0

DAFTAR ISI

KATA APENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN .... .............................................................……………....... 1
A. Latar Belakang ...........................................................……………............ 1
B. Dasar Hukum .............................................................……………............ 1
C. Ruang Lingkup ......................................................................…………… 2
D. Tujuan .....................................................................……………................ 3

II. MONITORING
B DAN EVALUASI ..............................................................…. 4
A. Pengertian ....................................................................……………........ 4
B. Tujuan, Manfaat dan Sasaran ......................................................…….... 4
C. Aspek Pelaksanaan Monitoring Evaluasi .................................................. 5
D. Prinsip Pelaksanaan Monitoring Evaluasi ................................................ 5
E. Metode Pelaksanaan Monitoring Evaluasi ............................................... 6
F. Prosedur Pelaksanaan Monitoring Evaluasi ............................................ 6
G. Peran Pelaksanaan Monitoring Evaluasi .................................................. 7
H. Alur Pelaksanaan Monitoring Evaluasi .................................................... 8
I. Pelaksanaan Monitoring Evaluasi ............................................................ 8
J. Jadwal Pelaksanaan Monitoring Evaluasi ............................................... 8
K. Penutup …………………………………………………………………………. 9

LAMPIRAN
Instrument Monitoring dan Evaluasi.......................................…………….............. 10
 PENGARAH
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
PENANGGUNG JAWAB
Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
TIM PENYUSUN
Dr. Ira Melati, MKM
Dr. Iin Dewi Astuty, MKK
Dra. Zuharina Zuber, Apt
Dr. Mohammad Fiqri Qoidhafy
Drg. Pamela Rafni Sari, MARS
Drg. Rima Kuraisina, MARS
Dr. Sugeng Hermawan

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan merupakan bagian dari unit teknis pada
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan yang berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan. Dalam pelaksanaan program pelayanan Telemedicine di
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan dilaksanakan oleh Subdirektorat Pelayanan
Penunjang merupakan salah satu subdirektorat di Direktorat Pelayanan Kesehatan
Rujukan yang memiliki tugas dan fungsi melaksanakan penyiapan, perumusan dan
pelaksanaan kebijakan, penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria, dan
pemberian bimbingan teknis dan supervisi di bidang pelayanan penunjang.
Selain itu kinerja Subdirektorat Pelayanan Penunjang ditetapkan dalam Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan dan target masing – masing indikator untuk mencapai
sasaran strategis organisasi, berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 52 Tahun
2015 tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015-2019 yang telah
direvisi dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/422//2017 tentang
Revisi Rencana Strategis Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015-2019. Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan melaksanakan program pembinaan pelayanan
kesehatan, melalui pembinaan upaya penunjang medik dan sarana kesehatan dan
pembinaan upaya kesehatan rujukan.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Kepala Subdirektorat Pelayanan
Penunjang selain dibantu oleh kepala seksi penunjang medik dan kepala seksi penunjang
non medik juga dibantu oleh staf fungsional.

B. DASAR HUKUM
Dalam melaksanakan kegiatan Subdirektorat Pelayanan Penunjang berdasarkan
peraturan antara lain:
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700)
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
1
 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3)
8. Instruksi Presiden Nomor 9 tahun 2017 tentang Percepatan Pembangunan
Kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun 2019 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 375/Menkes/SK/V/2009
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005-
2025;
15. Keputusan Menteri Kesehatan No 52 tahun 2015 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015 – 2019 yang telah direvisi dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/422//2017 tentang Revisi Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015-2019.
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang
Rumah Sakit dan Puskesmas Penyelenggaraa UJI COBA Program Pelayanan
Telemedicine
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/454/2018 tentang
Perubahan Keputusan Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang Rumah
Sakit dan Puskesmas Penyelenggara UJI COBA Program Pelayanan Telemedicine

C. RUANG LINGKUP
Secara umum Petunjuk Teknis ini mengatur tentang pelaksanaan monitoring dan
evaluasi Program Pelayanan Telemedicine pada tingkat Pemerintah Pusat, Provinsi dan
Kabupaten/Kota yaitu implementasi/penyelenggaraan Pelayanan Telemedicine antar
fasyankes.

2
D. TUJUAN PEDOMAN
Sebagai Acuan Subdirektorat Pelayanan Penunjang, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan stakeholder terkait lainnya dalam melakukan
Monitoring dan Evaluasi Program pelayanan Telemedicine.

3
 BAB II
MONITORING DAN EVALUASI

A. PENGERTIAN
Monitoring adalah upaya pengumpulan informasi berkelanjutan yang ditujukan untuk
memberikan informasi kepada pengelola program dan pemangku kepentingan tentang
indikasi awal kemajuan dan kekurangan pelaksanaan program dalam rangka perbaikan
untuk mencapai tujuan program.
Evaluasi adalah kegiatan terjadwal untuk menilai secara objektif kinerja dan
kesuksesan program yang sedang berjalan atau telah selesai, khususnya untuk
menjawab pertanyaan tentang seberapa jauh kontribusi kegiatan program terhadap
pencapaian hasil/dampak yang telah ditetapkan
Kedua kegiatan ini dilakukan secara bersamaan karena dalam pelaksanaannya
merupakan satu kesatuan yang utuh dan tidak dapat dipisahkan.

B. TUJUAN, MANFAAT DAN SASARAN

1. Tujuan
Memberikan gambaran lengkap tentang Implementasi Program, terutama untuk
mengetahui capaian dari pelaksanaan program, sehingga informasi ini berguna bagi
pengambil keputusan untuk melakukan perencanaan dan perbaikan program dimasa
mendatang guna meningkatkan pencapaian target yang telah ditetapkan, seperti :
a. Mendapatkan informasi tentang SDM, Sarana, Prasarana dan Peralatan
b. Meningkatkan Pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan
program
c. Meningkatkan Komitmen Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Pemerintah
Daerah dalam pelaksanaan program
d. Upaya-upaya yang telah dilakukan dalam meningkatkan capaian target program
2. Manfaat
a. Sebagai bahan untuk penyusunan kebijakan dan pengambilan keputusan guna
perbaikan program
b. Sebagai bahan untuk merencanakan kegiatan bimbingan teknis
c. Sebagai bahan advokasi dan penguatan kelembagaan.
3. Sasaran
a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Penyelenggara Pelayanan Telemedicine
b. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
c. Kementerian Kesehatan
d. Stakeholder terkait lainnya

4
C. ASPEK MONITORING EVALUASI
Monitoring dan Evaluasi Program Pelayanan Telemedicine Direktorat Pelayanan
Kesehatan Rujukan dilaksanakan oleh Subdit Pelayanan Penunjang dengan penilaian
dari beberapa Aspek :
1. Masukan (input)
Mencakup ketersediaan sarana, prasarana, peralatan, SDM, pelayanan, SPO, dan
ketersediaan dana/anggaran serta administrasi
2. Proses
Mencakup kesesuaian pelaksanaan program dengan Standar Prosedur Operasional
pelayanan masing – masing program
3. Keluaran (Output)
Hasil yang diharapkan dari kegiatan/program yang dilaksanakan, berhubungan
dengan ketercapaian program berupa jumlah pasien yang terlayani dalam
pelaksanaan pelayanan Telemedicine.
4. Hasil (Outcome)
Program Pelayanan Telemedicine berjalan sesuai dengan perencanaan dan
penatalaksanaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan peminta konsul (Diampu)
menjadi lebih baik sesuai saran dokter spesialis
5. Dampak (impact)
Kualitas pelayanan meningkat dan angka rujukan pasien yang tidak diperlukan
menurun.

D. PRINSIP MONITORING EVALUASI

1. Terencana
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
matang dan terjadwal
2. Objektif
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sesuai kondisi yang ada dilapangan, dan
didasarkan pada Standar/Kriteria/Pedoman/Juknis/Juklak.
3. Dapat dipertanggungjawabkan
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan sesuai dengan prosedur dan metode
yang tepat sehingga hasilnya dapat dipertanggungjawabkan.
4. Berkesinambungan
Pelaksanan monitoring dan evaluasi dilakukan secara bertahap, terus-menerus dan
berkelanjutan
5. Transparan
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara terbuka dan hasilnya
dapat diakses oleh berbagai pihak.

5
 6. Efektif dan Efisien
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi harus efektif dan efisien dalam penggunaan
dana, waktu dan tenaga.

E. METODE PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI

Metode yang digunakan dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi adalah sebagai
berikut :
1. Wawancara
Proses pengumpulan data dengan cara berkomunikasi atau bertatap muka dengan
responden untuk menggali informasi yang lebih mendalam
2. Observasi
Proses pengumpulan data dengan pengamatan langsung untuk melihat program
yang sedang berjalan maupun hasil-hasilnya;
3. Analisa Dokumen
Dilakukan untuk uji silang antara jawaban yang disampaikan oleh responden dengan
kesesuaian dokumen yang ada;
4. Penggunaan data sekunder
Penggunaan data dari sumber lain, misalnya dari data laporan penelitian dan lain-
lain.

F. PROSEDUR PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI

1. Persiapan
a. Menetapkan aspek program, target dan indikator yang akan dicapai;
b. Menyusun instrumen monitoring dan evaluasi berdasarkan aspek dan indikator;
c. Menyusun rencana kerja (termasuk jadwal);
d. Orientasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi untuk menyamakan persepsi.
2. Pelaksanaan
a. Pengumpulan data;
b. Editing data;
c. Pengolahan dan analisis data;
d. Review untuk mendapatkan pembelajaran dari hasil monitoring dan evaluasi
yang telah dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan pelaporan yang berisi
tentang rekomendasi dan pembinaan kepada pengelola program dan lembaga;
e. Diseminasi hasil monitoring dan evaluasi.
3. Tindak Lanjut
Pemanfaatan data untuk perbaikan program dan pengembangan di masa yang
akan datang.

6
G. PERAN PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI
1. Tingkat Pusat
a. Menyusun juknis monitoring dan evaluasi;
b. Merencanakan sistem monitoring dan evaluasi yang akan dijalankan;
c. Menyusun panduan penggunaan instrumen monitoring dan evaluasi;
d. Melaksanakan sosialisasi dan penguatan sistem monitoring dan evaluasi di
tingkat Provinsi dalam kegiatan koordinasi teknis program;
e. Menggandakan dan mendistribusikan juknis;
f. Melaksanakan monitoring dan evaluasi ke tingkat Provinsi, dan melakukan uji
petik ke tingkat Kabupaten/Kota, dan lembaga;
g. Menganalisis hasil monitoring dan evaluasi, dan menggunakan hasilnya untuk
perbaikan dan pengembangan program ke depan;
h. Mendesiminasikan hasil monitoring dan evaluasi;
2. Tingkat Provinsi
a. Merencanakan program kerja pelaksanaan monitoring dan evaluasi;
b. Sosialisasi dan penguatan sistem monitoring dan evaluasi di tingkat
kabupaten/kota dalam kegiatan koordinasi teknis program tingkat
kabupaten/kota;
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi ke tingkat kabupaten/kota dan
melakukan uji petik ke beberapa fasyankes.
d. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi, dan menggunakan hasilnya
untuk perbaikan pelaksanaan program di masa yang akan datang;
e. Menyampaikan laporan hasil monitoring dan evaluasi ke tingkat pusat pada saat
pelaksanaan
f. Workshop kegiatan evaluasi program yang dilakukan di tingkat pusat;
3. Tingkat Kabupaten/Kota
a. Menyusun jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi;
b. Melaksanakan uji petik lapangan ke beberapa fasyankes secara acak;
c. Menganalisis hasil monitoring dan evaluasi, serta menggunakan hasilnya
sebagai bahan untuk memperbaiki pelaksanaan program di lapangan dan bahan
untuk melaksanakan supervisi;
d. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada dinas kesehatan provinsi.
Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi dapat dilakukan secara bersama-
sama antara pusat, provinsi dan atau kabupaten/kota. Monitoring dan evalausi
bersama ini diperlukan untuk mendapatkan hasil yang maksimal dari
pelaksanaan monev tersebut, sehingga fasilitas pelayanan kesehatan
mendapatkan masukan yang komprehensif dari pusat, provinsi dan

7
 kabupaten/kota, serta memberikan solusi atas permasalahan yang dihadapi
dengan kewenanangan yang berjenjang.

H. ALUR PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI

Alur pelaksanaan monitoring evaluasi beserta output yang diharapkan dari pelaksana di
masing-masing tingkatan adalah sebagai berikut :

Keterangan:
Tanda panah menunjukkan alur pelaksanaan monitoring dan evaluasi, angka
menunjukkan tahapan pelaksanaan monitoring dan evaluasi, sedangkan tanda panah
garis putus menunjukkan alur umpan balik.

I. PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI

Petugas yang melaksanakan Monitoring dan Evaluasi adalah Tim yang dibentuk
berdasarkan surat tugas yang diterbitkan oleh Pejabat yang berwenang di masing-masing
tingkatan administrasi.

J. JADWAL PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI

Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi disesuaikan dengan kebutuhan.
Dari penjelasan prosedur monitoring dan evaluasi diatas, jelas bahwa pelaksanaan
monitoring dan evaluasi membutuhkan perencanaan yang baik sebelum petugas
Monitoring dan Evaluasi turun ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan Telemedicine dapat
menggunakan instrumen yang telah di susun dan jadwal pelaksanaan disesuaikan
dengan kebutuhan data yang akan diperoleh.

8
K. PENUTUP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sangat diperlukan untuk mendapatkan
gambaran keberhasilan atau permasalahan dalam suatu program yang telah
dilaksanakan, disamping itu monitoring dan evaluasi yang baik akan meningkatkan
kualitas program yang telah dilaksanakan sebagai bahan perbaikan dimasa mendatang.
Begitu juga dengan pelaksanaan program pelayanan Telemedicine, dengan
dilakukannya monitoring dan evaluasi diharapkan memberikan gambaran kondisi
pelayanan Telemedicine yang telah dilaksanakan dan akan memberikan masukan bagi
perencana program pelayanan Telemedicine untuk perbaikan serta meningkatkan
kualitas pelayanan Telemedicine.
Semoga buku panduan pedoman monitoring dan evaluasi program pelayanan
Telemedicine memberikan manfaat bagi semua pihak dalam melakukan pelayanan
Telemedicine.

9
Lampiran 1
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN TELEMEDICINE
Hari/Tgl Monev : ............................... / ...................................…………………
Nama Petugas Monev : 1.....................................................................…………………..
2….………………………………………………………………..
Nama Narasumber Fasyankes : …………………………………………………………
No Kontak Hp/WA : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………..
A. IDENTITAS
Nama Fasyankes : ....................................................................................................
No Registrasi : ……………………………………………………………………....
Jenis Fasyankes :  Rumah Sakit  Puskesmas  Klinik  Praktek Perorangan
Kelas Rumah Sakit : ……………………………………………………………………....
Puskesmas : Rawatan/Non Rawatan *
Klinik : a. 24 jam/non 24 jam *
b. Rawat Inap/Tidak rawat Inap *
Status Pelayanan Telemedicine: Pemberi Konsultasi (Pengampu) / Peminta Konsultasi
(Diampu)*
Alamat Fasyankes : ..........................................................................................................
Desa / Kel : ........................................ Kecamatan : .....................................
Kabupaten : ........................................ Propinsi : .....................................
Kode Pos : ........................................ Telp/Fax : ....................................
Email : …………………………….
Pemilik Fasyankes : ………………………………………………………………………………
Pimpinan / Direktur : ……………………………………………………………………………....
Kontak Pimpinan : HP : …………………….. Email Pribadi : ………………………....
Nomor Ijin Operasional : ……………………………………………………………………..
Masa Berlaku Ijin Operasional s/d tanggal : ………………………………………………
Penerbit Ijin Operasional : ……………………………………………………………..
Status Akreditasi : Sudah Akreditasi / Belum Akreiditasi
Masa Berlaku sertifikat arkreditasi s/d tanggal : ………………………………………
Profil Fasyankes :  ada  tidak (bila ada dilampirkan)
B. ASPEK INPUT
1. Data SDM
a. Surat Keputusan (SK) Direktur/Pimpinan Penunjukan SDM Pelaksana Pelayanan
Telemedicine :  ada  tidak
Nomor SK :
SK Berlaku s/d :
(lampirkan SK)
10
 b. SDM Pelaksanan Pelayanan Telemedicine :
1) Dokter Umum :  ada  tidak Jika ada, jumlah : ......
SIP :  ada  tidak bila ada berlaku s/d tanggal: .................
2) Dokter Spesialis :  ada  tidak Jika ada, jumlah : .........
SIP :  ada  tidak bila ada berlaku s/d tanggal :............
3) Dokter Subspesialis :  ada  tidak Jika ada, jumlah : ....
SIP :  ada  tidak bila ada berlaku s/d tanggal : ..........
4) Tenaga Kesehatan lain :  ada  tidak Jika ada, jumlah : ....
SIP :  ada  tidak bila ada berlaku s/d tanggal : ..........
5) Tenaga IT :  ada  tidak Jika ada, jumlah : .............
c. Pelatihan Telemedicine yang diikuti :
1) Dokter :  Pernah  Tidak Pernah;
Jika Pernah Jumlah : .............
2) Dokter Spesialis :  Pernah  Tidak Pernah;
Jika Pernah Jumlah : ..............
3) Dokter Subspesialis :  Pernah  Tidak Pernah;
Jika Pernah Jumlah : .......
4) Tenaga Kesehatan lain:  Pernah  Tidak Pernah;
Jika Pernah Jumlah : ......
5) Tenaga IT :  Pernah  Tidak Pernah;
Jika Pernah Jumlah : ................
d. Mekanisme Reward dan Punishment
1) Apakah ada insentif atau punishment kepada SDM :  ya  tidak
2) Bagaimana mekanisme insentif atau punishment yang diberikan kepada SDM
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...

2. Data Sarana
a. Apakah memiliki ruangan khusus Telemedicine : YA / TIDAK,
JIKA , YA
1) Luas ruang pelayanan : ………… m2
2) Kondisi pencahayaan :  baik  sedang  buruk
3) Suhu ruang :  baik  sedang  buruk
4) Kelembaban ruang :  baik  sedang  buruk
b. Denah ruang
(bila ada lampirkan)
c. JIKA TIDAK memiliki ruangan khusus Telemedicine:
(Sebutkan nama ruangan yang dijadikan ruangan Telemedicine)
11
 1) Luas ruang pelayanan : ………… m2
2) Kondisi pencahayaan :  baik  sedang  buruk
3) Suhu ruang :  baik  sedang  buruk
4) Kelembaban ruang :  baik  sedang  buruk

3. Data Prasarana
a. Apakah memiliki pasokan listrik :  ya  tidak
Jika YA, apakah pasokan 24 jam :  ya  tidak
Jika TIDAK, ..... jam nyala (sebutkan berapa jam nyala dalam sehari)
b. Jenis pasokan listrik :  PLN  Genset  Panel Surya
c. Apakah terdapat koneksi internet :  ya  tidak
Jika Ya, berapa bandwith yang tersedia : ………….. MBps
d. Kualitas koneksi internet :  baik  sedang  buruk
e. Jenis koneksi internet :  fix/cable  GSM  satelit

4. Data Peralatan
a. Apakah memiliki Peralatan untuk layanan Telemedicine :  ya  tidak
b. Jika Ya, apakah memiliki:  Alat Medis/Kesehatan
 Alat Pengolah Data/perangkat keras
 Aplikasi
c. Apakah memiliki Alat Kesehatan :
 EKG Digital : Jumlah : .... buah
 USG Digital : Jumlah : ... buah
 Computerized Radiography : Jumlah: .... buah
d. Alat Pengolah Data:
 Komputer : Jumlah : .... buah
Spesifikasi Server :
 Harddisk : ...... GB
 Memory : ….. GB/MB
 Processor : ….. GHz,
Jenis: Intel / AMD / Xeon / Lainnya : (sebutkan)
 Monitor : ...... Inch, Jenis: CRT / LCD
 Optical Drive : CDRW / DVDRW / Lainnya : ………….
 Kelengkapan : Keyboard ; Mouse ; Speaker ; UPS ; Pendingin;
Stabilizer (Coret yg tidak ada)
 Laptop : Jumlah : ..... buah
 Harddisk : ...... GB
 Memory : ….. GB/MB
 Processor : ….. GHz
12
 Jenis: Intel / AMD / Xeon / Lainnya : …….
 Monitor : ...... Inch, Jenis: CRT / LCD
 Optical Drive : CDRW / DVDRW / Lainnya : ………….
 Kelengkapan : Keyboard ; Mouse ; Speaker ; UPS ; Pendingin;
Stabilizer (Coret yg tidak ada)
 WebCam : Jumlah: .... buah
 Heatset : Jumlah: ..... buah
 UPS : Jumlah: ...... buah

5. Data Perangkat Lunak (Aplikasi)

Apakah memiliki Aplikasi untuk layanan Telemedicine :  ya  tidak
Jika Ya, Sumber Aplikasi :  Kementerian Kesehatan
 Mandiri/Bangun Sendiri
 Pihak Ketiga Lainnya :
PT …………………… (sebutkan)
Nama Aplikasi :  TEMENIN atau lainnya
................................. (sebutkan)
6. Data Pelayanan
a. Jenis Pelayanan Telemedicine Permintaan Konsultasi dan Pemberian Konsultasi *
1) Apakah memiliki Pelayanan tele EKG? :  ada  tidak
Jika TIDAK, berikan alasan ..………………………………………
2) Apakah memiliki Pelayanan tele USG? :  ada  tidak
Jika TIDAK, berikan alasan ..………………………………………
3) Apakah memiliki Pelayanan tele Radiologi? :  ada  tidak
Jika TIDAK, berikan alasan ..………………………………………
4) Apakah memiliki Pelayanan teleKonsultasi Klinis? :  ada  tidak
Jika TIDAK, berikan alasan ..………………………………………
5) Apakah pernah melakukan konsultasi langsung (tanya dokter):
 pernah  tidak, jika TIDAK, berikan alasan
……………………………………………

7. Data SPO
a. Apakah memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) :  ada  tidak
Jika ADA, Jenis – Jenis SOP yang dibuat :
- Permintaan Konsultasi Tele EKG  ada  tidak
- Permintaan Konsultasi Tele USG  ada  tidak
- Permintaan Konsultasi TeleRadilogi  ada  tidak
- Permintaan Konsultasi TeleKonsultasi Klinis  ada  tidak
- Pemberian Konsultasi /Ekspertise Tele EKG  ada  tidak
13
 - Pemberian Konsultasi /Ekspertise Tele USG  ada  tidak
- Pemberian Konsultasi /Ekspertise Tele Radiologi  ada  tidak
- Pemberian Konsultasi Klinis  ada  tidak
- Lainnya ……………….
Jika TIDAK, sebutkan alasan ........................................................................
......................................................................................................................
b. Bagaimana alur dan proses dalam penyusunan SOP
…………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................
...................................................................
c. Siapa saja yang terlibat dalam proses penyusunan SOP
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
8. Data Administrasi
a. Apakah memiliki Struktur Organisasi Pelayanan Telemedicine :
 ada  tidak Jika ada (lampirkan)
b. Apakah memiliki SK Penunjukan SDM Pelaksana Pelayanan Telemedicine
 ada  tidak, Jika ada (lampirkan)
c. Apakah ada kegiatan pengawasan pelayanan telemdicine :  ada  tidak
Jika Ada, bagaimana gambaran kegiatan pengawasan yang dilakukan :
………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………….
Jika Ada, siapa yang bertanggung jawab ……………………………...........
d. Apakah ada kegiatan rapat rutin pengawasan  ada  tidak
Jika Ada, periode rapat  mingguan  bulanan  lainnnya………
Jika Ada, siapa saja pihak yang terlibat dalam pengawasan
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
Lampiran catatan rapat pengawasan
e. Apakah sudah memiliki kebijakan terkait Tahapan Pengembangan Pelayanan
Telemedicine di fasyankes ?  ya  tidak
Jika Ya, jelaskan kebijakan tersebut (lampirkan dokumen dimaksud)
…………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................
14
 f. Apakah ada kegiatan perencanaan dalam Pelayanan Telemedicine?
 ada  tidak
g. Bagaimana proses atau alur perencanaan dalam Pelayanan Telemedicine?
…………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................
......................................................................
h. Siapa saja yang terlibat dalam proses perencanaan
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
 …………………………………
i. Bagaimana proses dan alur dalam perencanaan kebutuhan pelayanan
Telemedicine:
………………………………………………………………………………………...
..........................................................................................................................
..............................................................
j. Bagaimana proses dan alur dalam perencanaan kebutuhan pengembangan staf
dalam pelaksnaan pelayanan Telemedicine (jumlah dan pendidikan):
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................................
k. Bagaimana proses dan alur dalam perencanaan kebutuhan peralatan dalam
mendukung teknologi informasi :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................................................
l. Bagaimana proses atau alur pengambilan kebijakan jika terjadi perubahan situasi
dan kondisi pelayanan Telemedicine ? (Contoh perubahan : perubahan SDM)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................
C. ASPEK PROSES
1. Apakah semua SDM yang ditunjuk mengetahui dan memahami adanya SPO
Pelayanan Telemedicine ?  ya  tidak
Jika YA, sebutkan :
Jumlah dokter : ..... orang, Jenis SPO: ..................
Jumlah Dokter Spesialis dan Sub Spesialis : ..... orang, Jenis SPO: ..................
Tenaga Kesehatan lain : ...... orang, Jenis SPO : .................
15
 Tenaga IT : ....... orang, Jenis SPO : .................
Jika TIDAK, sebutkan alasan .............................................................................
...............................................................................................................................
.....................................................................................
2. Melakukan wawancara terhadap SDM mengenai kepatuhan penggunaan SOP
Hasil wawancara :
- SDM yang menjalankan prosedur pelayanan sesuai SOP
 Jumlah : ......... orang
 Jenis SDM : ......... (sebutkan)
3. Melakukan tes meminta konsultasi dan memberi konsultasi sesuai SOP
- SDM yang menjalankan meminta konsultasi sesuai SOP
 Jumlah : ......... orang
 Jenis SDM : ........ (sebutkan)
- SDM yang menjalankan memberi konsultasi sesuai SOP
 Jumlah : ......... orang
 Jenis SDM : ........ (sebutkan)
4. Melakukan chating dan video call
- SDM yang melakukan chating sesuai SOP
 Jumlah : ......... orang
 Jenis SDM : ........ (sebutkan)
- SDM yang melakukan videocall sesuai SOP
 Jumlah : ......... orang
 Jenis SDM : ........ (sebutkan)
5. Lama waktu pemberian ekspertise
Paling cepat : ................... menit Jenis Layanan Telemedicine : ..............
Paling lama : ................. jam/hari* Jenis layanan Telemediciine : ..............
D. ASPEK KELUARAN (OUTPUT)
1. Fasyankes Peminta Konsul
- Jumlah permintaan Konsultasi Tele EKG : ...……….kali (uraikan pertahun)
Hasil Konsultasi tele EKG: Dirawat Sendiri : ………….kali
Dirujuk : ………… kali
- Jumlah permintaan Konsultasi TeleUSG : ...………. kali (uraikan pertahun)
Hasil Konsultasi tele USG: Dirawat Sendiri : ………….kali
Dirujuk : ………… kali
- Jumlah permintaan Konsultasi TeleRadiologi : ...………kali (uraikan pertahun)
Hasil Konsultasi tele Radiologi : Dirawat Sendiri : …… kali
Dirujuk : ………kali
- Jumlah permintaan teleKonsultasi Klinis paling banyak : ..... kali
- Pengiriman data : Jumlah : ...... ke dokter Sp : .... (sebutkan)
16
 Hasil Konsultasi tele Konsultasi Klinis: Dirawat Sendiri : …………kali
Dirujuk : …………kali
- Videocall : Jumlah : ...... ke dokter Sp : .... (sebutkan)
 Frekwensi Video Call :  jarang < 10 kali  Sering > 10 kali
- Chating : Jumlah : ...... ke dokter Sp : .... (sebutkan)
 Frekwensi Chatting :  jarang < 10 kali  Sering > 10 kali

2. Fasyankes Pemberi Konsul

- Jumlah pemberian konsultasi Ekspertise Tele EKG : .....
- Jumlah pemberian konsultasi Ekspertise TeleUSG : .....
- Jumlah pemberian konsultasi Ekspertise TeleRadiologi : .....
- Jumlah pemberian jawaban Telekonsultasi Klinis paling banyak : .....
............................................................... (sebutkan)
- Videocall : Jumlah : ...... ke dokter dari fasyankes : .... (sebutkan)
 Frekwensi Video Call :  jarang < 10 kali  Sering > 10 kali
- Chating : Jumlah : ...... ke dokter dari fasyankes : .... (sebutkan)
 Frekwensi Chatting :  jarang < 10 kali  Sering > 10 kali
3. Pendapat/Pengalaman anda dengan pelayanan Telemedicine:
a. Tele EKG…………………………………….…………………………….
b. Tele USG..………………………….……………………………………..
c. Tele Radiologi …………………………………………………………….
d. Tele Konsultasi Klinis.......………………………………………………..
e. Chatting ……………………………………………………………………
f. Video Call …………………..………………………………………………

E. ASPEK HASIL (OUTCOME)

Perencanaan dan penatalaksanaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan Peminta Konsul
(Diampu) menjadi lebih baik sesuai saran Dokter Spesialis
Jumlah Pasien Yang
Jumlah Pasien Yang
Diberikan Tatalaksana
Terdiagnosa
Sesuai Diagnosa
Sebelum Pelayanan
Telemedicine
Sesudah Pelayanan
Telemedicine

17
F. ASPEK DAMPAK (IMPACT)
1. Data Pasien Rawat Jalan
Jumlah Kunjungan Jumlah Jumlah
/Hari Kunjungan/Bulan Kunjungan/Tahun
Sebelum pelayanan
Telemedicine
Sesudah Pelayanan
Telemedicine

2. Data pasien rawat Inap

Jumlah Rawatan Jumlah Rawatan Jumlah Rawatan
/Hari /Bulan /Tahun
Sebelum Pelayanan
Telemedicine
Sesudah Pelayanan
Telemedicine

3. Data Pasien Dikirim untuk Rujukan

Jumlah Jumlah Jumlah
Dirujuk/Hari Dirujuk/Bulan Dirujuk/Tahun
Sebelum Pelayanan
Telemedicine
Sesudah Pelayanan
Telemedicine

G. ASPEK MUTU
1. Apakah ada kegiatan monitoring dan evaluasi dalam pelayanan Telemedicine
 ada  tidak
2. Jika Ada, Bagaimana pelaksanaan monitoring dan evaluasi terkait pelayanan
Telemedicine
…………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
3. Siapa saja yang terlibat dalam proses monitoring dan evaluasi
 …………………………………  …………………………………
 …………………………………  …………………………………
 …………………………………  …………………………………
 …………………………………  …………………………………

18
 4. Apakah dilakukan pencatatan log pelayanan  ada  tidak
5. Jika Ada, bagaimana proses atau alur pelaksaan pencatatan log pelayanan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

6. Apakah dilakukan rapat untuk monitoring dan evaluasi  ada  tidak

Jika Ada, periode rapat  mingguan  bulanan  lainnnya………
…………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................

H. PENUTUP
1. Harapan Anda bagi Kelanacaran pelayanan Telemedicine di fasyankes anda :
……………………………………………………………………………………………...................
.................................................................................................................................................
..............................................................................
2. Masukan anda bagi perkembangan Telemedicine :
………………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................
..................................................................................
3. Tanggapan lainnya :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................

I. PENGESAHAN
Petugas Monitoring dan Evaluasi Petugas Narasumber
Fasyankes
Nama dan Nip Nama dan Nip Nama dan Nip
….…………………………./ ….………………………./ ….……………………………./
….…………………………… ….………………………… ….……………………………….
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

19