KOP

SURAT KETERANGAN HIBAH DAPUR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ABDUL HAMID MAULANA ARIF
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan 29april 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jedtrebung Desa Paseseh Kecamatan Tanjung Bumi
Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan DAPUR dengan ukuran Lebar
3,50m, Panjang 10m, Luas : 13,5m2 yang ada di wilayah Dusun Jedtrebung Desa Paseseh
Kecamatan Tanjung Bumi Kabupaten Bangkalan kepada Bibi saya yang bernama :

Nama : Hj. Khotijeh

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan , , ,19
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jedtrebung, Desa Paseseh Kecamatan Tanjung Bumi
Kabupaten Bangkalan

Demikian Surat Keterangan Hibah DAPUR ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang bertanggung jawab.

Jedtrebung , 05 Desember 2018

Yang Menghibahkan, Penerima Hibah,

Abdul Hamid Maulana Arif Hj. Khotijeh

Saksi : Mengetahui,
Kepala Desa ........................
1. Saiful Rohman : (......................................)

2. Rusdianto : (......................................)

3. Masriah : (......................... ) Nama Kepala Desa

4. Rohmah : (........................)