FORMAT PENGKAJIAN WINDSHIELD SURVEY

KEPERAWATAN KOMUNITAS

diajukan untuk memenuhi tugas pada Mata Kuliah Keperawatan

Komunitas & Keluarga

Oleh:
M.FERY HIDAYAT
30120118015K

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN (NON REGULER)

STIKES SANTO BORROMEUS
BANDUNG
2019
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS
Keperawatan kesehatan masyarakat pada dasarnya adalah pelayanan
keperawatan profesional yang merupakan perpaduan antara konsep kesehatan
masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat
dengan penekanan pada kelompok  berisiko tinggi. Upaya pencapaian derajat
kesehatan optimal dilakukan melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan
pencegahan penyakit (preventif) di semua tingkat  pencegahan (levels of
prevention) dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang di
butuhkan dan melibatkan klien sebagai mitra kerja dalam perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan (Depkes, 2006).
Dalam melakukan asuhan keperawatan pada komunitas kita perlu
melakukan pengkajian, yaitu mengkaji serta mengumpulkan data. Pengumpulan
data adalah bagian integral dalam setiap aktifitas perawat kesehatan komunitas.
Prosedur pengumpulan data komunitas lebih luas dari pengkajian individual. Ada
beberapa pendekatan dalam pengumpulan data untuk mengetahui status kesehatan
masyarakat, salah satunya Windshield Survey.
Windshield Survey merupakan pengamatan terhadap suatu wilayah untuk
mendapatkan gambaran umum situasi dan keadaan suatu wilayah, yang didapat
melalui wawancara dengan penduduk setempat, tokoh masyarakat dan observasi
lingkungan. Gambaran umum tersebut dapat digunakan sebagai langkah awal
dalam penentuan masalah yang ada di dalam suatu wilayah tersebut. Baik masalah
kesehatan maupun masalah maladaptive lainnya yang ada dalam suatu wilayah.
Windshield Survey adalah cara pengumpulan data dengan berkendaraan
atau  berjalan-jalan di sepanjang lingkungan yang diamati. Pengamatan dilakukan
menggunakan penglihatan, pendengaran, rasa, penciuman, dan sentuhan.
Windshield Survey merupakan tahapan awal yang baik untuk memberikan
gambaran tentang masyarakat luas secara keseluruhan. Windshield survey yaitu
survey dengan berjalan mengelilingi wilayah komunitas dengan melihat beberapa
komponen. Windshield Survey yang dilakukan dengan cara mendatangi
kelingkungan masyarakat, mendengarkan keluhan masyarakat, tokoh, pemerintah
setempat, mengobservasi keadaan iklim, sumber daya alam, batas wilayah,
kegiatan masyarakat, dan sistem social.
ELEMEN DESKRIPSI

Perumahan dan Lingkungan  Bangunan, arsitektur

 Jarak antar rumah
 Halaman rumah
Lingkungan terbuka  Luas lahan terbuka
 Kegunaan
Batas  Apa batas daerah: Jalan, sungai,
tembok, dan lain-lain.
 Nama wilayah
Kebiasaan  Tempat kumpul-kumpul : siapa, jam
berapa (Warung, gardu, taman)
Transportasi  Jenis transportasi
 Akses jalan
Pusat Pelayanan  Klinik, pusat rekreasi, sekolah, agen
penyedia jasa
Toko / Warung / Pasar  Pola konsumsi masyarakat
 Pusat pemenuhan kebutuhan
masyarakat
Orang-orang pengguna jalan  Siapa yang anda jumpai dijalan?
 Ibu-ibu dan bayi, anak sekolah,
pengangguran, pedagang dan lain-
lain.
Ras  Identifikasi suku bangsa
Agama  Identifikasi agama dan kepercayaan
Kesehatan dan morbiditas  Penyakit kronis, akut
 Jarak ke pelayanan kesehatan?
Politik  Partai mayoritas,
 Poster kampanye
Media  TV, Radio, koran, majalah, papan
pengumuman, dan lain-lain.
Layanan perlindungan  Pos-pos polisi, perlindungan
kebakaran

KOMPONEN WINDSHIELD SURVEY

ELEMEN DESKRIPSI

Perumahan dan  Bangunan

lingkungan (daerah) Mayoritas bangunan adalah bangunan permanen terbuat dari tembok
(156 orang).

 Arsitektur
Hampir sama antara satu rumah dengan yang lain. Lantai yang terbuat
dari tegel 169 rumah, yang terbuat dari semen 46 rumah dan yang
terbuat dari tanah 9 orang. Rata-rata di setiap rumah terdapat jendela
dengan pencahayaan yang baik yaitu 167 rumah.

 Keunikan lingkungan
Banyak tanah kosong di sekitar rumah yang dimanfaatkan untuk
membuang sampah terutama halaman belakang rumah.

Lingkungan terbuka  Luas

Luas wilayah RW III  100 Ha dengan kepadatan rata-rata 9-10 rumah
/ 100 m.

 Kualitas
Lahan terbuka digunakan untuk membuang hasil pembakaran sampah
dan sampah basah.

Batas  Batas wilayah

Barat : Kelurahan Sumur Welut, Timur : RW II, Utara : Perumahan
Pondok Manggala, Selatan : RW IV

Tingkat sosial  Tingkat Sosial ekonomi

ekonomi Tingkat sosial ekonomi masyarakat RW III sebagian besar tingkat
menengah dengan mata pekerjaan sebagai pegawai swasta (pegawai
pabrik, kuli bangunan, tukang batu).

Kebiasaan  Dewasa-tua
Pada pagi dan sore hari sebagian warga bekerja. Dan pada malam hari
warga mempunyai kegiatan rutin mengadakan pengajian di rumah
secara bergilir (tiap minggu atau tiap bulan sekali). Pada 1 bulan 2 kali
sekali ibu-ibu rumah tangga mengadakan arisan (tergantung masing-
masing RT). Dan setiap bulan sekali diadakan arisan RW dan PKK.

 Anak-anak
 Pada pagi mayoritas pergi ke sekolah, siang hari bermain dengan teman
sebaya dan sore hari mayoritas mengikuti kegiatan keagamaan dengan
mengaji di TPA dan bermain sepak bola

Transportasi  Transportasi menggunakan kendaraan pribadi (motor, sepeda,

mobil) selain itu juga menggunakan mobil angkutan umum, ataupun
jalan kaki.
 Situasi jalan beraspal, paving dan sepanjang waktu keadaan jalan
ramai.
Fasilitas umum  Kesehatan
Terdapat dokter praktik umum dan Puskesmas Pembantu..

 Sekolah
Di wilayah Kelurahan Balas Klumprik khususnya RW III tidak terdapat
bangunan sekolah

 Agama
Masjid :1

 Ekonomi
Banyak terdapat home industry, antara lain daur ulang sampah (kardus),
krupuk, konveksi (tempat HP) dan isi ulang air.

 Pelayanan umum
Tidak ada tempat pelayanan umum, seperti kantor Pos, Bank, dan lain-
lain di wilayah RW III

Pusat belanja  Terdapat banyak toko yang menjual kebutuhan sehari – hari.

Suku bangsa  Mayoritas penduduk dari suku Jawa.

Agama  Mayoritas beragama Islam
Kesehatan dan  Penyakit terbanyak yang terjadi di masyarakat selama 6 bulan
morbiditas terakhir adalah batuk pilek yaitu 67 KK Sedangkan pada usila 7
penyakit yang terbanyak adalah rheumatik yaitu 12 orang, hipertensi 6
orang, katarak 5 orang, Diabetes Mellitus 4 orang, penyakit jantung 1
orang dan TBC 1 orang.
Sarana Penunjang  Rata-rata warga mempunyai televisi dan radio, sebagian kecil
mempunyai telepon.
 Media cetak yang dibaca oleh sebagian besar masyarakat adalah
 Jawa Pos dan Surya.
 Sudah ada sumber air bersih yaitu PDAM, tetapi air tersebut tidak
digunakan sepenuhnya untuk pemenuhan kebutuhan sehari – hari
karena masih ada sumber air bersih lainnya yaitu air sumur.
 Sumber penerangan menggunakan PLN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin ma
 L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp
3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah

i. Halaman di sekitar rumah

1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
 a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.Semabarangan

d. Kondisi saluran pembuangan

1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawatt

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4.
Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
5.
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9
bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
 g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)

j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat
lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21
tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,
sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

ANALISIS DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF DIAGNOSA

KEPERAWATAN
KOMUNITAS
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT RASIONAL MAKNA
KRITERIA (1- MASLH (1-10) MASALAH
10) (C X M)
1. Kesadaran masyarakat
terhadap masalah

2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah

3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk

mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih

tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

Dari hasil analisis data, didapatkan data yang kemudian dilakukan penapisan
masalah untuk menentukan prioritas masalah, adapun penapisan tersebut dapat
dilihat sebagai berikut :

Diagnosa Kriteria
No Jumlah Keterangan
Keperawatan A B C D E F G H I J K L

1 Keterangan
kriteria :

A. Sesuai dengan
peran perawat
komunitas
B. Resiko terjadi
2. C. Resiko parah
3. D. Potensi untuk
pendidikan
kesehatan
E. Interest untuk
komunitas
F. Kemungkinan
diatasi
G. Relevan
dengan
program
H. Tersedianya
tempat
I. Tersedianya
waktu
J. Tersedianya
dana
K. Tersedianya
fasilitas
L. Tersedianya
sumber daya

Keterangan
 pembobotan :

1.sangat rendah
2.rendah
3.Cukup
4.Tinggi
5.Sangat tinggi
4.
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO DX KEP. KOMUNITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
UMUM KHUSUS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO WAKTU IMPLEMENTASI NAMA DAN PARAF EVALUASI

MAHASISWA
S:

O:

A:

P:
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Elizabeth T. 2006. Buku Ajar Keperawatan Komunitas : teori dan

praktek.  Edisi 3. Jakarta: EGC.

Efendi, Ferry. 2009.  Keperawatan Kesehatan Komunitas, Teori dan Praktik

dalam  Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Mubarak, Wahit Iqbal. 2011. Ilmu Keperawatan Komunitas Pengantar dan Teori:

Jilid 1. Jakarta: Salemba Medika

http://hollowmen007.blogspot.com/2013/05/kep-komunitas-windshield-
survey.html

https://www.google.com/search?
q=format+pengkajian+windshield+survey&oq=FORMAT+PENGKAJIAN+WI&
aqs=chrome.1.69i57j0.11567j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8

http://andreyrsj.blogspot.com/2010/06/asuhan-keperawatan-komunitas.html

https://www.scribd.com/document/374461793/Kel-1-Windshield-Survey
(Diunduh tgl 29/07/2019 Jam 21.00 WIB)