FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PENYELENGGARAAN HIBURAN UMUM

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Nomor : Yth. Camat ……..
Sifat : di –
Lampiran : (………………………)
Hal : Permohonan Rekomendasi
Izin Penyelenggaraan
Hiburan Umum

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :
4. NPWP :
5. No. Telp./HP :
6. Nama Perusahaan/Badan Hukum:
7. Jabatan dalam perusahaan :

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan

Umum, dengan data-data sebagai berikut:

1. Jenis Hiburan :
2. Nama Penyelenggara Hiburan :
3. Lokasi Penyelenggaraan Hiburan
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
4. Waktu dan Lama Pelaksanaan :

Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum

ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan
lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum yang telah kami miliki dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

Materai 
Rp. 6000 

( )

 Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Permohonan Rekomendasi
Penyelenggaraan Hiburan Umum
yang mendatangkan massa 300 –
500 orang (kecil)
1. Surat pengantar dari
Desa/Kelurahan.
2. Fotocopy KTP
pemohon/pemangku hajat
3. Fotocopy KK
pemohon/pemangku hajat
4. Identitas penyelenggara hiburan
5. Surat pernyataan tidak
keberatan dari tetangga yang
diketahui oleh RT/RW.
6. Surat keterangan dari pemilik
tanah yang digunakan (jika
menggunakan tanah orang lain).
7. Surat pernyataan kesanggupan
menjaga K3 lingkungan.
2. Permohonan Rekomendasi
Penyelenggaraan Hiburan Umum
yang mendatangkan massa lebih
dari 1000 orang (besar)
1. Surat pengantar dari
Desa/Kelurahan.
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Fotocopy KK pemohon
4. Identitas penyelenggara hiburan
5. Proposal Kegiatan
6. Surat pernyataan tidak
keberatan dari tetangga yang
diketahui oleh RT/RW.
7. Surat keterangan dari pemilik
tanah yang digunakan (jika
menggunakan tanah orang lain).
8. Surat pernyataan kesanggupan
menjaga K3 lingkungan.

Catatan :

1. Kegiatan dimaksud adalah :

a. Pentas music band/dangdut
b. Wayang kulit
c. Ketoprak
d. Dan pertunjukan lainnya
2. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(__________________)