KLINIK GRIYA DENTAL CARE

JL. BINTARO PERMAI II, NO. 49, JAKARTA SELATAN

NO. TELP: 082187790

SURAT KONSUL

No. Surat : 134/35/008

Kepada Yth. : drg. Salma Rahmatia, Sp.OM

Di : Jl. Bintaro Permai, No.3, Jakarta Selatan.

Tgl. Konsul : 17 Juni 2020

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, mohon dilakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien,

A. Identitas Pasien
a. Nama : Lina
b. No. Rekam Medis : 170616002020
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Umur : 40 tahun
e. No. Telepon : 0812121314
f. Alamat Rumah : Bintaro Permai II, No. 55, Jakarta Selatan
B. Anamnesis
a. Keluhan : Pasien mengeluh terdapat sariawan disamping lidah
b. Diagnosis : Oral Hairy Leukoplakia
c. Suspect : HIV
d. Keterangan klinis penting : - Memiliki riwayat TBC Paru
- Pernah diare > 3 minggu
C. Rencana Perawatan yang telah diberikan : Edukasi dan instruksi jaga oral hygiene
D. Terapi/Obat yang telah diberikan : - Vit. C - Acyclovir

Demikian surat konsul ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.
Jakarta, 17 Juni 2020

Hormat Saya,

(drg. Sandra Noverti)

SIP.03/419.64/2016
 LEMBAR JAWABAN KONSULTASI

(Diisi oleh dokter yang menerima konsultasi)

Tanggal: ................... Jam: .........................

Dengan Hormat,

Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini:

Saran tindakan medis/pengobatan:

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Jakarta, .....................

Salam Sejawat,

( )

SIP.03/419.64/2016