
( 3 ) Ke Dokter
( 4 ) Ke perawat
( 5 ) Ke dukun
( 6 ) Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
5. Jika tidak
alasannya ? ( 1 )
Hilang
( 2 ) Merasa tidak perlu
( 3 ) Tidak diberi petugas
( 4 ) Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
7. Apakah bayi mendapat vitamin A
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
8. Jika ya, diberikan
pada usia ( 1 ) < 6 bulan
( 2 ) > 6 bulan

9. Jika tidak
alasannya ( 1 )
Tidak diberi
( 2 ) Belum cukup umur
( 3 ) Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
( 1 ) BCG ( 4 ) Polio I
( 2 ) DPT I ( 5 ) Polio II
( 3 ) HB I ( 6 ) HB II
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II
( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II
( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II
( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III
13.Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II ( 9 ) DPT III
( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II (10) Polio IV
( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II (11) HB III
( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III
14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II ( 9 ) DPT III
( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II (10) Polio IV
( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II (11) HB III
( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III (12) Campak

BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Umur balita, :................
2. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
( 1 ) Tiap bulan
( 2 ) Kadang-kadang
( 3 ) Tidak pernah
3. Jika tidak, alasannya ....................
( 1 ) Ke dukun
( 2 ) Tidak tahu manfaat
( 3 ) Tidak ada biaya
( 4 ) Tidak sempat
( 5 ) Merasa tidak perlu
( 6 ) Lain-lain, sebutkan .................
4. Apakah balita mempunyai KMS?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
5. Jika tidak, alasannya ....................
( 1 ) Hilang
( 2 ) Tidak diberi petugas kesehatan
( 3 ) Merasa tidak perlu
( 4 ) Lain-lain sebutkan ................
6. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun,
apakah mendapat makanan pendamping ASI
? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
7. Jika tidak, alasannya .........................
( 1 ) Tidak mau
 ( 2 ) Tidak mampu
( 3 ) Ibu tidak tahu
( 4 ) Budaya /kebiasaan
8. Imunisasi ?
( 1 ) Lengkap ( 2 ) Tidak lengkap
9. Jika tidak, alasannya ..........................
( 1 ) Tidak tahu manfaat
( 2 ) Takut akibatnya/efek samping
( 3 ) Tidak mampu
10. Apakah balita mendapat vitamin A
? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
11. Jika tidak, alasannya ..................
( 1 ) Tidak tahu manfaat
( 2 ) Tidak sempat
( 3 ) Tidak mampu
( 4 ) Merasa tidak perlu
( 5 ) Tidak ada pelayanan dari nakes

C. REMAJA
1. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
2. Adakah keluhan saat menstruasi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
3. Jika ada, keluhan yang dirasakan :
(1) Nyeri perut
(2) Pusing
(3) Haid tidak teratur
(4) Lain-lain, sebutkan ................
4. Apakah anda mempunyai teman dekat ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
5. Apa yang biasa dilakukan terhadap teman dekat anda ?
( 1 ) Berpegangan tangan ( 4 ) hubungan intim
( 2 ) Berpelukan ( 5 ) Lain-lain sebutkan, ...................
( 3 )Berciuman
6. Apakah aktif dalam organisasi
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
7. Jika tidak alasannya
( 1 ) Malu
( 2 ) Tidak ada waktu
( 3 ) Tidak perlu
( 4 ) Tidak ada wadahnya
( 5 ) Lain – lain sebutkan …………..
8. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
11. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
12. Jika ya, tindakan yang dilakukan
( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
( 2 ) Diobati sendiri
( 3 ) Dibiarka
( 4 ) Berobat ke dukun
D. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah tidak menstruasi lagi
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ,50 Tahun
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
( 1 ) Nyeri sendi ( 5 ) Kering daerah vagina
( 2 ) Hot flashes (hawa tubuh terasa panas) ( 6 ) Nyeri perut bagian bawah
( 3 ) emosi labil/ irritabel ( 7 ) Pandangan kabur
( 4 ) kekakuan otot ( 8 ) Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang
dilakukan ( 1 ) Dibiarkan
( 2 ) Diobati sendiri
( 3 ) Ke pelayanan kesehatan
( 4 ) Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
( 1 ) Merasa tidak berguna( 3 ) Curiga terhadap suami
( 2 ) Merasa malu/harga diri rendah ( 4 ) Tidak dianggap masalah
Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
( 1 ) Menolak hubungan seksual
( 2 ) Melaksanakan hubungan seksual
7. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
E. LANSIA
1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
( 1 ) DM (Kencing Manis) ( 7 ) Asma
( 2 ) Rheumatik ( 8 ) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
( 3 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ( 9 ) TB Paru
( 4 ) Osteoporosis (Tulang Keropos) (10) Penyakit kulit
( 5 ) Stroke (11) Penyakit hati/liver
( 6 ) Penyakit jantung ( 12 ) Lain –lain,sebutkan……………………..
3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ( 3 ) diobati sendiri, sebutkan…………
( 2 ) berobat ke dukun ( 4 ) tidak diobati
4. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya
? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
5. Bila ya, kemana ?
( 1 ) Posyandu
( 2 ) Bidan/perawat
( 3 ) Puskesmas
( 4 ) Rumah sakit
( 5 ) Dokter
( 6 ) Dukun
( 7 ) lain – lain sebutka,Tidak ada Lansia di dalam keluargaku
6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
( 1 ) Mandiri
( 2 ) Dengan bantuan minimal
( 3 ) Dengan bantuan penuh
7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
( 1 ) merokok
( 2 ) minum minuman keras
( 3 ) mengkonsumsi hanya makanan tertentu
( 4 ) tidak mandi
( 5 ) Lain – lain, sebutkan …………………….
 8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak
9. Jika ya, sebutkan
( 1 ) Lansia dengan penyakit
( 2 ) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
9. Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak